1、1美国临床生物化学学会肿瘤标志物临床应用的指导原则简 介肿瘤标志物的定义：肿瘤标志物是可以在血清、血浆、其他体液、组织提取物或石蜡固定的组织中检测到的自然生长的分子，用于确定肿瘤存在、评价病人预后以及对病人的治疗效果进行监测。肿瘤标志物存在于细胞浆和细胞核中，与细胞表面膜相连，在血液中进行循环。大多数肿瘤标志物可以用免疫学的技术进行检测。1998 年 5 月，NACB（美国临床生物化学学会）召开研讨会，起草了肿瘤标志物的分析检测以及临床应用的指导原则。1997 年 EGTM（欧洲肿瘤标志物组织）正式成立，进行临床相关的肿瘤标志物及其检测质量控制和标准化管理。质量要求和质量控制肿瘤标志物检测前的
2、要求对病人的信息进行充分了解，确保实验结果的准确性。肿瘤标志物分析检测的要求满意的测试结果来自于符合要求的标本以及经过室内质控（IQC）和实验室间质量评价（EQA ）监测评价的有效的实验方法。室内质控和室间质控的监测评价包括实验的重复性、采用的标准、所用基质的影响、动力学范围、参考品、稳定性、分析结果的理论数据、实验方法（具体内容见表 1） 。自动化的免疫分析仪器所得实验结果的分析内和分析间变异系数分别100fmol/mg 提取蛋白时，临床诊断所要求的总不精确度则为 3040%。分析后结果报告的注意事项来自临床协作试验(cooperative clinical trials)的资料提示：人乳腺
3、癌活检组织中雌激素和孕激素受体水平小于 1015 fmol/mg 提取蛋白时无临床意义。K d值为 1-910 -10M 至 1-910- 11M，指示高亲和性的雌激素 受体，而 Kd值为 1-910 -9M 至 1-910-10M，则指示高亲和性的孕激素受体。雌激素 受体和其他性激素受体异构体的配体结合特性也已研究清楚。应根据分析方法报告出 Cut-off 值。有些机构还建议报告年龄段的受体分布状况，因为受体水平是和年龄相关的（图 1） 。CA15-3CA15-3 是高分子量的粘蛋白（糖蛋白） ，称为 MUC-1。已经由分离出的乳腺癌转移到肝脏中的肿瘤膜纯化提取物的单克隆抗体（clone D
4、F3）和抗人脂肪球抗体（clone 115D8）对其进行了鉴定。乳腺癌粘蛋白类的肿瘤标志物包括 BR27.29，CA-549，MCA，CA-M26和 CA-M29。这些粘蛋白具有相似的灵敏度和特异性，使用一种以上的粘蛋白肿瘤标志物并不能提供更多的信息。FDA 只批准了 CA15-3 和 BR27.29 用于乳腺癌和乳腺癌转移病人的临床诊断。临床应用尽管癌胚抗原（CEA）已经用于乳腺癌转移的检测，但近期大量的研究结果确立了CA15-3 的相对优势。简而言之， CA15-3 的水平和病人的临床状态以及肿瘤治疗的应答有关，现已用于 6080%乳腺癌转移病人的评价。研究结果表明，CA15-3 肿瘤标志
5、物可用于乳腺癌病人治疗过程中病情的进程和消退的监测。EGTM 的指导原则建议同时使用 CA15-3 和 CEA 来提高临床检测的灵敏度。一些研究小组报导，在临床上同时使用 CA15-3 和 CEA 比单独使用 CA15-3 能够检测出更多的早期复发肿瘤患者。肿瘤的肝脏和骨转移病人的早期检查，使用系列肿瘤标志物具有更高的灵敏度，而肿瘤的早期诊断对于病人的治疗和存活都具有极其重要的意义。目前 CA15-3 主要用于监测乳腺癌的活动。以后的工作是要制订出 CA15-3 对治疗和预后随访监测临床意义的指导原则。分析测试前准备和样本贮存进行 CA15-3 的检测可以采用新鲜分离的血清样本。CA15-3
6、在 4下可以稳定 24 小时。建议将血清贮存于-20（短期）或 -70（长期） ，以备复试时使用。若需长期贮存，则不能使用变性胶（CA15-3 在变性胶的存在下表现出明显的不稳定） 。分析中的注意事项每个实验室都应对 CA15-3 的分析方法、分析精密度和参考值范围进行验证，以确定临床诊断的界限值。分析后结果报告的注意事项应进行进一步的研究来确认性别、种族、年龄和绝经情况对正常人和乳腺癌病人 CA-6153 表达的影响，制订出肿瘤标志物的参考值范围文献。BR27.29(CA27.29)BR27.29 是新近研究出的粘蛋白类乳腺癌肿瘤标志物家族（包括 CA15-3）的成员，是由粘蛋白抗原（MUC
7、-1）产生的不同类型的抗体。BR27.29 单克隆抗体的反应序列和用于CA15-3 分析的 DF3 抗体的反应序列在抗原决定簇图谱中相重叠。临床应用已有大量关于 BR27.29 用于乳腺癌的检查和诊断方面的研究。同 CA15-3 一样，BR27.29 可用于乳腺癌的常规检查，但也缺乏灵敏度和特异性。有报导认为，BR27.29 比CA15-3 灵敏度高但特异性较低。总之，许多机构都用 BR27.29 的水平来评价高复发危险的乳腺癌病人病情复发情况并对晚期病人的病情发展进行监测。这些应用研究认为 BR27.29 的水平反映出肿瘤的活性，为晚期肿瘤转移病人的检查提供了临床证据。已有报导将 BR27.
8、29 用于预测期或期乳腺癌患者的病情复发。近期的研究也提示 BR27.29 的水平可以预测患有骨骼疾病的乳腺癌病人的肿瘤骨转移。分析前注意事项和标本的保存因为 BR27.29 是含糖抗原 MUC-1 家族的成员，所以可以和其他肿瘤相关抗原一样，用经过处理的血清或血浆进行 BR27.29 的测定，但须主要考虑分析过程中抗体的酶裂解。使用新鲜分离的血清样本测定 BR27.29。样本在 4 下可稳定 24 小时，为保证其稳定性，建议将其贮存于-20（短期）和 -70（长期） ，以备复试之用。冻融对 BR27.29 稳定性的影响需要进行进一步的研究。分析中的注意事项每个实验室应对 BR27.29 的分
9、析方法、精密度、参考值范围和临床诊断界线值进行验证，BR27.29 分析测试的灵敏度和特异性应符合临床规范的要求。没有常用分析基质对 BR27.29 分析测试影响的报导，但对此需进行进一步的研究。应对分析方法灵敏度的研究进行重点质量控制。建议建立 BR27.29 的参考样本并将其作为室内质控对测试结果进行评价。分析后结果报告注意事项建议结果报告中声明 BR27.29 的临床应用限于对有进一步病变的乳腺癌患者的随访。NACB 和 EGTM 关于乳腺癌肿瘤标志物临床应用的建议1 雌激素和孕激素受体的状况被用于判断乳腺癌病人是否对激素治疗（如 tamoxifen）产生应答。ASCO（美国临床肿瘤协会
10、）临床实践指导原则同意对绝经前和绝经后的乳腺癌病人初次就诊时就定量检测这些受体的水平。只有在活检组织的样品量不可能进行受体定量检测的情况下才进行免疫组织化学分析。不能提供新鲜组织时，也可使用石蜡包埋的组织进行免疫化学分析。2 雌激素和孕激素受体水平为 3035fmol/mg 提取蛋白时，制订临床治疗方案对测定结果总不精确度的要求是 1020%；而雌激素和孕激素受体水平100fmol/mg 提取蛋白时，7测定结果总不精确度的要求则为 3040%。3 ASCO 临床实践指导原则认为应对绝经前和绝经后的乳腺癌转移病人进行雌激素和孕激素受体的定量测定，以帮助制订临床治疗方案。只有当活检组织不可能进行受
11、体定量检测时才能进行免疫组织化学分析。4 CA15-3 或 BR27.29 的测定对于经治疗后无症状的期和 期乳腺癌患者病情复发的早期诊断具有重要意义。乳腺癌病人的高 CA15-3 水平指示存在肿瘤转移。5 体循环中 CA15-3 浓度的降低指示病人的治疗应答良好；而 CA15-3 浓度的持续或升高则指示患者病情发展或治疗应答不佳。因此建议用 CA15-3 跟踪乳腺癌病人的临床情况。另外，EGTM 还建议同时检测 CEA 进行肿瘤转移的早期诊断。6 由于在其他的恶性和非恶性疾病中也可见 CA15-3 水平的升高，因此 ASCO 临床实践指导原则规定不能仅使用 CA15-3 进行乳腺癌的诊断和病
12、情确定。7 BR27.29 的临床应用仅限于有进一步病变的乳腺癌患者的随访。8应在分离出血清后立即进行 CA15-3 的检测。血清样本贮存于 4可稳定 24 小时。建议将血清贮存于-20（短期）或 -70（长期） ，以备复试时使用。若需要长期贮存，则不应使用分离胶（CA15-3 在分离胶的存在下表现出明显的不稳定） 。新发现的乳腺癌标志物表皮生长因子受体表皮生长因子（EGF）是分子量为 6000 的单链多肽，三个二硫桥结构使之具有高度的热稳定性。EGF 受体蛋白是一个复杂的分子，它具有能和 EGF 相连的细胞外区域、一个使该受体固定于细胞质膜上的跨膜部分和一个包含 ATP 结合位点和呈酪氨酸转
13、氨酶激酶活性的内部区域。EGF 受体存在于某些乳房、子宫和卵巢的肿瘤中，可以通过与放射标记的 EGF 用结合的方法进行检测。由于放射标记的 EGF 很昂贵，许多实验室更愿意使用配体竞争分析方法，同时检测特异性结合能力和 EGF 亲和力。乳腺癌活检标本中 EGF 受体的过表达（即数目增加）与较短的无症状期以及病人总存活率的下降密切相关。和类固醇性激素受体不同，乳腺癌活检样本中高水平的 EGF 受体指示预后不良。虽然 ASCO 的临床实践指导原则中没有纳入 EGF 受体的应用，但 EGF 受体作为预后因子和预测试验针对 EGF 受体阳性的治疗乳腺癌新药的应答显示出越来越高的价值。HER-2/neu
14、(c-erb B2)肿瘤蛋白neu 肿瘤基因最初从鼠神经母细胞瘤中分离得到，编码一个被命名为“p185neu”的分子量为 185-kDa 的表面糖蛋白，呈酪氨酸转氨酶激酶活性，结构类似于 EGF 受体。对各种分子的特性和染色体定位的研究揭示出 EGF 受体和 p185neu 的区别。p185neu 天然配体正成为许多实验室研究的热点。命名为 c-erb B2 的基因是人 c-neu 基因的同系物，已报道从人乳腺肿瘤中进行了扩增（即增加了拷贝数） ，它与较短的无症状期和病人总存活率的下降相关。c-erb B2 也称为HER-2/neu。HER-2/neu 肿瘤蛋白水平与乳腺癌病人预后有关，指示H
15、erceptinR(trastuzumabR)治疗的应答。 1997 年，ASCO 的专家组认为，现有的数据对于推荐 c-erbB2(HER-2/neu)的基因扩增和过表达用于乳腺癌病人的诊治尚不够充分。评价 c-erbB2(HER-2/neu)分析测试结果的临床应用时，理论上的困难在于分析方法的变异大以及缺乏国际认可的参考品。最新版的 ASCO2000 中建议，对原发性乳腺癌的初诊病人和复发病人进行 HER2/neu 的检测以及 HER2/neu 基因的扩增是很有价值的。新版的 ASCO20008勘误中也有关于肿瘤蛋白检测方法和检测结果用于指导 trastuzumabR 治疗、选择化学疗法以
16、及评价治疗应答的内容。可以用肿瘤提取物或循环的细胞外区域进行 HER2/neu 肿瘤蛋白的检测，但不建议用于预后。组织蛋白酶 D组织蛋白酶 D 属于酸性溶酶体蛋白酶，存在于所有细胞中。组织蛋白酶 D 的分解方式类似于乳腺癌和正常乳腺，在培养的乳腺癌细胞中是由雌激素介导分泌的一个 52KDa 的前体物质。前-组织蛋白酶 D 是一个磷糖蛋白，可分解为三个分子量分别为 48-KDa、34-KDa和 14-KDa 的分子，它们的单克隆抗体已经研制出来并用于生产放射免疫分析试剂盒。酶免分析（EIA）和酶联免疫吸附分析（ELISA ）试剂盒也已研制出来并用于乳腺癌提取物中的组织蛋白酶 D 的分析。有证据表
17、明，在乳腺癌结节阴性的病人中，组织蛋白酶 D 的过表达与较短的无症状期和总存活率的下降相关。然而，ASCO 的专家组认为，现有的数据对于推荐组织蛋白酶 D 用于乳腺癌病人的诊治尚不够充分。尿激酶型纤溶酶原激活剂及其受体和抑制剂尿激酶型纤溶酶原激活剂(uPA)和组织型纤溶酶原激活剂（ tPA)为丝氨酸蛋白酶，其功能是使纤溶酶原转变为纤溶酶。在生理学和病理学情况下的细胞迁移和组织重建过程中，tPA 主要参与血管内血栓溶解，而 uPA 则介导细胞周的蛋白分解。uPA 的酶前体（pro-uPA 无活性）由细胞分泌，并在细胞表面与其受体（uPAR）相结合。特定的蛋白酶（纤溶酶、胰蛋白酶、激肽释放酶、组织
18、蛋白酶）可使 pro-uPA 转化为其活性形式。pro-uPA 活性形式的分子量很大（MW=52,000 ） ，由两个二硫键相连的多肽链组成 A 链（ 158 个氨基酸，MW=32,000） ，B 链（253 个氨基酸， MW=20,000） 。活化的 uPA 可使纤溶酶原转变为纤溶酶。纤溶酶是一个广谱蛋白酶，在细胞外基质中催化降解多种蛋白质（可以是侵入或转移的蛋白质） 。纤溶酶原激活剂抑制剂（PAI-1 和 PAI-2） ，由正常细胞和肿瘤细胞产生，与其受体结合可抑制 uPA 的活性。在癌症中，uPA 介导肿瘤细胞的入侵。对许多肿瘤的组织提取物（包括乳腺癌、卵巢癌、子宫癌、宫颈癌、前列腺癌、
19、肠癌）中 uPA、PAI-1 和 PAI-2 水平的评估都有报导。如果在同一活检标本中 uPA、PAI-1 和 PAI-2 均过表达，就可能准确预测疾病的复发和患者总体存活率的降低。uPA 和 PAI-1 作为生物学诊断指标用于临床，还需进一步研制出标准化的 ELISA 检测试剂盒和稳定的参考品。妇 科 癌 症在西方国家的妇女中，妇科癌症约占癌症总数的 15%，其死亡人数约占癌症死亡总数的 10%。从发病频率看，子宫癌最常见，接下来是卵巢癌和宫颈癌，卵巢癌的死亡率最高。在美国，每年大约新增 23,300 例妇科癌症病例；13,900 人死于妇科癌症。卵巢癌大约有 90%的卵巢恶性肿瘤都是生长于
20、腹腔上皮的上皮肿瘤，其余多为生殖细胞肿瘤或性腺基质癌。由于早期症状不明显，大约 70%的患者病情会进一步发展，总体 5 年相对存活率为 30%；期和期病人的存活率仅为 10%。与此相反，早期诊断出的卵巢癌病人的存活率为 90%。目前尚无有效的方法对无症状的妇女进行卵巢癌的筛查。肿瘤标志物对于检出早期卵巢癌尤其有用，但现有的肿瘤标志物对早期上皮细胞癌的诊断没有帮助。目前，上皮卵巢癌最好的肿瘤标志物是粘蛋白 CA125。虽然大约 80%的上皮卵巢癌病人发现有 CA125 水9平的升高，但仅有 50%的 FIGO（国际妇产科联合会）期病人出现高水平的 CA125。CA125 在筛查中的应用用 CA1
21、25 进行筛查的主要问题是对于早期疾病缺乏灵敏度（仅有 50%的期病人CA125 升高）和特异性。EGTM 的指导原则建议不要使用 CA125 进行卵巢癌大规模的人群普查和偶发病例的检查。CA125 在诊断中的应用如果病人血清 CA125 的水平是基线水平的两倍，就应立即进行物理检查、TVS 和 CT检查。这些检查中的任何异常都提示需要进行腹腔镜检查和腹腔手术。CA125 对绝经后妇女的初发和恶性盆腔肿块的区别诊断很有帮助。血清中 CA125 水平显著升高的绝经后盆腔肿块妇女患者应立即请外科专家进行腹部全面检查、肿块取样以及进行网膜切除和细胞减数手术。CA125 在预后和监测中的应用在首次细胞
22、减少手术（cytoreductive surgery）后以及细胞毒化疗过程中，CA125 水平降低的速度在许多病例中作为独立的预后因子以及帮助医生做出合适的决定：是否在后续的治疗中增加化疗。在治疗手术和细胞毒化疗以后，应每 3 个月测定 CA125，若 CA125 高于 35U/ml，或高于本人的基线水平，应进行进一步检查及可能的腹腔镜检查，以了解病人是否需要再进行化疗。90%的病例中，病人化疗过程中 CA125 的水平升高 2 倍与病情的发展相关，指示化疗效果不佳。然而，疾病的发展也可能不伴随 CA125 的升高，如果可能，应进行物理检查和影像分析。参考值范围95%的健康成年妇女 CA125
23、 的水平35U/ml 。绝经后的妇女 CA125 的水平更低（99%的健康妇女10,00050,00010(RR)aS:血清肿瘤标志物bLDH:用参考值范围的上限表示的浓度（RR）治疗后的监测建议检测 AFP 和 hCG 的半衰期进行治疗的监测，这两个肿瘤标志物的半衰期均正常（AFP：5 天内；hCG12 天）指示预后良好。半衰期也可以用线性回归进行计算，但需要在睾丸切除手术后的 10 天内进行至少三次肿瘤标志物的检测。在两个周期的化疗后，AFP半衰期大于 7 天并（或）hCG 半衰期大于 3 天的病人的存活率比那些 AFP 及 hCG 半衰期较短的病人低。异常的血清学应答指示治疗失败，而任何
24、一个肿瘤标志物半衰期的延长则预示病情会在化疗后几个月复发。尽管前期的临床疗效良好，那些肿瘤标志物半衰期缓慢缩短的病人大多数会发生病情的复发。化疗过程中肿瘤标志物半衰期缩短的速度被认为确实具有预后价值。对于预后分级“不良”的病人，可以选择更大剂量的化疗。化疗后进行外科手术的指导原则对于一些 GCT 转移病人的治疗，最好采用化疗后进行外科手术以去除化疗后残余的肿瘤。重要的是，只有当病人的血清肿瘤标志物水平正常后，才能进行化疗后的外科手术。生殖细胞肿瘤的治疗临床研究结果表明，大多数 GCT 患者是可以治愈的。目前 GCT 患者诊断和治疗中最重要的进展是将血清肿瘤标志物纳入到临床方案中。GCT 血清肿
25、瘤标志物的独特作用在于：*在决定治疗方案时，血清学所起的作用大于病理学。尽管在病理学上诊断出病人属于精原生殖细胞肿瘤患者，但当病人血清中出现 AFP，就应按 NSGCT 进行治疗。*肿瘤标志物水平升高的程度决定了生殖细胞肿瘤转移的患者的预后分级。*用肿瘤标志物的正常化来评价化疗的应答。*化疗后潜在的病情复发时间可以用治疗前 6 周病人血清 AFP 或 hCG 降低的速度进行预测。*决定进行病人化疗后的手术时应考虑其血清肿瘤标志物是否正常。NACB 和 EGTM 对肿瘤标志物在生殖细胞肿瘤临床中应用的建议1 AFP、hCG 和 LDH 的检测有助于睾丸切除手术前对生殖细胞肿瘤患者病情的评价。2
26、任何 AFP 升高的精原生殖细胞肿瘤患者都应考虑其患有非精原生殖细胞肿瘤，并给予相应治疗。3 应在睾丸切除手术前检测肿瘤标志物，如果水平升高，则应在手术后进行连续检测。肿瘤标志物水平下降的速度应和正常值相比较（AFP 半衰期小于 7 天；hCG 半衰期小于3 天） 。4 监控方案应包括第一年每月进行一次 AFP、hCG 和 LDH 的检测，第二和第三年隔月检测。临床检查应包括治疗后前 3 年每 2 至 3 个月进行物理检查、胸部 X-射线检查以及腹部和盆腔超声检查或 CT 扫描。24浆细胞恶性增生（单克隆 -球蛋白病）单克隆 -球蛋白病是由产生同源的单克隆（M）蛋白的浆细胞单克隆增生所致。每一
27、个 M 蛋白由两个相同的重多肽链（IgG 为 、IgA 为 、IgM 为 、IgD 为 、IgE 为）和两个相同的多肽轻链（ 或 ）组成。实验室诊断和监控分析前注意事项应快速采样并避免血脂过多。样本存放于冰箱时应加盖以避免蒸发。如怀疑样本有结晶球蛋白，应将其置于 37保温。样本如长菌应废弃。应避免溶血，因为触珠蛋白-血红蛋白复合物会产生 2- 电泳峰。如不立即使用，血清样本应冻存于-20。M 蛋白升高或降低 0.5g/ml 指示有显著性变化。用磺基水杨酸或 Exton 试剂进行单克隆轻链的检测，所得结果比纤维素片浸渍试验更可信。收集的 24 小时尿液样本不需要进行防腐。尿液中 M 蛋白的量可以
28、直接反映出病人的肿瘤状况，在后续的临床过程很有意义。电泳用琼脂糖凝胶和高电压进行电泳，Ponceau S 染色、干燥后，观察结果。对每种成份进行光密度扫描定量。电泳是一种有用的筛查试验方法，有助于诊断多发性骨髓瘤（MM）或相关疾病。因为M-蛋白的量与病人的肿瘤状况直接相关，电泳检查对于 MM 患者或 Waldenstrom 巨球蛋白血症患者的临床监测也有很大作用，根据其检测结果可以判断病人的治疗应答或病情的发展情况。免疫固定或免疫电泳用免疫固定或免疫电泳检测病人的 M-蛋白类型，尤其有助于原发系统性淀粉样变（AL）或继发于单个浆细胞瘤(solitary plasmacytoma)或髓外浆细胞瘤
29、(extramedullary plasmacytoma)病人检出少量的 M-蛋白。免疫固定非常有助于确认双克隆或三克隆 -球蛋白病。免疫球蛋白的定量（浊度测定法）浊度测定法是一种很好的免疫球蛋白定量测定的方法。抗原抗体之间作用产生浊度的程度用浊度计在近紫外区进行测定。这种方法可以精确测定 7S 和 19S 的 IgM、IgA 的单体和多聚体以及 IgG 聚合物。浊度测定法 IgM 的水平可能为 1,0002,000mg/dl，比密度法高。 IgG 和 IgA 的水平也可能假性升高。因此临床上应该用两种方法同时测定病人的M-蛋白。血清粘度血清粘度是液体流动性的参数。高血清粘度症状包括：口鼻出血
30、、视力模糊或丧失、头痛、眩晕、眼球震颤、失聪、运动失调、异感症、复视、嗜睡、木僵以及昏迷，有部分视网膜扩张或视网膜出血。引起高粘度血症最常见的原因是 WM，但也可见于 IgA 缺乏或IgG 骨髓瘤的患者。Ostwald-100 是理想的粘度测定仪，但 Wells-Brookfield 粘度计效果更好，因为它更精确、需要的血清量更少并且可以在不同的温度下用不同的剪切速率进行测定，尤其对高粘度血清，测定速度要快得多。冷沉淀球蛋白的检测25冷沉淀球蛋白是一类低温沉淀，加热后溶解的蛋白质，可分为 I 型（单克隆 IgM、IgA或缺乏 IgA、单克隆轻链） ；II 型（混合型；两种或更多种球蛋白，其中一
31、种为单克隆球蛋白）和 III 型（多克隆，无 M-蛋白） 。样本应于 37下采集并放置于 37温箱送往实验室。样本可以在 37下凝集并于 37离心。血清放置于冰箱或冰浴中，24 小时内观察。如果没有沉淀出现，保持样本温度为 0、7 天。沉淀经冲洗后，用单特异性抗血清进行免疫电泳测定，确定冷沉淀中免疫球蛋白的类型。毛细管电泳毛细管是电泳在高电压下，于表面积对体积比很大的溶融硅毛细管中进行的，可快速分离蛋白质。毛细管电泳分离物的光密度测定与琼脂糖凝胶电泳相似，但毛细管电泳的效果更好，可以对 M-蛋白更精确地定量。不同类型 M-蛋白的毛细管电泳免疫吸附是分别用IgG,IgA,IgM, 和 的抗血清进
32、行反复的毛细管电泳试验。这种实验方法比免疫固定法更经济、省工。但免疫固定法仍是检测单克隆蛋白的金标准。毛细管电泳尚未用于尿液 M-蛋白的检测。NACB 关于实验室检测在多种 球蛋白病临床中应用的建议1 电泳检测可用于怀疑多发性骨髓瘤（MM） 、Waldenstrom 巨球蛋白血症（WM）和系统性淀粉样变（AL）的诊断。2 重要的是要区别免疫球蛋白是单克隆还是多克隆升高。在怀疑患有 MM、WM、AL 或相关病症的病人样本琼脂糖电泳结果中出现一个尖锐的峰或带时，应进行免疫固定试验。3 不建议用放射免疫扩散法进行免疫球蛋白的定量。4 必须先进行样本凝集，因为纤维蛋白原会在血浆 和 组分之间出现一条窄
33、带，这条带可能会被误认为 M-蛋白。5 单克隆 球蛋白病患者主要进行尿液分析。6 当 IgM 单克隆蛋白的测定值3g/dl 以及 IgA 或 IgG 蛋白测定值4g/dl 时，应进行血清粘度测定。有口鼻出血、视力模糊或丧失、头痛、眩晕、眼球震颤、失聪、运动失调、异感症、复视、嗜睡、木僵以及昏迷症状的病人也应测定其血清粘度。肺 癌肺癌患者通常预后不良。由于对疾病复发缺乏有效的治疗方法，限制了肿瘤标志物的测定在临床中尤其是在随访中的应用。但无论如何，肿瘤标志物的测定在临床中是有帮助的。EGTM 的指导原则建议肿瘤标志物可适当用于鉴别诊断和疗效监测。大多数的原发肺癌可分为 4 个主要的病理类型鳞状细
34、胞癌、腺癌、大细胞肺癌和小细胞肺癌（SCLC） 。有 2025%的支气管源性肿瘤都是 SCLC，它在临床上和生理上都不同于其他三种类型（通常称之为非小细胞肺癌 NSCLC） 。现在已经证明，许多肿瘤都有不止一种癌症的病理类型。SCLC 和 NSCLC 都表现为异基因组，在这些异基因组中，肺癌的主要病理类型有所重叠。 用于肺癌的肿瘤标志物肺癌中常用的肿瘤标志物有神经元特异性烯醇化酶（NSE） 、癌胚抗原（CEA） ，26CYFRA21-1、鳞状细胞癌相关抗原（SCCA）和前胃泌素释放肽(ProGRP)。神经特异性烯醇化酶（NSE）糖酵解酶烯醇化酶（2-磷酸-D 甘油酸酯水解酶）以系列同工酶二聚体
35、的形式存在（、和 ） 。 和 烯醇化酶同工酶也称为神经元特异性烯醇化酶（NSE） ，因为它们是由中枢和周围神经元以及神经外胚层恶性肿瘤（SCLC、神经母细胞瘤、肠癌）产生的。CYFRA 21-1CYFRA 21-1 是相对较新的肿瘤标志物，用抗细胞角蛋白 19 片段的两个单克隆抗体进行测定。免疫组织化学研究表明，肺癌中富含细胞角蛋白 19 片段，CYFRA 21-1 是 NSCLC最灵敏的肿瘤标志物。因为 CYFRA 21-1 只代表细胞角蛋白 19 一个片段，因此 CYFRA 21-1比组织多肽抗原（TPA）确定细胞角蛋白 8、18、19 片段具有更高的特异性。前胃泌素释放肽(ProGRP)
36、ProGRP 是一个相对稳定的激素胃泌素释放肽（GRP）的前体。人类的 GRP 主要存在于胃肠道、呼吸道以中枢神经系统中。一些研究认为，小细胞肺癌的肿瘤细胞释放 GRP，并且 GRP 可能会刺激 SCLC 细胞生长。ProGRP 尚未纳入 EGTM 的指导原则中。肿瘤标志物在肺癌临床中的应用筛查和诊断由于缺乏灵敏度以及器官和肿瘤特异性，意味着上述肿瘤标志物都不适用于肺癌的筛查（无论是无症状人群还是肿瘤高危人群的筛查） 。肺癌的诊断主要靠医学影像、内镜检查、手术和病理学检查。虽然肿瘤标志物的测定不能代替病理学检查结果，但在病理活检不能做出最终诊断的情况下（大约有 20%的病例） ，肿瘤标志物的测
37、定结果还是非常有帮助的。例如，缺乏病理证据的病人血清和组织 NSE 升高可能支持 SCLC 的诊断。同样，血清中高 SCCA 水平的病人高度怀疑为 NSCLC 和鳞状细胞癌患者。CYFRA 21-1 总体上对于肺癌具有高度的特异性。虽然血清 CYFRA 21-1、TPA、NSE 和 CEA 都与肿瘤负担相关，但肿瘤的发展阶段和这些肿瘤标志物的产生并没有持续的相关性。但总体看来，高肿瘤标志物浓度反映出肿瘤患者病情的发展、提示预后不良。肿瘤标志物的浓度缓慢或中速降低并不能排除肿瘤的恶化或发展。治疗前肿瘤标志物的检测有助于原发性肿瘤的诊断（表 11） 。手术后肿瘤标志物水平升高指示仍有肿瘤存在和治疗
38、无效。表 11.用于肺癌的肿瘤标志物病理诊断结果 基础水平肿瘤标志物*腺癌鳞状细胞癌大细胞肺癌小细胞肺癌其它CYFRA 21-1,CEACYFRA 21-1，SCCACYFRA 21-1,CEANSE, CYFRA 21-1CYFRA 21-1,CEA,NSE*肿瘤标志物相对于基础水平的升高，主要用于肿瘤的监测预后对 NSCLC 和 SCLC 病人的所有指标的调查分析数据表明，CYFRA 21-1 对于 NSCLC 有很高的应用价值，在多变异分析中是一个显著的预后因子。治疗后的监测27肺癌肿瘤标志物的检测结果是评价疗效和手术效果的重要指标。像其他癌症的肿瘤标志物一样，手术后相应肿瘤标志物水平的
39、降低提示手术的治疗效果和预后良好。肿瘤标志物的浓度降低缓慢或（和）降不到参考值范围内则提示肿瘤仍然存在或转移。肺癌复发的危险很高（7090%） 。治疗方案确定后才能用肿瘤标志物进行后续治疗的监测，但需要确定手术后的基础水平，肿瘤标志物的水平在此基础水平上有所升高是疾病复发的第一信号。肿瘤标志物也可以提供一些有关化疗效果的信息。10 多年来，大家普遍接受了 SCLC患者血清 NSE 水平反映了化疗的应答情况的观点。在化疗期间应该注意的是，治疗后的 24至 72 小时可能发生 NSE 的暂时性升高（肿瘤的消散现象） ，这被认为是治疗有效的第一信号。化疗应答良好的病人一般表现为，治疗前高血清 NSE
40、 水平会在第一个疗程结束后 1 周内迅速下降。与此相反，病人血清 NSE 水平的持续升高或暂时性下降都与治疗失败有关。总的来说，肿瘤标志物水平的不断升高指示病情的发展（可比出现明显的影像检查症状早数周或数月） 。仅基于肿瘤标志物水平的升高而对病人进行早期治疗是否能延长其无缺陷的生存时间或提高生活质量还不得而知。分析测试前的注意事项用于肺癌肿瘤标志物检测的样本应存放于 4（短期）和-70（长期） 。当融化冰冻样本进行细胞角蛋白测定时，应避免样本的剧烈混合，因为剧烈震荡后细胞角蛋白可能会附着在试管壁上。用于 NSE 检测的样本应在采集的血液凝集后 60 分钟内进行分离，注意避免存在于红细胞内的 N
41、SE 漏出。溶血的样本不能进行 NSE 检测。用于 SCCA 检测的样本应避免皮肤和唾液的污染，因为这可能导致结果的错误升高。肾功能障碍会显著影响 CYFRA 21-1 和 SCCA 的检测结果，因此，对高检测结果的病人应观察其身体状况。EGTM 关于肿瘤标志物在肺癌临床中应用的建议1 CYFRA 21-1、CEA 和 NSE 不应用于无症状或肺癌高危人群（吸烟者）的肺癌筛查。2 在肺癌患者治疗前可依据病理检查结果进行 CYFRA 21-1、CEA 和（或）NSE 的检测。如果在手术前不能得到病理诊断结果，就应检测以上所有三个肿瘤标志物。3 对于那些怀疑患有不宜手术的肺癌，又无病理诊断结果的病
42、人，血清 NSE 水平的升高提示其可能患有小细胞肺癌。4 是否对初次治疗后症状消除患者进行随访尚有争论。然而，肿瘤标志物的连续测定结果有助于评价肿瘤是否完全消除并且可以提供病情复发的早期信息。5 SCLC 患者系统治疗过程中 NSE 的检测可以反映治疗的应答和记载疾病的进程。6 关键应注意分析测试前的一些因素。用于 NSE 检测的样本应在采集的血液凝集后 60 分钟内进行分离，并且溶血的样本不能进行 NSE 检测。测定细胞角蛋白的标本融化后不能剧烈震荡。检测 SCCA 的样本应避免皮肤和唾液的污染。样本应存放于 4（短期）和-70（长期） 。总 结表 12 总结了肿瘤标志物临床应用的关键性的指导原则。由于这些指导原则所反映的是临床研究的结果，因此随着肿瘤标志物在临床中应用实践的不断深入和技术水平的不断发展，指导原则也会不断进行更新。肿瘤标志物临床应用中的一个重要的问题是要考虑其检测结果的实验室间变异。用特定的抗体或仪器进行的分析实验所得到的结果可能会与用其他方法所得到的结果不同。这28并不能说明方法或者仪器的好坏，更大的差异来自于实验的整个过程和用于实验的试剂。因此，当肿瘤标志物用于癌症病人的监控时，应在实验结果报告中纳入有关实验方法的信息。
