1、记录编号:SFTJS/Q.JL.88-1/0压力管道安装安全质量监督检验报告项目名称： 建设单位： 监督检验单位： 监督检验时间： 检验报告编号： 国家质量监督检验检疫总局印制记录编号:SFTJS/Q.JL.88-1/0压力管道安装安全质量监督检验文件目录序号 压力管道监督检验技术文件内容 备注01 压力管道安装安全质量监督检验结论报告 *02 压力管道安装安全质量监督检验项目表03 压力管道安装安全性能监督检验报告 *04 压力管道射线检测底片复审记录05 压力管道安装安全质量管理行为的评价 *06 压力管道安装竣工技术文件审查记录 *07 其他安装安全质量监督检验技术文件08 特种设备监督
2、检验工作联络单09 特种设备监督检验意见通知书注:有*号标注的内容为必须向建设单位提供的基本文件，其他内容为监检单位存档的必备文件。记录编号:SFTJS/Q.JL.88-1/0压力管道安装安全质量监督检验结论报告报告编号： 压力管道安装工程概况工程名称 管道等级设计压力 设计温度输送介质 管道长度安装地点 竣工时间建设单位 项目批准文号管道设计单位 设计许可证编号管道安装单位 安装许可证编号防腐施工单位 防腐资质证书编号监理单位 监理资质证书编号检测单位 检测许可证编号检验单位注册编号 监督检验起止日期监督检验结论：按照压力管道安全管理与监察规定的规定，上述压力管道安装经我机构监督检验，安全性
3、能符合 （有关安全技术规范） 的要求，特发此证书。安全状况等级为 级，该压力管道下次全面检验日期为 年 月。签 字证书编号监督检验员日 期签 字审 核日 期签 字批 准 日 期监督检验单位（公章）年 月 日记录编号:SFTJS/Q.JL.88-1/0压力管道安装安全质量监督检验项目表工 程 名 称: 压力管道编号:安装起止日期: 监检证书编号:序号监 督 检 验 项 目类别检查结果 工作见证 监检员 确认日期1 施工单位项目告知手续 A2 设计单位的设计资格 A3 设计图样签证 C4 设计技术标准规范 B5 无损检测标准规范 B6 设计更改手续 B7 安装单位的安装资格 A8 焊工人员资格 B
4、9 检测单位的检测资格 A10 检测人员资格 B11 防腐施工单位的资质 B12 管道元件质量证明文件 B13 焊接材料质量证明文件 B14 材料代用手续 B15 阀门合格证 C16 阀门耐压与密封性试验 C17 受压元件厚度测定检查 B18 管道布置抽查 C19 管架间距抽查 C20 支吊架安装质量抽查 C21 焊缝布置抽查 C22 焊口错边量 B记录编号:SFTJS/Q.JL.88-1/0注： 1、管道安装安全质量监督检验项目负责人应根据压力管道安装安全质量监督检验规则确定具体的安装监检项目。无需监检的项目，应在上表中注明“无此项”。2、项目负责人可以根据项目具体情况，在上表的基础上提高各
5、项目的类别。序号 监 督 检 验 项 目类别 检查结果 工作见证 监检员 确认日期23 焊缝表面质量抽查 B24 补偿器安装质量抽查 C25 疏水器/过滤器安装质量抽查 C26 阀门/法兰安装质量抽查 C27 无损检测结果质量评定 B28 射线检测底片复审 A29 管道穿跨越工程安装质量 B30 管道隐蔽工程安装质量 B31 管道强度（耐压）试验 A32 管道严密性（气密性）试验 B33 管道附属设备安装质量 C34 接地、防静电设施安装质量 B35 管道通球、吹扫、干燥与清洗质量 C36 管道防腐工程质量抽查 C37 管道绝热工程质量抽查 C38 管道安全附件检查 B39 相关单位安全管理行
6、为评定 C40 竣工技术文件审核 A监检结论:（1）该压力管道经监督检验，结论为：（2）安全状况等级定为 级。（3）下次全面检验日期为 年 月。 记事栏:监检员: 年 月 日 审核: 年 月 日记录编号:SFTJS/Q.JL.88-1/0压力管道安装安全性能监督检验报告工程名称 ： 管线编号 ：一、压力管道元件及焊接材料的材质审查记录序号元件名称材料牌号规 格 型 号 标准 制 造 单 位质 保 书编 号 审查结果 抽 查日 期二、压力管道焊接质量抽查记录序号管线号管口号焊 接工 艺焊工资格 组装记录焊缝表面质 量 抽查结果 抽 查日 期三、压力管道固定和可拆卸连接装配质量抽查记录序号管线号管
7、口号连接件名 称 合格证 装配记录 抽查结果 抽 查日 期记录编号:SFTJS/Q.JL.88-1/0压力管道安装安全性能监督检验报告（续）四、压力管道补偿器和热传导支承件安装质量抽查记录序号 元件名称 安装位置 规 格 型 号 合格证 施工记录 抽查结果 抽 查日 期五、压力管道附属设施和设备安装质量抽查记录序号 设备名称 安装位置 规 格 型 号 验收记录 施工记录 抽查结果 抽 查日 期六、压力管道穿跨越、隐蔽工程安装质量抽查记录序号 工程部位 施工图号 穿跨越后检 查 施工文件 审 查 隐蔽前联合检查 审查结果 审 查日 期七、压力管道强度试验、严密性试验记录序号 试验项目 设计压力
8、设计温度 试验压力 环境温度 试验介质 稳压时间 试验结果 试 验 日 期八、压力管道安全保护装置检查记录序号 装置名称 设计压力 设计温度 试验压力 环境温度 试验介质 稳压时间 试验结果 试 验 日 期监检员： 年 月 日 审核： 年 月 日记录编号:SFTJS/Q.JL.88-1/0压力管道底片复审记录表建设项目名称： 管线号： 探伤比例： 评定标准： 管口总数： 抽查数： 共 页 第 页 原 评 片管口号I级 II级 III级 IV级底片质量 复审认可备 注复审 审片日期说明：备注栏填写重评片号、复拍片号，固定口须注明记录编号:SFTJS/Q.JL.88-1/0压力管道安装安全质量管理
9、行为的评价工程名称： 管道编号： 监 督 检 验 项 目 审查结果 评 价 意 见项目开工申报手续设计监理安装检测合同管理组织设计交底和施工图审查材料采购质量控制与施工管理建设单位 监督检验意见处理情况监理单位资质与监理人员资格监理单位质量管理体系监理工作质量监理单位 监督检验意见处理情况检测单位资质与检测人员资格检测单位质量管理体系检测工作质量检测单位 监督检验意见处理情况防腐单位资质防腐单位质量管理体系防腐工作质量与检测报告防腐单位 监督检验意见处理情况安装单位资质与报监手续质量管理体系运转情况材料验收/检验管理焊工/焊接工艺/施工工艺管理施工技术文件管理安装单位监督检验意见处理情况备注：监检员 ： 年 月 日 审核： 年 月 日记录编号:SFTJS/Q.JL.88-1/0压力管道安装竣工技术文件审查记录工程名称：管道编号 管道安装单位管道类别 管道安装规范设计单位 管道安装地址设计图号 安装竣工日期设计日期 管道规格厚度设计规范 管 道 长 度设计压力 最高工作压力设计温度 最高工作温度规定介质 实际使用介质设计单位资格证明文件安装单位资格证明文件焊工探伤人员资格证书材料及元件质量证明书阀门及仪表合格证管道安装施工检查记录管道焊缝接口统计表管道无损检测报告管道系统试验报告其他试验报告管道竣工图样和资料资料审查问题记载：监检员： 年 月 日 审核： 年 月 日
