1、 教 师 教 案（2015 2016 学年第 1 学期）课程名称: 内科学授课题目: 循环系统病 （心律失常）授课对象: 2012 级白求恩医学实验班授课教师: 孙健职 称: 教 授吉林大学第一医院内科学教研室教 案课程名称：内科学（循环系统疾病）授课教师 孙健 职称 教 授授课对象 2012 级白求恩医学班授课时间2016.4.7-（7.8 节）4.8-（1.2 节）4.9（1.2 节）4.10-（1 节） 授课地点 2 教（同光路南侧）2310授课章节题目 第三章心律失常Cardiac arrhythmia 学时 7 学时课 型 理论课 使用教具 多媒体与板书结合教学目的教学要求1.掌握各
2、类心律失常的临床表现，心电图特点与治疗2.熟悉心律失常的病因、发病机制与分类，抗心律失常药物的分类与临床应用3.了解心脏传导系统的解剖和常见心律失常的电生理检查，以及国内外的进展情况教学重点教学难点教学目标重点：各类心律失常心电图特点与治疗。特别是过早搏动、阵发性室上性心动过速、室性心动过速、心房颤动、病态窦房结综合征及房室传导阻滞。难点：心电图的判读与识别 知识目标：掌握心律失常的临床表现、心电图特征和治疗原则 能力目标：掌握常见心律失常诊断与鉴别诊断的思路和方法 人文目标：了解心律失常的病因、机制进展概况及预防措施，树立医务工作者的责任感和使命感 参考教材 使用教材：王辰、王建安内科学第
3、3 版（8 年制教材） 人民卫生出版社 2015.9参考教材： 陈新 著临床心律失常学（第 2 版） 人民卫生出版社 2015.4学科进展内容1.阅读各种心律失常心电图或幻灯片，掌握常见心律失常心电图改变。2.通过多媒体或幻灯片了解起搏器和射频消融治疗心律失常的适应症和禁忌症。3.讨论各种心律失常的诊断和治疗。教学内容时间分配及备注教学内容总体框架导言(时间) 5 分设问：什么是心律失常？引出莎翁的故事，为后续进展引出话题。“心律失常的爷爷”和“爷爷的心律失常”国外学者把房颤趣称为“the grandfather of arrhythmias” , 早在 1611 年，47 岁的莎士比亚写到，
4、 “我的身体在颤抖，我的心在疯狂地舞动着，但这并没有引起我的快乐” ，这段话被医学史认定是对房颤最早的描述。5 年后，年仅 52 岁的莎翁溘然谢世。17 年后，英国著名生理学家、解剖学家威廉.哈维（William Harvey）首次在动物体上直视了房颤的发生，直到 1906 年，荷兰心电学大师艾因特霍芬（Einthoven）首次记录到房颤的心电图。房颤漫长而悠久的研究史，使其无愧于“the grandfather of arrhythmias”之称号。5 分钟心律失常是临床的常见病，多发病，并介绍其定义：心脏冲动起源和传导异常引起的心律紊乱。第一节 概述(Introduction) 复习提问授
5、课内容 心脏传导系统的解剖。一、 机制(Mechanism)一、机制 ：冲动形成异常触发激动 异位起搏点自律性增高一、机制：冲动传导异常一、机制：冲动传导异常5 分钟结合机制讲分类7 分钟（重点）8 分钟（重点）二、 分类 (Category) 三、药物治疗 (Pharmaceutical3 分钟2 分钟3 分钟抗缓慢心律失常药物分类 肾上腺素能受体兴奋剂： 异丙肾上腺素、麻黄碱等。 M-胆碱受体阻断剂： 阿托品、山莨菪碱。 掌握要点心律失常的药物治疗举 例 小结(时间) 3 分了解心律失常的分类、诊断对以下各章的学习具有极其重要的意义，应重点掌握。布置作业 1 心律失常的分类3 分钟2 分钟
6、3 分钟2 分钟2 分钟2 心律失常的药物治疗。第二节 窦性心律失常(Sinus arrhythmia) 教学目的 1、掌握窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏、病态窦房结综合征的心电图特点及临床意义。2、了解窦房传导阻滞。教学重点 窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏、病态窦房结综合征的心电图特点及临床意义。教学难点 窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏、病态窦房结综合征的心电图特点。教学进程导言(时间) 5 分钟介绍窦性心律失常的分类窦性心律心电图特点: 1、窦性 P 波:P 波在、avF 导联直立,avR 导联倒置2、P-R 间期 0.12-0.20S;3、P-P 间期互差100 次/分
7、病因 生理因素:运动,情绪激动,饮酒,茶,咖啡等 非心源性疾患:发热,贫血,甲亢, 心肌炎,心力衰竭等 某些药物: 受体兴奋剂,阿托品等治疗主要治疗原发病和去除诱因,必要时可用 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂 二、窦性心动过缓（sinus bradycardia） 心电图特点： 窦性心律P 波频率0.12- 0.16s临床表现心悸，乏力，头晕，晕厥，心衰，低血压，休克治疗 有症状者病因治疗， 可选用阿托品， 受体兴奋剂。三.病态窦房结综合征(sick sinus syndrome SSS ）病因窦房结退行性变， 7 分钟重点3 分钟5 分钟3 分钟冠心病，心肌病， 结缔组织病， 家族遗传等临床表现心
8、脑肾供血不足表现： 头晕，心悸，心衰，心绞痛， 晕厥，少尿，阿斯综合症动态心电图1.24 小时总窦性心律减少, 8 万次2.24 小时窦性平均心率减慢 (60-62 次/分)3.反复出现2.0-2.5s 长间歇食道电生理检查窦房结恢复时间1400ms校正的 SNRT550ms窦房传导时间120ms治疗 病因治疗 药物治疗：1 兴奋剂， M 受体拮抗剂， 非特异兴奋传导促进剂 安装人工起搏器复习提问 心律失常的分类讲授总时间 90 分钟授课内容 1、窦性心动过速：心电图特点，临床意义。2、窦性心动过缓：心电图特点，临床意义。3、病态窦房结综合征、病因、临床表现，心电图特点。掌握要点 1、窦性心动
9、过速和窦性心动过缓：心电图特点，临床意义。2 病态窦房结综合征临床表现，心电图特点。举 例2 分钟2 分钟2 分钟2 分钟3 分钟提 问 1、窦性心动过速：心电图特点2、病态窦房结综合征临床表现，心电图特点。3.小结(时间) 3 分窦性心动过速、窦性心动过缓、病态窦房结综合征的临床多见，应重点掌握其特点。4.布置作业 1、窦性心动过缓：心电图特点，临床意义。2病态窦房结综合征、病因、临床表现，心电图特点。第三节 房性心律失常(Atrial arrhythmia)教学目的 1 熟悉房颤的病因、心电图特点，治疗方法。2、了解房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动心电图特点、治疗手段。3、了解房室交界
10、区性期前收缩、房室交界区性逸搏与心律、非阵发性房室交界区性心动过速、与房室交界区相关的折返性心动过速的病因、临床表现及心电图特点、治疗要点。教学重点 熟悉房颤的病因、掌握心电图特点，治疗方法。教学难点 1. 房颤的病因、心电图特点2. 房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动心电图特点 教学进程导言(时间) 5 分钟复习提问 窦性心律失常的分类窦性心动过速的诊断 2.讲授总时间 90 分钟授课内容 一.房性期前收缩（atrial premature beats）临床表现（1）心悸和心跳停顿（2）听诊：提前出现的心搏伴 S1 亢进。有代偿间歇心电图特征：（1）P 波提前出现，形态与窦性 p 波不同（
11、P ）（2）P-R0.12s，房早出现较晚，可正常下传心室；过早，因房室传导系统处于相对不应期，P-R 延长，如处于有效不应期,房早未下传。（3） QRS 波群多为室上性,但较早房早传到房室传导系统,由于束支反应性不一致 ,一侧束支已脱离不应期,而另2 分钟3 分钟6 分钟重点一侧束支处于不应期,形成增宽的 QRS 波群,称室内差异性传导.（4）代偿间歇多不完全。治疗 偶发房性期前收缩或症状不明显者，不必治疗 多发房性期前收缩或症状明显者或有房速或房颤，可用类或类抗心律失常药二.房性心动过速（atrial tachycardia）临床表现（1）阵发性心悸、胸闷，重者心绞痛和心功能不全发作（2）
12、可引起心动过速性心肌病：心脏扩大、射血分数下降和慢性心力衰竭。房性心动过速分类(1)自律性房性心动过速的临床表现、心电图特点及治疗。(2)折返性房性心动过速。(3)紊乱性房性心动过速。治疗（1）房速发作期治疗：心脏结构功能正常，选择胺碘酮（150mg）或普罗帕酮（70mg）静脉注射，继之静脉滴注维持。也可用维拉帕米、地尔硫卓，心功能不全选胺碘酮或洋地黄了静脉注射；（2）预防房速复发；（3） 射频电消融：单源性房速频发或持续无休止发作。三.心房扑动（atrial flutter）临床表现（1）阵发性心悸、胸闷，重者心绞痛和心功能不全发作（2）如房扑室率快，可诱发心源性休克或肺水肿。（3）持续性房
13、扑可形成血栓心电图特点5 分钟3 分钟3 分钟5 分钟3 分钟5 分钟1 .P 波消失，代之以锯齿状 F 波，通常于、avF 或 V1 导联最明显，F 波之间常无等电位线，频率250350 次/分2.心室率规则或不规则，F 波与 QRS 波传导比例可固定或不固定。F 波与 QRS 波传导比例46:1 时,提示伴有房室传导阻滞3QRS 波群与窦性相同，也可因室内差异传导而畸形治疗 （1）控制心室率：首选维拉帕米或 B 受体阻滞剂地尔硫卓，心功能不全选洋地黄控制心室率；（2）转复窦性心律: 类抗心律失常药（3） 射频电消融：复发的阵发性房扑或持续发作，峡部依赖性房扑成功率高。（4）预防血栓栓塞：华
14、法林四.心房颤动（atrial fibrilation）流行病学afibnon-afib0.8%10 million病因（1）心脏瓣膜病、甲状腺功能异常（2）高血压性心脏病、慢性心包炎（3） 冠心病和肺源性心脏病、酒精性心肌病（4）特发性房颤临床表现5 分钟2 分钟5 分钟7 分钟重点5 分钟（1）阵发性心悸、胸闷，重者心绞痛和心功能不全发作（2）室率快，可诱发心源性休克或肺水肿。（3）房颤可形成血栓（4）心音强弱不等，节律不整，脉搏短绌心电图特点1 P 波消失，代之以形态，波幅，间隔绝对不规则的 f 波，频率多在 350600 次/分2 RR 间期绝对不规则，当室率60 次/分时为缓慢型房颤
15、；室率100160 次/分时为快速型房颤，3 QRS 波与窦性相同，心室率过快时易发室内差异传导机制治疗原则（1）室率控制（2）节律控制房颤的治疗方法：复律 电复律适应症：血液动力学障碍或药物复律无效及不适用的房颤 药物复律适应症：主要适用持续时间 1 周内的血液动力学稳定的阵发性房颤动（3）预防血栓栓塞5 分钟重点5 分钟重点3 分钟5 分钟5 分钟（4）射频消融术3、心房扑动：临床表现、心电图特点掌握要点 心房颤动：(1)病因。(2)临床表现及心电图特点。(3)治疗方法。举 例小结(时间) 3 分第四节房室交界区性心律失常(Atrioventrcular juctional arrhyth
16、mia)一.房室交界性期前收缩二.交界性逸搏与逸搏心律三、非阵发性房室交界区性心动过速（Nonparoxysmal atrioventricual junctional tachycardia）四、房室结折返性心动过速（AVNRT）心电图特点 心率：150-250 次/分，节律规则； QRS 波形室上性，或因室内差传或原来存在束支传导阻滞可增宽； P 波为逆行性（、avF 导联倒置） ，常埋藏于 QRS 波群内或位于其终末部分，P 与 QRS 波群保持恒定关系； 起始突然，通常由一个房早触发，下传的 PR 间期显著延长，随之引起心动过速发作。5 分钟3 分钟机制治疗（1）复律治疗：心功能及血压
17、正常者用刺激迷走神经的方法;药物用腺苷或钙通道拮抗剂维拉帕米或 B 受体阻滞剂或普罗帕酮，心功能不全选洋地黄控制心室率；食道心房调搏可终止发作。（2）预防复发（3） 根治治疗-射频电消融。第五节预激综合征 (Preexcitation syndrome)教学目的 熟悉预激综合征心电图特点及其治疗方法。教学重点 预激综合征的发生机制，心电图特点。教学难点 预激综合征心电图特点及其治疗方法教学方法 讲授及课堂互动 教学进程复习提问 1.房颤的心电图特点2.预激综合征的心电图特点 讲授总时间 90 分钟授课内容 1、预激综合征的病因，临床表现，心电图，治疗 2、室性期前收缩：病因、临床表现、心电图检
18、查、治疗。3、室性心动过速、病因、临床表现、心电图检查、处理。4、心室扑动与心室颤动、心电图检查、临床表现。导言(时间) 5 分钟2 分钟5 分钟8 分钟心电图特点（1）P-R 间期70ms， R- P间期100 次/分，节律整齐或轻度不整齐；（3）QRS 波群增宽（0.12s)；（4）有继发 ST-T 改变；（5）心房独立活动与 QRS 波群无固定关系形成房室分离，偶尔少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获；（6）可有室性融合波；应与伴有室内差异传导的室上性心动过速鉴别介绍常见的室性心律失常和临床意义。三.心室扑动与心室颤动临床表现意识丧失，抽搐，心音消失，大动脉搏动消失，血压测不出，呼吸不
19、规律或停止，瞳孔散大，对光反射消失掌握要点 1.室性期前收缩(1)病因。(2)临床表现及心电图特点。(3)治疗方法。2. 室扑：临床表现及心电图特点。治疗方法。3. 室颤：临床表现及心电图特点。7 分钟2 分钟5 分钟5 分钟治疗方法。举 例提 问 1.室速的心电图特点2 室颤临床表现及心电图特点。3.小结(时间) 3 分室性心律失常临床多见，应重点掌握其特点。4.布置作业 1、室性期前收缩心电图特点，临床意义和治疗。2 室颤的心电图特点。第七节 心脏传导阻滞(atroventrcular arrhythmia)一、房室传导阻滞（atrioventricular block AVB）复习提问
20、1.室性心律失常的常见类型2. 室颤的临床表现讲授总时间 90 分钟授课内容 1、 房室传导阻滞：病因、临床表现、心电图表现、治疗。2、 室内传导阻滞：病因、心电图特点、治疗目的要求。3.心律失常药物的分类和主要代表药物 教学目的1、熟悉房室传导阻滞及室内传导阻滞的心电图特点。2、了解心脏传导阻滞的治疗目的要求。3.了解抗心律失常药物的分类、主要代表药物及快速性心律失常的非药物治疗。教学重点 熟悉房室传导阻滞及室内传导阻滞的心电图特点。教学难点 各种房室传导阻滞机制，二度 I 型房室传导阻滞、二度型 AVB（莫氏型）心电图特征教学方法 讲授及课堂互动 3 分钟2 分钟8 分钟难点教学进程导言(
21、时间) 5 分钟机制临床表现 度 AVB 无症状，度 AVB 有心悸，高度及完全性 AVB 有心衰、心绞痛、晕厥、甚至阿-斯综合征。 度 AVB 听诊 S1 减弱 度 AVB 有心搏脱落 度 AVB 有大炮音一度房室传导阻滞心电图特征 一度房室传导阻滞：房室传导时间延长每个窦性 P 波后均有相关 QRS 波群P-R 间期0.20s 或超过其年龄，心率 P-R 间期最高限度二度 I 型房室传导阻滞二度型 AVB（莫氏型）心电图特征（1）P-R 间期恒定，可能正常或延长；（2）P 波突然不能下传而 QRS 波脱漏；三度房室传导阻滞完全性左束支传导阻滞(LBBB)5 分钟4 分钟4 分钟8 分钟重点
22、完全性右束支传导阻滞(RBBB)介绍心脏传导阻滞的临床意义和一般了解抗心律失常的治疗.掌握要点 1.房室传导阻滞：临床表现、心电图表现、治疗。2.室内传导阻滞：心电图特点、治疗目的要求。举 例提 问 1、房室传导阻滞分型及心电图表现2、左前分支阻滞心电图特点。3、小结(时间) 3 分房室传导阻滞和室内传导阻滞临床多见，应重点掌握其心电图特点和治疗。8 分钟重点3 分钟4.布置作业 房室传导阻滞心电图特点和治疗。室内传导阻滞的分型和临床表现，心电图特点。复习思考题 (样题)多选题1. 房室传导阻滞的心电图表现A. P 波与 QRS 波完全无关B. 窄 QRS 波C. 心室率为 40 - 60 b
23、pmD. 心室率为 20 - 30 bpmE. 宽 QRS 波2. 心房纤颤的治疗策略A. 节律控制B. 心室率控制C. 抗凝D. 安置心脏起搏器E. 硝酸甘油治疗问答题心房纤颤的心电图特征采用专业英语词汇及缩写词心律失常 cardiac arrhythmia心脏传导系统解剖 sinus node, atrioventricular node房性心律失常 atrial fibrillation, atrial tachycardia室性心律失常 ventricular premature beat房室传导阻滞 atrioventricular conduction block,AVB推荐书目和相关网站推荐书目： 1.赫斯特心脏病学 2.Rapid ECG Interpretation Khan,M.G.相关网址：http:/
