1、2012 年*医院爱婴医院评估自查报告爱 婴 医 院 评 估 小 组 ：根 据 自 治 区 卫 生 厅 关 于 印 发 *爱 婴 医 院 评 估 实 施 方 案 （ 试行 ） 的 通 知 要 求 ， 我 院 领 导 积 极 部 署 评 估 工 作 ， 召 开 “爱 婴 医 院评 估 工 作 会 议 ”， 督 促 各 相 关 科 室 针 对 评 估 标 准 逐 条 自 查 整 改 ， 使爱 婴 医 院 的 管 理 工 作 做 到 实 处 。 下 面 就 我 院 针 对 爱 婴 医 院 评 估 标自 查 、 自 评 情 况 向 爱 婴 医 院 评 估 小 组 汇 报 如 下 ：一 、 医 院 基
2、本 情 况医 院 始 建 于 1967 年 ， 在 44 年 的 发 展 进 程 中 ， 伴 随 隶 属 关 系 和服 务 职 能 的 变 化 先 后 七 次 更 名 。 2008 年 10 月 ， 医 院 统 一 划 归 自 治区 卫 生 厅 管 理 。 2010 年 6 月 ， 正 式 更 名 为 *医 院 ， 实 现 了 由 企业 医 院 向 事 业 单 位 的 转 变 。医 院 现 有 在 职 职 工 860 名 ， 其 中 高 级 职 称 161 人 ， 中 级 职 称186 人 ， 其 中 产 科 医 生 9 名 ， 高 级 职 称 2 人 ， 中 级 职 称 3 人 ， 护 士1
3、3 人 ， 助 产 士 6 名 ； 儿 科 医 生 8 名 ， 高 级 职 称 3 人 ， 中 级 职 称 2人 ， 护 士 12 人 ； 医 院 编 制 床 位 532 张 ， 设 置 15 个 临 床 科 室 、 10个 医 技 科 室 、 16 个 职 能 科 室 ， 2 个 综 合 门 诊 、 1 个 职 业 病 防 治 所 、1 个 体 检 中 心 ， 是 集 医 疗 、 预 防 、 科 研 、 教 学 、 康 复 为 一 体 的 二 级甲 等 医 院 ， 是 天 津 医 科 大 学 眼 科 中 心 宁 夏 分 中 心 、 国 家 安 监 总 局矿 山 医 疗 救 护 中 心 *分
4、中 心 和 *医 科 大 学 教 学 医 院 。近 年 来 ， 先 后 投 资 3000 余 万 元 购 进 了 64 排 螺 旋 CT、 彩 色 超声 诊 断 仪 、 全 身 单 板 DR 机 、 关 节 镜 、 眼 底 荧 光 造 影 系 统 、 全 自 动免 疫 分 析 仪 等 一 批 大 型 医 疗 设 备 ， 提 高 了 医 院 的 诊 疗 水 平 ， 固 定 资产 原 值 达 1 亿 多 元 。在 实 现 自 身 跨 越 式 发 展 的 进 程 中 ， 医 院 不 断 践 行 公 立 医 院 社会 责 任 ， 始 终 坚 持 全 心 全 意 为 患 者 服 务 的 宗 旨 ， 不
5、断 提 升 医 疗 质量 、 开 展 技 术 创 新 、 优 化 诊 疗 环 境 、 倡 导 人 文 精 神 ， 核 心 竞 争 力不 断 增 强 ， 受 到 了 各 级 领 导 以 及 各 界 人 士 的 广 泛 关 注 和 好 评 ， 先后 被 授 予 国 家 级 “爱 婴 医 院 ”， 全 国 首 批 “百 姓 放 心 医 院 ”，*“文 明 单 位 ” 等 殊 荣 。 2011 年 又 顺 利 通 过 *三 甲 评 审 及 自治 区 “文 明 单 位 ”评 审 。二 、 调 整 领 导 机 构 ， 完 善 工 作 职 责我 院 因 人 事 变 动 ， 相 关 职 能 科 室 名 称 变
6、 更 ， 为 加 强 爱 婴 医 院管 理 ， 促 进 母 乳 喂 养 工 作 ， 于 2011 年 重 新 调 整 了 爱 婴 工 作 领 导 小组 和 技 术 指 导 小 组 ， 由 院 长 、 主 管 业 务 院 长 、 医 务 科 、 护 理 部 、预 防 保 健 科 、 院 感 科 、 产 科 、 儿 科 主 任 组 及 护 士 长 等 组 成 ， 完 善了 工 作 职 责 。 同 时 科 室 制 定 了 促 进 母 乳 喂 养 岗 位 责 任 制 ， 作 为 母 乳喂 养 的 工 作 职 责 。三 、 认 真 执 行 母 乳 喂 养 规 定 ， 积 极 开 展 宣 教 工 作 。1
7、、 在 产 科 门 诊 、 儿 科 门 诊 、 产 房 、 病 房 、 新 生 儿 室 、 电 梯 间等 醒 目 位 置 张 贴 促 进 母 乳 喂 养 成 功 十 条 标 准 、 医 院 母 乳 喂 养 规定 、 国 际 母 乳 代 用 品 销 售 守 则 ， 并 要 求 医 务 人 员 掌 握 ；2、 制 定 了 详 细 的 母 乳 喂 养 工 作 计 划 ， 并 不 定 期 的 进 行 检 查 ，有 记 录 、 有 改 进 措 施 ；3、 禁 止 各 科 室 张 贴 母 乳 代 用 品 销 售 广 告 、 资 料 及 代 销 母 乳 代用 品 的 行 为 ；4、 我 院 无 母 乳 代
8、用 品 的 生 产 者 、 销 售 者 提 供 的 健 康 教 育 及 宣传 材 料 、 资 料 ； 也 未 提 供 奶 粉 给 新 生 儿 ， 未 接 受 奶 粉 厂 商 馈 赠 ， 工作 人 员 未 向 母 亲 推 荐 母 乳 代 用 品 。四 、 积 极 开 展 全 员 培 训 ， 提 高 政 策 知 晓 率 ， 加 强 孕 产 妇 对 母 乳喂 养 知 识 及 技 术 的 学 习 。1、 对 新 上 岗 人 员 进 行 母 乳 喂 养 知 识 的 岗 前 培 训 ， 并 进 行 考 核 ，合 格 后 方 可 上 岗 ；2、 将 母 乳 喂 养 规 定 发 给 医 务 人 员 ， 定 期
9、 对 每 个 医 务 人 员 进 行母 乳 喂 养 知 识 培 训 ， 妇 产 、 儿 科 等 相 关 科 室 医 务 人 员 全 部 掌 握 了母 乳 喂 养 规 定 ， 掌 握 了 喂 奶 体 位 、 含 接 姿 势 及 挤 奶 方 法 ； 够 正 确回 答 促 进 泌 乳 方 法 ；3、 各 病 区 医 护 人 员 将 母 乳 喂 养 内 容 纳 入 了 查 房 内 容 ， 病 历 中有 记 载 ；4、 门 诊 、 病 房 通 过 发 放 宣 传 资 料 、 图 片 ， 通 过 孕 妇 学 校 对 孕妇 及 其 家 属 进 行 母 乳 喂 养 知 识 宣 教 ， 每 月 一 次 ；5、
10、入 院 孕 妇 人 手 一 册 母 乳 喂 养 宣 传 册 （ 包 括 七 条 母 乳 喂 养 指标 ） ； 按 照 科 室 母 乳 喂 养 岗 位 责 任 制 的 要 求 ， 所 有 产 妇 均 由 病 房 责任 护 士 进 行 母 乳 喂 养 宣 教 、 正 确 抱 奶 体 位 、 婴 儿 含 接 姿 势 、 挤 奶手 法 的 指 导 ， 促 进 并 保 持 泌 乳 ；6、 经 考 评 ， 80%的 产 、 儿 科 医 务 人 员 能 够 正 确 回 答 80%以 上 的有 关 母 乳 喂 养 的 问 题 ； 全 部 产 妇 均 接 受 过 母 乳 喂 养 宣 教 ， 80%以 上的 产
11、妇 能 够 正 确 回 答 相 关 母 乳 喂 养 问 题 ；五 、 积 极 帮 助 产 妇 产 后 母 乳 喂 养 指 导 。1、 实 行 责 任 到 人 ， 剖 宫 产 后 和 顺 产 后 30 分 钟 由 助 产 士 进 行 指导 母 子 皮 肤 接 触 和 吸 吮 ， 回 病 房 后 由 责 任 护 士 进 一 步 指 导 母 乳 喂 养技 术 和 技 巧 ， 并 注 意 新 生 儿 保 暖 ， 母 亲 和 新 生 儿 有 目 光 交 流 ， 直 至产 妇 全 面 掌 握 母 乳 喂 养 知 识 ；2、 母 亲 留 房 观 察 期 间 ， 婴 儿 和 母 亲 在 一 起 ；3、 产 后
12、 给 予 产 妇 及 其 家 人 良 好 的 休 息 环 境 ， 并 进 行 营 养 方 面指 导 ；4、 母 婴 分 开 ， 母 亲 在 生 后 6 小 时 开 始 挤 奶 ， 每 3 小 时 挤 一 次 ，夜 间 挤 奶 2030 分 钟 ；六 、 认 真 实 行 24 小 时 母 婴 同 室 。1、 母 婴 同 室 ， 母 亲 和 婴 儿 24 小 时 在 一 起 ； 同 时 开 展 优 质 化 护理 ， 责 任 护 士 经 常 巡 视 病 房 。 指 导 产 妇 做 到 早 开 奶 、 按 需 哺 乳 ，不 给 母 乳 喂 养 的 新 生 儿 吸 人 工 奶 头 或 使 用 奶 头 作
13、 安 慰 物 。2、 严 格 执 行 母 乳 喂 养 制 度 ， 保 证 新 生 儿 洗 澡 及 治 疗 时 间 不 超过 1 小 时 ， 母 婴 分 离 超 过 1 小 时 在 病 历 中 有 医 学 指 征 记 录 ；3、 经 测 评 ， 我 院 除 去 有 医 学 指 征 的 新 生 儿 外 ， 80%的 新 生 儿 生后 未 吃 过 任 何 母 乳 以 外 的 食 品 及 饮 料 ， 做 到 了 纯 母 乳 喂 养 。 2011年 分 娩 1694 人 ， 纯 母 乳 喂 养 达 80%。七 、 开 展 各 种 母 乳 喂 养 咨 询 服 务 ， 认 真 落 实 母 乳 喂 养 支 持
14、 工 作1、 为 了 保 护 、 促 进 和 支 持 母 乳 喂 养 ， 降 低 婴 儿 发 病 率 和 病 死率 ， 提 高 母 乳 喂 养 率 ， 结 合 我 院 工 作 实 际 ， 产 科 设 母 乳 喂 养 咨 电话 ， 白 天 0952-2421015， 夜 间 0952-2421016； 内 儿 科 、 孕 产 妇 保健 门 诊 等 医 疗 临 床 科 室 应 协 同 做 好 母 乳 喂 养 支 持 工 作 。2、 孕 产 妇 保 健 门 诊 对 孕 妇 产 前 检 查 时 ， 进 行 母 乳 喂 养 宣 教 并建 立 孕 产 妇 保 健 手 册 。 2011 年 建 立 孕 产
15、妇 保 健 手 册 1000 余 本 ， 母乳 喂 养 知 识 和 乳 房 保 健 知 识 宣 教 1000 余 人 次 。3、 产 科 主 管 医 生 在 产 妇 出 院 前 ， 告 之 产 妇 母 乳 喂 养 咨 询 电 话 ，并 填 好 孕 产 妇 保 健 手 册 。 产 科 主 管 医 生 在 产 妇 出 院 时 ， 告 之 产 妇出 院 后 我 科 有 护 士 于 产 后 第 7、 14、 28 天 上 门 访 视 。4、 产 科 一 直 负 责 本 院 住 院 分 娩 对 象 的 产 后 访 视 和 产 后 康 复 检查 工 作 ， 做 好 详 细 记 录 并 加 以 母 乳 喂
16、养 情 况 及 婴 儿 生 长 发 育 知 识指 导 。5、 从 2009 年 1 月 开 始 开 展 孕 妇 课 堂 进 行 包 括 母 乳 喂 养 知 识 在内 的 围 产 期 知 识 宣 教 ， 12 次 年 ， 每 月 最 后 一 个 周 六 定 时 举 办 ，宣 传 母 乳 喂 养 知 识 、 好 处 等 ， 滚 动 开 课 ， 收 到 良 好 效 果 及 广 泛 好评 。6、 积 极 促 进 和 支 持 妇 保 部 门 担 任 产 后 访 视 。八 、 开 展 预 防 艾 滋 病 母 婴 传 播 工 作 。所 有 的 孕 妇 在 分 娩 前 均 接 受 HIV 抗 体 检 测 ，
17、发 现 HIV 抗 体 阳 性孕 妇 ， 实 行 人 工 喂 养 ， 并 及 时 报 医 院 保 健 科 和 辖 区 妇 幼 保 健 机 构 。九 、 提 高 产 时 保 健 质 量 ， 支 持 自 然 分 娩 ， 严 格 控 制 剖 宫 产 率 。1、 医 务 人 员 掌 握 了 剖 宫 产 对 产 妇 及 新 生 儿 的 不 利 影 响 ， 严 格遵 循 掌 握 剖 宫 产 指 征 ， 剖 宫 产 率 控 制 在 40%左 右 ；2、 开 展 了 孕 产 妇 高 危 筛 查 ， 按 照 规 定 转 诊 ；3、 预 防 控 制 产 科 并 发 症 ， 产 科 出 血 发 生 率 低 于 3%
18、， 会 阴 裂伤 发 生 率 为 0；4、 有 孕 产 妇 死 亡 病 历 及 产 科 疑 难 病 例 讨 论 制 度 ， 并 组 织 实 施 。十 、 积 极 开 展 新 生 儿 疾 病 筛 查 工 作 。2006 年 开 始 新 生 儿 疾 病 筛 查 ， 大 力 宣 传 新 生 儿 疾 病 筛 查 和 听力 筛 查 的 目 的 和 意 义 ， 提 高 新 生 儿 家 长 对 新 筛 工 作 的 认 识 与 依 从 性 ，从 而 提 高 我 院 新 生 儿 疾 病 筛 查 的 覆 盖 率 和 筛 查 率 。 2011 年 度 新 生儿 疾 病 筛 查 率 90%。十 一 、 严 格 执 行
19、 妇 幼 保 健 信 息 管 理 制 度我 院 坚 持 以 母 婴 保 健 法 为 依 据 ， 以 落 实 中 国 妇 女 发 展 纲要 和 中 国 儿 童 发 展 纲 要 为 目 的 ， 加 强 统 计 工 作 领 导 ， 稳 定 和健 全 三 级 保 健 网 ， 我 院 积 极 配 合 市 卫 生 局 开 展 妇 幼 信 息 管 理 工 作 ，无 孕 产 妇 死 亡 和 出 生 缺 陷 漏 报 情 况 。十 二 、 严 格 执 行 出 生 医 学 证 明 管 理 办 法 。按 照 出 生 医 学 证 明 管 理 办 法 所 规 定 的 管 理 流 程 要 求 ， 在 院分 娩 产 妇 免 费 签 发 出 生 医 学 证 明 ， 办 公 地 点 设 在 我 院 产 科 。201*年 2 月 27日
