1、附表 1大众艾滋病梅毒基本知识调查问卷A01 调查地点 州(市) 县（区） 乡（镇）A02 人群类别 城市居民 农村居民 校外青少年 学生 农民工 业主A03 调查编码 A04 调查日期 年 月 日调查员签字 调查小组负责人签字 督导员签字 您好，我叫，来自。我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识了解状况。请放心，本次调查不记名，我们会对您的回答保密。我们希望您的回答是您个人的真实看法或想法。调查大约会占用您10 分钟时间，调查结束时我可以为您提供一些帮助（例如您可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答） 。希望您支持我们的工作。谢谢！一、基本信息B01 居住地 城市 乡镇或
2、农村B02 性别 男 女B03 出生年 年B04 民族 汉族 少数民族 B05 文化程度 文盲 小学 初中 高中或中专 大专及以上 B06 现状 上学 务农或工作 无业二、梅毒的基本知识C01 梅毒主要是通过性接触传播吗？是的 不是 不知道C02 梅毒可以治好吗？可以 不可以 不知道C03 一个看似健康的人有可能携带艾滋病病毒吗？会的 不会的 不知道C04 正确使用安全套，可以预防梅毒的传播吗？可以 不可以 不知道C05 梅毒会增加艾滋病的传播吗？会的 不会的 不知道C06 梅毒病人的性伴需要去医院检查吗？要的 不要的 不知道C07 孕妇感染梅毒会传给胎儿吗？会的 不会的 不知道C08 与梅毒
3、病人一起吃饭、握手等日常接触会传播梅毒吗？ 会的 不会的 不知道C09 您通过哪些途径获得梅毒预防知识？ （可多选）宣传活动 电视 广播 报刊 书籍 朋友或同伴 医生咨询 宣传材料 网络 讲座知识 其它（请注明） 三、艾滋病综合防治知识D01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表看出来吗？能 不能 不知道D02 蚊虫叮咬会感染艾滋病吗？会 不会 不知道D03 与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗？ 会 不会 不知道D04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？ 会 不会 不知道D05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？ 可能 不可能 不知道D06 感染艾滋病病毒的妇女生下的小
4、孩有可能得艾滋病吗？可能 不可能 不知道D07 正确使用安全套可以降低艾滋病病毒传播的风险吗？可以 不可以 不知道D08 只与一个性伴发生性行为可以降低艾滋病传播的风险吗？ 可以 不可以 不知道D09 患性病会增加感染艾滋病的危险吗？会 不会 不知道D10 丙型肝炎病毒可通过血液途径传播吗？能 不能 不知道D11 你做过艾滋病检测吗？是 否（跳至 E01） 不知道D12 你自己知道检测结果吗？（不用告诉我检测结果）是 否四、对艾滋病感染者和病人的看法E01 您认为对被调查的艾滋病感染者和病人是否应允许他（她）们继续工作和学校？允许 不允许 视情况而定 其他 不知道 E02 如果你的朋友或亲戚得了艾滋病，您是否愿意继续同他（她）们来往？ 愿意 不愿意 视情况而定 其他 不知道调查到此结束，谢谢你的合作。
