1、TSG D7004-2010 特种设备安全技术规范附件 C报告编号：压力管道定期检验报告 使 用 单 位：设 备 名 称：设 备 品 种：使用登记证号：压力管道代码：检 验 类 别： （年度检验、全面检验、合于使用评价）检 验 日 期：（印制自行年度检查单位或者检验机构、评价机构名称）TSG D7004-2010 特种设备安全技术规范 公用管道年度检查报告目录报告编号：序号 检验项目 页码 附页、附图1 公用管道年度检查结论报告2 资料审查报告3 宏观检查报告4 防腐（保温）层检查报告5 电性能测试报告6 阴极保护系统测试报告7 壁厚测定报告8 介质腐蚀性调查报告9 安全保护装置检验报告101
2、1121314151617TSG D7004-2010 特种设备安全技术规范公用管道年度检查结论报告报告编号：使用单位单位地址安全管理人员 联系电话邮政编码 压力管道代码管道名称使用登记证编号 投用日期管道长度 km 管道规格设计压力 MPa 设计温度 设计介质 管道材质性能 参数操作压力 MPa 操作温度 主要 依据 压力管道定期检验规则公用管道问题与处理意见注明检查发现的缺陷位置、程度、性质及其处理意见（必要时附图或者附页），不印制检查 结论允许使用进行全面检查许用参数压力： MPa温度： 介质：其他：检 查： 日期：审 批： 日期：（ 分公司）年 月 日共 页 第 页TSG D7004-
3、2010 特种设备安全技术规范 公用管道年度检查报告附页报告编号：共 页 第 页序号 检查项目及其内容 检查结果 备注1 使用登记证2 安全管理规章制度与安全操作规程3（1）安全管理资料 作业人员上岗持证情况4 定期检验报告5（2）技术档案资料设计和安装、改造、维修等施工、竣工验收资料6 日常运行维护记录7 隐患排查治理记录8 改造、维修资料91 资料审查（3）运行状况资料故障与事故记录10 （1）地面泄露情况11 管道位置12 管道埋深13（2）位置与走向管道走向14 (3)地面标志15 (4)管道沿线地表环境16 (5)跨越管段17 (6)穿越管段18 (7)凝水缸19 (8)阀门、法兰、
4、补偿节等管道元件202 宏观检查(9)其他21 3 防腐（保温）层22 （1）电绝缘装置234 电性能测试 （2）电连续性能TSG D7004-2010 特种设备安全技术规范报告编号：共 页 第 页（注：没有或者未进行的检查项目在检查结果栏打“”；无问题或者合格的检查项目在检查结果栏打“”；有问题或者不合格的检查项目在检查结果栏打“”，并且在备注栏中说明。）序号 检查项目及其内容 检查结果 备注24 （1)保护电位25 （2)牺牲阳极输出电流、开路电位26 （3)管内电流27 （4)辅助阳极床和牺牲阳极接地电阻28 保护率29 运行率30 排流效果315 阴极保护系统测试 （5)阴极保护运行状
5、况阴极保护系统设备和排流设施32 6 壁厚测定33 7 介质腐蚀性调查34 8 安全保护装置检验35363738说明：检查： 日期： 审核： 日期：特种设备安全技术规范 TSG D7003-2010 附件 2报告编号： 压力管道定期检验报告 使 用 单 位：设 备 名 称：设 备 品 种：使用登记证号：压力管道代码：检 验 类 别： （年度检验、全面检验、合于使用评价）检 验 日 期：（印制自行年度检查单位或者检验机构、评价机构名称）TSG D7003-2010 特种设备安全技术规范长输（油气）管道年度检查报告目录报告编号：序号 检验项目 页码 附页、附图1 长输（油气）管道年度检查结论报告2
6、 资料审查报告3 宏观检查报告4 防腐（保温）层检查报告5 电性能测试报告6 阴极保护系统测试报告7 壁厚测定报告8 地质条件调查报告9 安全保护装置检验报告1011121314151617特种设备安全技术规范 TSG D7003-2010 长输（油气）管道年度检查结论报告报告编号：使用单位单位地址安全管理人员 联系电话邮政编码 压力管道代码管道名称使用登记证编号 投用日期管道长度 km 管道规格设计压力 MPa 设计温度 设计介质 管道材质性能 参数操作压力 MPa 操作温度 主要 依据 压力管道定期检验规则长输（油气）管道问题与处理意见说明检查发现的问题及其缺陷位置、程度、性质及其处理意见
7、（必要时附图或者附页），不印制检查 结论允许使用进行全面检查许用参数压力： MPa温度： 介质：其他：检查： 日期：审批： 日期：（ 分公司）年 月 日共 页 第 页TSG D7003-2010 特种设备安全技术规范长输（油气）管道年度检查报告附页报告编号：共 页 第 页序号 检查项目及其内容 检查结果 备注1 使用登记证2 安全管理规章制度与安全操作规程3（1）安全管理资料 作业人员上岗持证情况4 定期检验报告5（2）技术档案资料设计和安装、改造、维修等施工、竣工验收资料6 日常运行维护记录7 隐患排查治理记录8 改造、维修资料91 资料审查（3）运行状况资料故障与事故记录10 管道位置11
8、 管道埋深12（1）位置管道走向13 三桩一牌14 锚固礅15(2)地面装置围栏16 （3)防护带17 （4)地面泄露情况18 （5)跨越段19 （6)穿越段20 （7)水工保护设施212 宏观检查（8)其他22 3 防腐（保温）层特种设备安全技术规范 TSG D7003-2010 报告编号：共 页 第 页注：没有或者未进行的检查项目在检查结果栏打“”；无问题或者合格的检查项目在检查结果栏打“ ”；有问题或者不合格的检查项目在检查结果栏打“”，并且在备注栏中说明。序号 检查项目及其内容 检查结果 备注23 （1）电绝缘装置244 电性能测试 （2）电连续性能25 （1)保护电位26 （2)牺牲阳极输出电流、开路电位27 （3)管内电流28 （4)辅助阳极床和牺牲阳极接地电阻29 保护率30 运行率31 排流效果325 阴极保护系统测试 （5)阴极保护运行状况阴极保护系统设备和排流设施33 6 壁厚测定34 7 地质条件调查35 8 安全保护装置检验36373839说明：检查： 日期： 审核： 日期：
