新药采购申请表药品通用名 商品名 主要成分剂型 规格 主要用途 用法用量 参考零售价 医保情况 甲( ) 乙( ) 自费( )药品生产厂家 现有同类产品 申 请 理 由(请着重描述与在用品种比较的优势)申请科室 申请医生 华金怀科主任审批 年 月 日药剂科意见 年 月 日主管院长意见 年 月 日药事委员会意见 年 月 日备注 本表由药剂科制作，盖章有效。
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