1、个人工伤认定申请书申请人：刘志兵，性别，男，出生年月：1970 年 9 月 16 日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷 47号，身份证号码： 420601197009167018 ，是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话 13647101931。被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路 5 号。法定代表人：胡玉兵，任党总支书记、所长职务联系电话：3605147请求事项：请求依法认定申请人在 2011 年 11 月 3 日受伤为工伤。事实与理由：申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于 2004年 7 月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请
2、人刘志兵于 2011 年 11 月 3 日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5 厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为 1、头皮裂伤。2、右手度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗 54 天，花费医药费 19253 元。后因脑外伤反应强烈于2012 年 2 月 27 日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费 291.8 元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8 元。根据工伤保险条例第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据工伤保险条例第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！此致申请人(签字) ：刘志兵年 月 日
