1、症状诊断技能强化实训,上海中医药大学附属市中医医院李毅平,一、症状问诊思路,1、询问症状持续时间 2、询问症状发生诱因 3、询问症状特点 4、询问伴发症状 5、询问症状诊治经过 6、症状鉴别问诊,二、症状问诊技巧,1、掌握症状问诊思路 2、对所问症状熟悉了解。 3、用通俗语言询问。 4、做问诊的主动者。 5、问诊态度和蔼，语句简练。 6、关爱尊重病人。,三、症状问诊注意事项,1、避免无准备问诊。 2、避免拖拉没有重点问诊。 3、避免诱导式问诊。 4、避免被动式问诊。 5、避免问诊时语句生硬，态度马虎。,四、症状问诊举例,腹 泻,一、问诊思路,1、询问病程及起病情况： 、根据病程长短判断是急性腹
2、泻还是慢性腹泻。 、根据发病诱因初步判断是否可能同感染或食物过敏有关。2、询问腹泻特点及伴随症状，关注粪便性质 、大便稀薄、水泻、黏液脓血便等。 、是否有发热、腹痛、恶心、呕吐、消瘦等伴发症状。 根据上述情况推断腹泻性质、病因、病变部位等。3、询问其他可能造成腹泻的原因： 如：药物、放疗、其他系统疾病史等。,二、常规问题,1、 腹泻发生多久了？之前是否吃过不洁、生冷食物？一同进食者是否发病？是否进食菠萝、螃蟹、虾等特殊食物？以前进食该类食物是否有腹泻发生？2、 腹泻每日几次？粪便是什么样的？什么颜色？是否有黏冻脓血？腹泻前是否有腹痛？排便后是否腹痛缓解？排便是否通畅，有没有里急后重感觉？腹泻发
3、生和进食有关系吗？3、 最近是否服用某些药物？是否接受放疗治疗？还有其他一些慢性病吗？是否有消化系统手术史？,三、进一步明确病因的检查要点,、体检要点：1、重点做腹部体检（腹部有无压痛，肠鸣音是否亢进等）。2、其他如心率，血压等。、实验室及功能检查要点：1、血常规、粪常规、粪隐血、粪培养。2、B超、CT、钡剂灌肠、肠镜检查等。,咳嗽与咳痰,一、问诊思路,1、询问病程及起病情况：、根据病程长短判断急性咳嗽咳痰还是慢性咳嗽咳痰。、根据发病诱因判断是否同感染或气候变化有关。2、询问咳嗽咳痰特点及伴发症状，关注痰液性质：、阵咳、干咳、频咳、有痰无痰、痰液白、黄、有无痰血等。、是否有发热、胸痛、消瘦、气
4、急、潮热、心悸等。3、询问其他一些可造成咳嗽咳痰原因： 如高龄体弱，长期使用抗菌素或激素类药物者、是否有 免疫系统疾病、是否有传染病接触史等。,二、常规问题,1、咳嗽咳痰发生多久？之前是否有着凉史？是否接触过咳嗽咳痰病人？密切接触者是否发病？以前季节变化时常发病吗？2、咳嗽咳痰每日频发还是阵发？痰量多还是少？痰液稀还是粘稠？痰色白还是黄？有痰血吗？3、还伴有什么症状？如发热、咽痒咽痛、胸痛、潮热、心悸、消瘦、气急等。4、是否长期服用抗生素及激素类药物？是否有免疫系统疾病？是否有传染疾病接触史？是否有肿瘤家族史？,三、进一步明确病因的检查要点,、体检要点： 、重点做肺部体检（视诊：胸廓。触诊：语
5、颤。叩诊：叩诊音。听诊：呼吸音、罗音、哮鸣音等）。 、其他：心率、血压、口唇、爪甲等。、实验室及功能检查要点： 、痰培养、血常规、血沉、结核菌培养等。 、胸片、CT、纤维支气管镜等。,恶心与呕吐,一、问诊思路,1、询问病程及起病情况： 、根据病程长短判断是急性恶心呕吐还是慢性恶心呕吐。 、根据发病诱因判断恶心呕吐是否与饮食不洁、头痛头晕、药物食物过敏、中毒、精神因素等有关。2、询问恶心呕吐特点及伴发症状，关注呕吐物性质：、呕吐与时间关系：清晨空腹时呕吐、餐后即呕吐、进食1小时后呕吐等。、呕吐物：酸而夹食物残渣、咖啡色液体、黄绿色胆汁样物、胆汁而有粪臭。、伴发症状：腹泻、发热、头痛、腹痛、胸闷、
6、心悸、停经、精神异常等。3、询问其他一些可造成恶心呕吐的原因： 如药物、中毒、其他系统疾病史等。,二、常规问题,1、恶心呕吐发生多久了？之前是否吃过不洁食物？服用过什么药物吗？以前有类似发病史吗？2、恶心呕吐发生在空腹时还是进食后？是进食后即吐还是过段时间吐？呕吐物是什么样的？有呕血吗？3、还伴有什么症状？（如腹痛、腹泻、发热、头痛、胸闷、心悸）等。4、既往有其他一些慢性疾病史吗？（如糖尿病、肾病、高血压病、梅尼埃病、癔病）等。,三、进一步明确病因的检查要点,1、体检要点： 、重点腹部体检：（腹部压痛、墨菲氏症、麦氏症、肠鸣音等）。 、其他：心率、血压、神志变化等。2、实验室及功能检查要点：
7、、血常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、尿妊娠试验等。 、B超、心电图、头颅CT、GI、胃镜等。,呕血与黑便,一、问诊思路,1、询问病程及起病情况：、根据病程长短判断是急性起病还是慢性起病。、根据发病诱因判断呕血黑便是否可能与饮食不当、劳累、情绪变化等有关。2、询问呕血黑便特点及伴发症状，关注出血量：、呕血颜色（暗红色或鲜血）。黑便颜色（柏油样或暗红色）、大便性状：稀糊状、稀水状、成形条状。、呕血与黑便关系：呕血通常伴黑便，但黑便可无呕血。幽门以上出血易呕血，幽门以下出血易黑便。、伴发症状：头晕、心慌、乏力、汗出、黑朦、晕厥等。、出血量估计，主要根据呕血黑便的量，周围循环表现，血压，脉搏的动态
8、观察等。3、询问其他造成呕血黑便的原因： 如胰腺、胆道疾病，遗传性疾病，感染性疾病，全身性疾病等。,二、常规问题,1、呕血黑便发生多久了？发病前有进食辛辣、酒等刺激之品吗？有劳累史吗？有服用特殊药物（非甾体类消炎镇痛药）史吗？2、呕血黑便每日几次？糊状黑便还是成形黑便？呕吐咖啡色液体还是鲜血？量约多少？是否伴有头晕、心慌、乏力、汗出、黑朦、晕厥？是否伴有胃痛？3、既往有类似发作史吗？有肝病史吗？有其他如遗传（出血性毛细血管扩张症等）、感染（流行性出血热、败血症等）全身性疾病（再障、尿毒症、呼衰等）史吗？,三、进一步明确病因的检查要点,1、体检要点： 、面色、口唇、爪甲、神志变化。 、心率、血压
9、变化。 、腹部体检：腹部有无压痛、肠鸣音是否亢进等。2、实验室及功能检查要点： 、粪隐血、血常规、肝肾功能、电解质等。 、B超、GI、胃镜、动脉造影、CT等。,黄 疸,一、问诊思路,1、询问病程及起病情况： 、根据病程长短判断是急性起病还是慢性起病。 、根据发病诱因判断黄疸是否可能与遗传、接触、手术等因素有关。2、询问黄疸的特点及伴发症状：、黄疸的识别：与假性黄疸、老年脂肪堆积相鉴别。分清阳黄、阴黄、浅黄、金黄、黄绿等。、结合病史：年龄性别、接触史、既往史、遗传史等。、伴发症状：发热、腹痛、消化不良、皮肤瘙痒、尿及粪颜色的改变等。3、询问其他一些造成黄疸的原因： 如遗传、手术等。,二、常规问题
10、,1、黄疸发生多久了？之前有肝炎接触史吗？近期有输血史吗？即往有酗酒史吗？有化学药物接触史吗？有胆道手术史吗？有黄疸家族史吗？2、除了黄疸还有发热吗？腹痛有吗？皮肤痒吗？尿及大便颜色怎样？3、既往有什么慢性疾病吗？曾做过什么检查吗？,三、进一步明确病因的检查要点,1、体检要点：、重点腹部体检（肝脏及脾脏触诊。胆囊检查。腹水检查等）、皮肤、巩膜检查。肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉检查等。2、实验室及功能检查、肝功能、血常规、血清胆红素定量测定、尿常规、甲胎蛋白、血清抗线粒体抗体等。、B超、CT、MRI、ERCP、腹腔镜检查等。,咯 血,一、问诊思路,1、询问病程及起病情况：、根据病程长短判断是急性起病还
11、是慢性起病。、根据发病诱发因素判断咯血可能同感染或心衰等有关。2、询问咯血特点及伴发症状：、鉴别咯血及呕血（血的颜色、血中夹杂物、病史等）、伴发症状：发热、胸痛、乏力、胸闷、心悸、头晕、肢肿等。3、询问一些造成咯血的原因： 感染、心衰、肿瘤等。,二、常规问题,1、咯血多久了？之前有感染史吗？有心慌肢肿吗？既往有类似发作吗？有吸烟史吗？2、每天咯血几次？量多少？伴胸痛吗？有发热吗？有胸闷心慌吗？两下肢浮肿吗？有消瘦，乏力，贫血吗？3、既往有血液系统疾病吗？有肾病吗？有高血压病吗？,三、进一步明确病因的检查要点,1、体检要点：、重点肺部体检（胸廓、呼吸音、湿罗音等）、心率、心律、血压等。2、实验室及功能检查、血常规、痰培养、肿瘤指标、肝肾功能等。、心电图、胸片、CT、支气管镜、扇超等。,练 习,1、发热 2、疼痛 3、呼吸困难4、抽搐 5、意识障碍,谢谢！,
