1北京通-养老助残卡老年人信息采集申请表申请人姓名 性别 出生年月户籍 京籍 外埠身份证号发证机关 证件有效期户籍地址现住址_区_街道（乡镇） 居（村）楼门号 （默认为发卡地）联系方式、 （默认为政府联系渠道，请首选手机号，并保持畅通）紧急联系人 联系方式居住证号码（北京通号）： 其它证件类型（无身份证填写此项）： 证件号码： 证件有效期： 其他（外埠老年人填写）国籍（持外国人永久居留证老年人填写）： 本人自愿提出申请，并承诺对以上信息的真实性、准确性负责。本人联系方式和住址等重要信息发生变更，将及时到居（村）进行更新。申请人确认（签字）： 2年 月 日
