1、上 海 中 医 住院 医 师 规 范化 培 训 试 点模 式 改革的思考 王海俊 林敏 张雅静 上 海 市光 华 中西 医 结合 医 院 摘 要： 中医住院医师规范化培训是我国当前医疗卫生体制改革中需要 不断完善解决的 问题。 文章对上海市中医住院医师规化培训的试点情况进行回顾性分析, 找出现 阶段我国中医规培模式的主要影响因素:多学制培养制度与同质化中医规陪要求 之间的矛盾;中医规陪与硕博士学位的挂钩; 中医规陪、 中医专科规培与临床专业 学位合理并轨;完善中医毕业后教育与中医住院医师规范化培训的合理衔接。针 对这些问题, 文章认为我国当前国情决定了中医规陪不宜与过高的学历挂钩;并 建议要进
2、一步完善中医临床医疗与中医高等医学院校教育的联动机制;中医规 陪、中医专科规培与临床专业学位合理并轨;完善中医毕业后教育与中医规陪的 合理 衔接等。 关键词 ： 中医住院医师规范化培训; 中医专科医师规范化培训; 作 者简 介： 王海俊, 硕士, 主任医师。 研究方向:皮肤科临床, 医学教育与 管理。 作 者简 介： 林敏, 博士, 副教授。研究方向:医学教育与管理。 实施住院医师规范化培训是我国当前医疗卫生体制改革最早推出的举措之一。 虽 然欧美国家早在上世纪初就开始实施住院医师规范化培训制度, 但我国由于特 殊国情, 直到上世纪 90 年代末才开始实施, 上海作为卫生部试点城市一直在对 开
3、展住院医师规范化培训工作进行探索尝试。期间培训模式也曾发生变化, 至 2010 年后在上海市卫计委科教处的大力推进下, 上海市住院医师规范化培训试 点模式在全市得到了全面推行, 中医住院医师规范化培训工作也相应展开, 相 关配套政策逐 步完善。 经过几年的实施, 成效显著, 但社会上、 规培人员中也不 乏一些改进意见的议论。 现将本人在从事中医医院规培管理中对规培模式实践的 思考总结如下。 1 国内外住院医师规 范化培训的基本状况 1.1 欧美 和日本 住院 医师 规范 化培训 德国是住院医师培训制度的发源地, 但欧美国家中住院医师规范化培训制度真 正实施得比较成功的是美国, 美国医学教育是西
4、方医学教育的典型代表, 是一 种比较成功和有特色的医学教育模式。 美国现有医学院 125 所, 大部分归属于综 合性大学, 医学院学生入学前都有文科或理科学士学位, 再于医学院完成四 年 学习毕业后获医学博士学位1。美国医学院学生毕业后需进入住院医师培训阶 段:社区家庭医师至少需 3 年的住院医师培训;医院住院医师需满五年左右培训; 如想成为专科医师, 住院医师结束后要在大医院进行 35 年的专科培训, 其中 外科专业培训和其它专业性较强的专科培训时间更长, 专科培训结束再选择就 业医院。 1928 年美国建立了早期住院医师培训计划标准;1965 年美国国会通过将 毕业后医学教育列为一项公共政
5、策;1981 年美国毕业后医学教育认证委员会 (ACGME) 成立并发挥作用至今2。脱亚入欧的日本, 早期的临床医师培训制度 建立于1968 年, 2004 年日本建立了新的临床医师培训制度, 规定医学院校毕业 生要成为专科医师, 必须先在大学附属医院或国家指定的培训基地医院接受两 年以上临床培训, 在此基础上再根据个人意愿接受 3 年以上的专科医师培训 3 。 1.2 我国 住院医 师规 范化 培训 相较于欧美国家而言, 我国的住院医师规范化培训工作起步较晚, 对住院医师 的培训基本上走过了三个阶段:20 世纪70 年代 末至90 年代初为住院医师规范化 培训实施前的阶段, 在这个阶段各医院
6、的住院医师由各医院在卫生行政部门要 求下自行培养;20 世纪90 年代初至2009 年为 早期住院医师规范化培训阶段, 由 卫生行政部门领导, 相关行业协会、专业学会协同, 由各医院自行组织培 训;2009 年至今为现住院医师规范化培训阶段, 在卫生行政部门领导下, 相关 行业协会、 专业学会协同, 由卫生行政部门认定的国家级、 省市级住院医师规范 化培训基地实施培训。上海市于 2010 年起开始了现阶段住院医师规范化培训试 点, 中医住院医师规范化培训也随之开展, 经过3 年的试点, 2014 年全国范围 内正式开始全面实施住院医师规范化培训4 。 2 上海市中医住院医 师规范化培训试点中显
7、露的问题 2.1 现行 多学制 培养 制度 与同 质化的 中医 规陪要 求之 间的矛 盾 现阶段上海市中 医住院医师规范化培训中参与培训的高等医学院校毕业人员存 在多学制毕业生, 主要有五年制医学学士学位、 七年制医学硕士学位、 八年制医 学博士学位毕业生, 科学学位硕士、 博士毕业研究生等, 这种医学生培养多学制 并存的现状, 为要求培训质量高度同质化的住院医师规范化培训增加了管理难 度。 按照文件规定, 不管是什么学位的毕业生, 毕业后都需要进行23 年不等的 规陪培训, 如何因材施教, 根据不同学制、 专业背景有所差异、 培训时限长短不 一的学生设定不同的培训标准和科室轮转要求, 以求得
8、最后培训结果的同质化, 是对多学制培养制度 下的中医住院医师规范化培训的制度设计的极大挑战。 2.2 中医 住院医 师规 范化 培训 与硕、 博士 学位挂 钩的 问题 上海市中医住院医师规范化培训自开始试点起, 设计拟将普通规培与硕士学位 挂钩, 专科规培与博士学位挂钩, 后在实施中未能得到全面落实, 2010 年起中 医临床专业学位硕士研究生与中医规培四证合一 (硕士学历证书、硕士学位证 书、医师资格证书和住院医师规范化培训证书) 5的人员只实现了部分衔接。 2015 年起上海市中医住院规培制度与专硕培 养制度实现了全面并轨, 专业学位 研究生经过23 年的努力, 毕业后可以获得四证, 然而
9、同样完全达到中医住院 医师规范化培训同质化结果的本科入站人员, 在规培入站后即自动失去在规培 期间参加国家全日制研究生学历学位入学考试的资格 (除非退出规培、 或规培出 站后方能参加研究生入学考试) , 出站后也只能考科学学位研究生; 规培期间还 无法申请同等学位研究生, 这是何等的不公平。 2.3 中医 住院医 师规 范化 培训 年限缩 短的 学历 与 能力 问题 上海市中医住院医师规范化培训自开始试点起, 对于博士和硕士存在可缩短培 训年限的条件。上海 市卫计委沪卫科教201015 号对医学专业毕业研究生参 加住院医师规范化培训的年限做出原则性规定提出:原学习或临床工作专业与 现培训专业相
10、同或部分相同的毕业研究生, 培训医院应对其进行临床能力测评, 根据临床能力测评结果决定其进入住院医师规范化培训的年限;未通过临床能力 测评的毕业研究生, 均进入住院医师规范化培训第一年;通过临床能力测评的临 床医学硕士学位 (含科学学位和专业学位) 毕业生, 可直接进入住院医师规范 化培训第 二年;通 过临 床能力测 评的临床 医学 博士学位 (含科 学学位 和专业学 位) 毕业生, 可直接进入住院医师规范化培训第二年或第三年。 然而, 我国现有研究 生学历学位无法代表其临床实践能力与本科毕业生存在大的差别, 科学学位硕、 博士也通过临床能力测评缩短培训年限, 但文件未给予本科生通过临床能力测
11、 评而缩短培训年限的 同等机会。 2.4 中医 住院医 师规 范化 培训 与专硕 培养 并轨后 专硕 导师 的 作用 问题 上海市中医住院医师规范化培训自开始试点起, 对于四证合一人员、 及专硕并轨 后人员, 过于注重培训内容的同质化。 由于规陪生实行科室轮转制度, 淡化了专 硕导师的指导作用, 使整个培训过程脱离了自身导师指导, 与本科毕业生无明 显差别, 论文研究的完成只能利用碎片化的时间, 完成的毕业论文与规培培训 内容相脱节。 研究生培养是实行导师负责制, 导师负责制往往造成导师与规培轮 转科室带教人员之间的矛盾, 突出表现在导师忽视研究生在自己本科室外科室 的临床轮转培训, 挤占学生
12、外科室轮转时间从事论文研究工作, 从而影响学生 轮转培训的效果;规培管理部门则要求学生必须按要求实施轮转, 从而挤压了学 生在导师指导下完成论文研究的时间。 而这二者即不利于住院医师成长也不利于 研 究生培养。 3 建议与对策 3.1 中医 住院医 师规 范化 培训 不宜与 过高 的学历 挂钩 是我国 国情 我国的住院医师规范化培训在很大程度上借鉴了欧美住院医师规范化培训制度 实施的经验。 然而必须考虑到我们的医学教育模式和欧美, 尤其是美国有较大差 异。 美国医学院学生入学前都有文科或理科学士学位, 于医学院完成四年学习毕 业后即获医学博士学位;而我国相当于完成美国医学院校教育的医学学业的毕
13、业 生毕业后只不过获得学士学位。 从我国医学教育的国情出发中医住院医师规范化 培训不宜与过高的学历学位挂钩, 住院医师的培养应兼顾国内经济文化不发达 地区的规培基地培养能力, 本科学历的规培出站人员应成为住院医师的骨干力 量, 在此基 础上更能保障住院医师规范化培训的同质化, 更能适宜住院医师在 不同地区不同级别医院的自由流动, 临床专业学位硕士教育不应直接与住院医 师规范化培训接轨, 人为把住院医师的学历拔高到硕士, 不利于规培制度在全 国范 围内推广。 3.2 要进 一步完 善中 医临 床医 疗与中 医高 等医学 院校 教育 的 联动 机制 中医高等医学院校教育以培养中国中医高级人才为目的
14、, 合理编制教材、 设置合 理的教学流程以缩短人才培养的周期是各高等医学院校努力探索解决的问题, 七年制硕士、 八年制博士等学制便应运而生。 然而我国现有的临床医学专业学位 硕士、 博士解决临 床实际问题的能力十分有限, 不符合临床医师培养的规律。 这 就对我们提出了一个问题, 作为临床能力培养的住院医师规范化培训究竟应该 是作为社会人来完成, 还是作为学生来完成更合理、更有利、更有效?从这几年 的试点情况来看, 基地、 学生更希望是作为社会人入站培养, 原因是医院认为社 会人便于管理, 同时政府会给予人员工资全额补贴;入站规培人员认为社会人身 份有基本工资保障, 其它劳务、 福利可以享受同工
15、同酬待遇, 而学生则无法享受 待遇, 作为社会人规培入站更能感受独立工作的压力, 而学生则依赖性强;从管 理者角度来看, 越早 作为社会人进入社会、 融入社会更有利于入站规培人员的心 智成长, 承受压力能力更强。 3.3 中医 住院医 师规 范化 培训 、中医 专科 规培与 临床 专业学 位合 理并轨 我国现有中医住院医师规范化培训与临床专业学位硕士教育并轨后, 专硕导师 被置于一个非常尴尬的境地, 这非常不利于临床专业学位硕士教学。 中医医疗是 一种个性化的治疗模式, 是通过辨证论治来实施理法方药的治疗, 中医的辨证 论治又夹杂了几千年来的医疗实践中形成的各种医学流派, 因此中医学的教学 中
16、一个很重要的环节就是学术思想的传承, 临床具有它的独特性。 而中医住院医 师规范 化培训过于讲求培训的同质化, 使得中医个性化的优势发挥不出来, 中 医不同学术思想的传承无法从中医住院医师规范化培训的过程中得到充分重视 和实践, 因此专硕与中医住院医师规范化培训并轨并不是一个合理的决策。 一个 合理的并轨模式应该是:专硕培养与专科医师规范化 培训并轨。 3.4 完善 中医毕 业后 教育 与中 医住院 医师 规范化 培训 的合理 衔接 过去我国高等医学院校学生毕业后参加考研, 国家对高等医学院校本科毕业生 报考临床专业学位研究生未设置必须具有一定年限临床实践工作经历的限制, 使得报考临床专业学位
17、研究生和报考科学学位研究生 没有多大差别, 报考前未 具备一定年限临床实践工作经历对于临床专业学位研究生的培养是不利的。 要将中医高等医学院校学生毕业后进入中医住院医师规范化培训、 中医住院医师规范 化培训出站后进入中医专科医师规范化培训三步合理衔接, 关键是本科毕业生 进入中医住院医师规范化培训的三年, 既要成为完成专科医师规范化培训前的 必备步骤, 又要成为报考临床专业学位研究生之前所需具备的临床实践工作经 历年限, 这样就能很自然地将临床专业学位硕士研究生培养与专科医师规范化 培训并轨。这也进一步完善中医临床医疗与中医高等医学院校教育的联动机制 。 改革学位授予制度, 也可借鉴美国成熟的
18、医师培训与考核制度, 招收临床医学 专业学位博士突破 “ 硕士”再“博士”的培养阶梯, 在取得住院医师规范化培 训证书的出站人员中直接招收 “临专”项目医学博士专业学位学生6 。建设好 课程体系和临床轮转体系, 这两套体系是保障高层次应用型医学人才培养质量 的关键环节。 临床医学博士专业学位研究生应实行弹性课程学习制度, 建立“模 块化 ”课程体系。加强临床能力考核, 建立多层次全过程的临床能力考核体系, 保障专业 学位临床能力训练质量。 但这同时也对博士研究生的培养管理带来了新 的挑战。 “双轨合并 ”培养模式保证了临床医学专业学位研究生培养质量, 是医 学教育改革与发展的必然趋势。 然而处
19、于探索阶段的 “双轨合并”培养模式, 仍 面临着各种挑战。 期望通过完善各种体系, 提高教学质量, 激发学生和教师的积 极性, 将 “双轨合并 ”培养模式进一步推广。 参考文献 1 吴春丽, Richard S.Bae. 美国医学教育体系运行简述J.西北医学, 2013, 21 (4) :676-680. 2 崔永, 王天佑.从美 国住院医生培训看 中国住院医师规范化培训的挑战和方 向J.中国肺癌杂志, 2016, 19 (6) :321-327. 3 麻师宇, 孙美平, 王慧, 等. 国内外临床教育住院医师规范化培训现况及进 展J.职业与健康, 2015, 31 (11) :1580-1584. 4 王晶, 曾志嵘, 占 春旺.我国住院医师培训制度的历史演变与现状分析J. 医学与哲学, 2016, 37 (2) :59-62. 5 刘洁.临床医学专业 学位研究生培养与住院医师规范化培训并轨的探索与思 考J.学位与研究生教育, 2014 (6) :13-16. 6 李萍萍, 陆梅华.临 床医学博士专业学位与专科医师规范化培训衔接J.解 放军医院管理杂志, 2017, 24 (2) :192-194.
