1、第 1 页乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医疗质量管理检查评分标准项目 指标要求 评分扣分原则 扣分理由 扣分 实得分依法执业（10分） 严格执行执业医师法、医疗机构管理条例、护士条例等卫生行政法律、法规，杜绝违法、违规行为。医务人员持证上岗。 （10分） 查看医疗机构执业许可证，有否超范围行医。每超一个科目扣2分； 2、有否非卫技人员行医或卫生技术人员未经注册（备案）执业。查实1例扣1分；3、查放射科放射诊疗许可证，查放射科、心电图、超声、急诊、麻醉、检验科工作人员上岗证（操作证）。每项一人次扣2分。组织领导（10分）1.明确院长（中心主任）为医疗质量管理第一责任人，成立卫生院（社区卫生服务中
2、心）质量控制小组（主要包括临床、护理、院感、药事等），明确1名专职或兼职管理人员具体负责医疗质量监管工作，行使指导、检查、考核、评价和监督职能。（4分）查阅会议记录。1、未明确院长（中心主任）为医疗质量管理第一责任人扣2分；2、无质控小组扣2分，每少一个质控小组扣1分，无明确专人负责扣1分。2.制定并落实医疗质量管理制度、措施、检查评价标准，医疗质量分析讲评制度。卫生院（社区卫生服务中心）各质控小组有工作计划、定期召开会议（院会季度一次，各小组每月一次），定期开展医疗环节质量检查、讲评、通报，整改措施落实。（6分）查制度及各个管理组织活动计划、实施、总结及整改情况；1无制度、措施、标准扣2分，
3、不完善酌情扣分；2、无计划、活动、总结扣1分；3、无整改措施扣1分，无定期开展了质控讲评、通报扣1分。医疗管理制度（10分）1、落实医疗质量安全管理核心制度(首诊负责制、双向转诊制度、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度等)，相关人员知晓率100。（5分）查阅核心制度是否制定，没有制定一项者，扣1分，直到扣完为止；查病历文书记录，核心制度是否落实。随机抽查住院医师，抽查知晓率，少1项扣1分，直到扣完为止。（社区主要考核首诊责任制、双向转诊制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度） 2、各类人岗位职责明确，值班制度落实。
4、（5分） 人员职责未建立扣1分，查排班表，无交接班记录本扣1分，执行不力扣1分。医疗安全（16分）1、制定并落实医疗事故防范预案和处理预案，及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为。报告率100。（3分）是否有医疗事故处置预案，未制定者扣2分；是否及时上报医疗纠纷案例，未及时上报者扣2分，隐瞒不报一起扣1分。2、年内不发生等级医疗事故和重大医疗纠纷，严格控制医疗差错发生。（5分） 发生一起医疗事故扣10分，差错一起扣1分，重大医疗纠纷扣5分。3、医疗安全不良事件报告登记本、事故及时做好记录、报告和整改工作。卫生院（社区中心）建立全年全院性汇总本，有改进及处理意见。（2分）各科室设置医疗安全
5、不良事件报告登记本，缺一科扣1分，无专人负责扣0.5分。全年全院无一般差错（空白登记本）倒扣1分。无汇总本扣0.5分。4、按照有关法律法规要求，针对医疗安全方面的薄弱环节，经常性地开展医疗服务安全教育，定期开展医疗质量和医疗服务安全分析(每季度一次)。（3分） 每季度召开一次，如未召开一次扣1分，直到扣完为止。5、制定并落实医疗纠纷和投诉受理、调查、处理、反馈制度，明确一名兼职人员具体负责。（1分） 未制定制度者扣1分，未有专职人员扣0.5分；查投诉记录，无记录本、无处置记录扣0.5分。6、实行医疗质量与医疗安全责任追究制度。（2分） 无追究制度或记录不完善不得分。急诊抢救（7分） 1、人员相
6、对固定，由高年资医师承担急诊抢救工作，急诊医务人员持证上岗，专人负责急诊工作。（1分） 未建立首诊负责制扣1分，出现不负责任转院或以种种借口推诿病人，查到一次扣0.5分；2、设立急诊室（可同内科门诊合用），布局合理，昼夜标志醒目，有急诊抢求床。（1分） 未设立急诊室扣1分，标志不醒目扣0.5分，无专人负责扣0.5分，无急诊抢救床扣0.5分；3、配齐常用急救药品，有急诊药箱（药柜），药品分类存放，不得有过期药品。（2分）无药箱或药柜扣1分，药品(如硝酸甘油、利多卡因、肾上腺素、多巴胺、尼可判米、Vk、吗啡、地塞米松生理盐水、止血剂）每缺一类扣0.5分，未分类存放扣0.5分；检查门急诊，发现没有配
7、备必备急救药品全扣0.5分，发现一种过期药品扣0.5分。4、抢救器材配备齐全，保证随时可用，安放位置固定，定期消毒，有专人负责。（1分）器材（止血带、绷带、洗胃机（或洗胃器具），给氧设备、吸引器每少一件扣1分；缺仪器不能完好使用扣0.5分，器材处于损坏状态全扣1分。5、急诊抢救程序标准化上墙，熟悉抢救程序及仪器操作（内容包括心肺复苏、农药中毒、药物过敏、触电、溺水等的抢救）。（1分）抢救程序不上墙扣1分，缺一项扣05分，抢救程序及仪器操作进行现场考核，酌情计分；6、急诊记录完整。（1分） 无记录扣1分。不完整酌情扣分。医疗文书（10分）1、严格执行病历书写规范，规范书写门诊病历、门诊日志，门诊
8、处方、留观病历（住院病历）等医疗文书，医疗文书书写及时、准确、完整、规范。（7分）查门诊日志2本，漏登或项目不全一例扣1分。重点查传染病报告和肺结核病人的转诊，查门诊病历5份，不合格1份扣0.5分，查门诊处方50张（社区查处方100张），不合格1张扣0.5分，4.随机抽查存档病历10份，合格率为l00，病历优良率90，入、出院诊断符合率90。处方合格率90，临床诊断记载比例达l00按“五率”评分，每下降10%扣1分（社区免查此项）。2、各类检查申请单、报告单项目齐全，书写完整，清楚。（3分） 查报告单（归档病历）、申请单各5份，不合格1份扣0.5分。第 2 页项目 指标要求 评分扣分原则 扣分
9、理由 扣分 实得分护理管理（10分）1、根据卫生院（社区中心）规模，设置护理管理部门和管理人员，主管部门对科室护理质量有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施；护理人力配置符合有关规定，能满足临床需求。（1分）无护理管理部门和管理人员扣1分，未落实质量检查工作一处扣0.5分。护理人员配备不能满足临床需要扣0.5分。2、建立并落实各项护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、常见病多发病护理常规以及常用护理技术操作程序等。各种制度落实，查对制度，交接班制度，抢救制度，病房管理制等等。（2分） 未执行查对制度一处扣0.5分，操作不符规范扣1分。3、实施“以患者为中心”的护理，病房护士在正确评估患者的
10、前提下,知晓并掌握患者病情变化及护理重点，为患者提供专业、规范的护理服务。（1分）访谈护士、患者各2人，查阅病历，不符合一处扣0.5分。（社区查阅护理记录本）4、有护理风险管理制度、防范措施并落实，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。（2分） 现场检查，不符合一处扣1分。5、 护理文书：三测单，护理病情记录单符合要求，病情变化随时记录，记录内容实事求是，医嘱执行记录完整。（1分）查3份护理记录，不符合一处扣0.5分。不合格一份扣1分。内容不真实、不完整扣0.5分。6、护理操作考核，静脉输液、吸氧、吸谈、无菌技术、引流护理、臀部护理、心肺复苏，卧床病人被服更换等技术操作规范、熟练、达标。（
11、2分）抽查3人，不符合一人扣0.5分。每项技术操作以100分算，合格（80分）得1分，低于合格分每少5分扣0.5分。7、护理人员着装、仪表，符合规定要求。（1分） 发现长发披肩、长裙外露工作衣外，穿高跟硬底鞋、戴手饰、不戴服务胸牌等每人每项扣1分。感染管理（10分）1、 执行医院感染管理办法，落实无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范。1.医院感染管理组织健全。（2分）1.1床位数100张的卫生院，应独立设置医院感染管理科，并有专职人员1人，床位数100张的卫生院或卫生服务中心应建立医院感染管理领导小组，指定医院感染管理分管部门,至少应有兼职人员1人。1.2医院感染管理专（兼）职人员培训到
12、位。每人每年接受市级以上专业培训至少1次，履行职责，结合本院规模和实际情况开展工作。不符合要求每项扣1分。2、有专门的消毒供应室，消毒供应室做到有菌、无菌分开存放，消毒标志明显，有消毒时间、责任人签名。2.1、建立和完善医院感染管理各项规章制度与措施（2分）2.2、各项规章制度与措施：医院感染管理制度、消毒药械管理制度、消毒隔离制度、无菌物品和一次性无菌物品管理制度、手卫生管理制度、医院感染病例监测制度、医院感染暴发报告制度、医务人员血液传播疾病职业暴露防护原则、医疗废物管理制度、医疗废物和废水处理流程、重点科室医院感染管理制度及措施等。并以医院文件形式下发。少一个制度扣0.2分。2.3、 重
13、点环节管理掌握消毒液的适用原则，常用消毒液的名称、浓度、配制方法及时更换消毒液并登记。各种物品洗刷，消毒程序准确，浸泡消毒液定期更换，有登记。3、 重点环节管理：（2分）3.1各种诊疗器械的使用应遵照一人一用一灭菌或消毒的原则，灭菌或消毒后的器械符合要求3.2灭菌物品存放在干燥清洁的器柜内，存放应符合要求，一次性物品、灭菌物品以及未消毒物器均应分开放置，无过期灭菌物品。3.3严格进行手卫生管理，配备必要的手卫生设施和手消毒液，医务人员落实手卫生制度，执行手卫生要求。3.4定期进行紫外线灯监测、使用中的消毒剂监测和环境卫生学监测，做好记录，相关人员掌握常用消毒液的名称、浓度、配制方法（提问）3.
14、5医务人员每年进行一次院内感染知识培训，掌握医院感染基本知识。检查、考核提问，有一项不符合要求扣0.4分。第 3 页项目 指标要求 评分扣分原则 扣分理由 扣分 实得分4、重点科室管理：（2分）4.1 手术室、供应室、人流室、口腔科、消毒供应室、治疗室等布局、流程合理，区域之间标志明显，环境整洁。4.2 各类诊疗器械、器具和物品的清洗消毒灭菌操作流程符合规范要求。结构复杂的器械使用酶浸泡、超声清洗；耐高温的器械、物品采用压力蒸汽灭菌；不耐高温的物品采取有效的消毒灭菌方法。禁止使用2%戊二醛浸泡医疗器械。4.3 压力蒸汽灭菌每天有BD测试，每锅工艺（物理）监测，详细记录灭菌时间、压力、温度、灭菌
15、效果、操作者签名；每包化学监测、每周生物监测；出现问题有改进措施并记录。4.4 根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品，并做好个人防护和手卫生 。4.5无菌物品和一次性无菌物品储存符合要求，无过期灭菌物品。4.6 对特殊感染病人如开放性肺结核、炭疽、气性坏疽、朊毒体、破伤风等病人的做好消毒隔离。不符合一项扣0.5分。5、按规定做好医疗废物处置，按规定设置医疗废物暂存点。一次性注射器、输液器等医疗器械必须消毒、毁形、焚烧。5、后勤对医疗废物及污水管理符合要求。（2分）5.1是否使用专用包装袋、医疗垃圾桶和锐器盒，医疗废物分类是否正确5.2医疗废物暂存间是否符合“五防”的要求：应有防鼠、防
16、蚊蝇、防蟑螂、防渗漏和雨水、防盗设施，有无明显医疗废物警示标识；是否与生活垃圾混放；是否有清洗消毒设施和消毒记录：医疗废物有院、科两级交接登记。3.3医疗废物是否进行无害化处理，无定点机构回收的，填埋或焚烧等的处理方式是否合适5.4医院污水站建设达标。每天监测污水余氯浓度合格。每年上级污水采样监测结果合格。不规范每项扣0.5分。医技工作（3分）1、设检验科、放射科、心电图室等，按要求开展检查项目，报告诊断符合率达85%以上，熟悉操作常规。 开展检查项目少一项扣1分，符合率每低2%扣0.5分，口头检查操作常规不熟悉扣0.5分，实际操作不熟悉扣0.5分。2、检验科、放射科参加市质控中心组织的质控活
17、动。 未参加质控该项目不得分。用血管理（2分）落实临床用血申请、登记制度，执行输血前检验和核对制度，严格执行输血技术操作规范，规范和保存所有临床输血文件及记录。1.没有临床用血的卫生院，该项计分为满分。2.有临床输血的卫生院，少一项制度、记录扣2分。医学教育（5分）1、制定卫生技术人员“三基”培训、继续教育、进修学习计划、制度和考核奖惩措施，有具体的培训安排。 缺一个计划扣1分，无规定、措施扣0.5分。2、年内卫技人员进修学习计划完成率达90%以上，“三基”培训和继续教育率达100%，每季度安排一次“三基”培训。 进修学习每下降1%扣0.5分。3、每季度组织一次“三基”理论考试，每半年组织一次
18、“三基”技能考核，有考卷和记录可查。 现场查看资料，每少一次考卷与记录扣0.5分。4、随机抽查医护人员“三基”理论考试合格率80。随机抽查医护人员“三基”技能考核合格率80。 每下降一个百分点扣0.5分。药品管理及合理用药（7分）1、进货渠道正规，签订药品购销合同，不得向“无三证”药品配送公司进货。严禁使用“三无”及假、劣、过期失效药品，不得有非医疗性物品进入药房。（1分）查资料，查实有一种药品来源不合规此项不得分。发现有“三无”及假药，此项不得分，发现一种劣药，过期失效药品扣1分。2、药品配方人员应为药学专业技术人员，不得使用非药学人员。（1分） 查资料，发现一人不符合规定扣1分。3、严格掌握抗菌药物和糖皮质激素临床使用适应症。分别抽查10份门诊处方和10份病历，合格率达90。（2分） 2.抽查合格率达90为合格，每下降5个百分点扣1分，直到扣完为止。4、对麻醉药品和第一类精神药品购入、贮存和使用必须执行专人负责、专账、专柜、专册、专处方的五专管理，且按批号进行管理，各项记录完整，抽查10张特殊药品处方。（2分）“五专”未做到五类其中一项，分数全扣。查有无制度，无制度上墙扣1分。记录不详扣1分。不按批号进行管理扣1分。5、有药品不良反应和医疗器械不良事件报告处理制度，并详细记录。（1分） 查看不良反应处理制度，无制度扣1分，查看有无记录，无记录扣0.5分。感染管理（10分）
