附件 2预防接种情况审核报告单儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 接种证号： 家长姓名 联系电话 住址： 经审核预防接种记录，在“全程接种、需要补种、因禁忌不补种”中选择一项打“” （ ）该儿童已经按照免疫程序完成 岁儿童免疫规划疫苗接种。 （ ）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。 （ ）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。表：儿童漏种疫苗和剂次登记表漏种疫苗和剂次 补种完成情况漏种疫苗名称第1剂 第2剂 第3剂 第4剂 第1剂 第2剂 第3剂 第4剂乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗备注：1、对于全程接种、因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。2、对于需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。3、漏种儿童在漏种剂次对应栏打“” ，补种后填写接种时间（日/月） 。4、因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌” 。审核人： 审核日期： 审核单位（盖章）：
