1、儿童胸椎结核围术期护理体会李 华，侯天勇，罗 飞，许建中，陈雍华 （400038 重庆，第三军医大学西南医院骨科，全军矫形外科中心）关键词 胸椎结核；护理中图法分类号 文献标志码 B西南地区作为脊柱结核的高发区域，儿童脊柱结核也非常常见，而其中以胸椎结核为主。胸椎结核是一种继发性的肺外结核，病程长，呈慢性消耗，致瘫率高，尤其对儿童患者的身心健康造成严重影响，尽管手术治疗可清除结核病灶、改善血运、加快骨病灶愈合、防止或解除脊髓压迫、维持脊柱稳定性及缩短疗程 1-2，但术后护理不容忽视，尤其是儿童患者，作为特殊的人群，对护理技术要求高、难度大，如何通过有效的护理手段促进胸椎结核患儿术后较快康复，减
2、少并发症的发生是我们每位护理人员值得深思的问题。1 临床资料2008 年 5 月至 2010 年 6 月西南医院骨科收治入院的 15例胸椎结核患儿，其中：男性 10 例，女性 5 例，年龄 912岁，平均 10.7 岁。入院时伴有截瘫 2 例，伴有脓肿形成 4 例，伴有午后低热盗汗者 8 例，术前经 X 线片、CT 及 MRI 检查诊断为胸椎结核，术后病理诊断确诊。入选标准：年龄712 岁，症状、体征和影像学检查均提示胸椎结核，经过抗结核治疗 2 周以上后血沉有较明显下降，病椎破坏严重，存在脊柱不稳，有神经症状或是症状进行性加重，或是脓肿明显，长期规范的抗结核治疗效果不确切，尤其是出现结核中毒
3、症状的 1。排除标准：合并其他疾病的，或是陈旧性结核单纯行矫形的。手术方式为结核病灶清除术或结核病灶清除植骨融合内固定术或结核病灶清除、截骨矫形、植骨融合内固定术。15 例患儿术后结核症状明显改善，无明显术后并发症发生，平均住院 12d，较传统缩短了 3.1d。2 护理2.1 心理护理胸椎结核患者住院时间长，需要较长时间卧床休息，因此心理沟通贯穿于治疗护理的全过程，特别是该手术费用高、时间长，患儿家长担心手术能否成功，是否会损伤神经导致截瘫或者复发，以后生活能否自理，同时长期使用抗结核药是否会出现不良反应等。同时，由于环境的改变，患儿会感到紧张恐通信作者 陈雍华,电话: (023) 68765
4、282, E-mail: 惧、拒绝治疗、哭闹等情绪变化。针对以上情况，护士应以较强的亲和力增加患儿家长的安全感，向家属讲解疾病的相关知识，让患儿尽快适应新环境，结交新朋友。要保持病房整洁、安静、空气流通、阳光充足。对待患儿要语言平和亲近，面带笑容，在交谈和操作时避免生硬强行的方式 3，使患儿及家长放下思想包袱，积极配合手术治疗及护理。2.2 术前宣教 大多数患儿家长缺乏对疾病的认识，入院后就立即要求手术，认为手术是治疗此病的唯一办法。对此，护士要对患儿家属详细讲解术前抗痨治疗的必要性及其重要意义，使患者家属认识到脊柱结核是全身性的疾病，术前和术后抗结核必须严格按照医生的要求去做，否则，复发率高
5、、易出现耐药性结核，到时有可能危及患儿的生命 4。同时，对于需要行内固定的患儿，讲解支具及卧床休息对减少截瘫、畸形发生的重要意义，使其对此病有一个较完整的认识，使其充分认识到抗结核治疗、术后康复与手术同等重要。2.3 饮食指导 胸椎结核为消耗性疾病，应加强营养，增强抵抗力。嘱家长每天给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的食物，以增强抵抗力。必要时遵医嘱少量多次输血和补充白蛋白。2.4 抗痨药物不良反应监测 抗痨药物的化疗原则是早期、联合、适量、规律、全程 5。护士要做好患儿用药的监督，使其对抗痨药物有很好的依从性，同时要询问及观察药物的不良反应，向患儿及家长说明服药的注意事项及服药后可能发生
6、的反应，如链霉素可引起第 8 对神经损伤，异烟肼可引起中枢神经损伤，利福平可引起肝功能损伤和胃肠道反应，乙胺丁醇可引起球后视神经炎和视力下降，吡嗪酰胺可引起尿酸过高、关节疼痛。如出现上述情况应立即报告医生。2.5 术前护理 术前鼓励患儿进行肺功能锻炼，以预防术后肺部感染。指导患儿床上大小便及取型做支具。术前晚嘱患者清洁皮肤。手术前晚和术晨进行清洁灌肠。术前 30min 留置尿管及抗生素应用。2.6 术后护理2.6.1 术后返回病房搬运时应 3 人搬运，动作轻盈一致，保持脊柱成一水平线。结核手术均为全麻，我们的经验是平卧6h，头偏向一侧，以防呕吐物误吸引起窒息。6h 后应每隔 2h翻身 1 次，
7、防止压疮的形成。2.6.2 术后每隔 12h 监测体温、呼吸、血压、脉搏 1 次。若体温升高，心率升高，采取物理降温，避免体温过高大量消耗体力。术后急查血常规、肝功、肾功，遵医嘱输血补充血容量。2.3.3 脊髓功能的观察。对于术前存在脊髓功能障碍的患儿，减压术后其功能可能恢复；同时，脊柱手术存在脊髓功能受损的可能 5，因此，术后应严密观察双下肢动度、感觉、肌力及二便情况等，以便及时了解有无神经损伤及神经功能恢复情况。通常观察双下肢感觉、运动的增加、减弱或消失情况，如有问题及时报告医生，早期处理，必要时再次手术探查。2.6.4 术后 12h 打开伤口引流管，观察引流量和颜色，若1h 引流量超过
8、200ml 应及时关闭。保持引流管通畅，避免扭曲、脱落，引流管应低于耻骨联合以下。严格观察引流量及性质，连续 3d 引流量少于 5ml 方可拔管。2.6.5 轻度疼痛应转移患儿注意力。疼痛难忍时用自控式镇痛泵，给药后可持续有效的缓解。未使用镇痛泵者，应根据医嘱给予小计量镇痛药。2.6.6 为防止泌尿系感染，每日行会阴冲洗 2 次，嘱患者多饮水，观察尿的颜色、量、性质。尿管定时开放，输液时 2h开放 1 次，夜间 4h 开放 1 次，术后 48h 拔除尿管。2.6.7 饮食 术后常易出现腹胀，因此一般禁食到肠功能恢复，肛门排气后方可进食。先饮少量温开水，未出现腹胀、呕吐等症状后可进流质饮食，逐渐
9、添加高蛋白，高维生素饮食。2.6.8 术后第 5 天可佩戴支具下床活动，避免弯腰，动作易慢活动度及量不易太大，要循序渐进。3 讨论胸椎结核病程较长，特别是对于截瘫患者，矫形术后神经功能恢复进展缓慢，加之医疗费用给家庭造成较大的经济压力, 患儿及家长心理负担重。我们通过实施心理疏导，使患儿及家长有一个稳定、健康的心态，通过术前及术后基础护理, 使患儿安全舒适。通过药物管理, 提高了患儿治疗的依从性，通过术后精心的基础护理，有效降低了并发症，增强了患儿治愈疾病的信心。我们认为有针对性的长效护理是促进胸椎结核患儿较快康复，减少并发症的发生关键。本组所有患儿均获良好治疗效果。胸椎结核的患儿，全身营养情
10、况差，术前及术后营养状况的改善至关重要，除了常规的补充白蛋白和血浆外，合理指导饮食，加强患儿营养状态的好转对于治疗至关重要，也是各项治疗的基础。患儿对疼痛的耐受力较差，合理镇痛、及时疏导至关重要，同时，患儿哭闹时家属一般比较着急，提前向家属做好指导和说明非常重要，有利于患儿疼痛时家属在疏导过程中起到积极作用，而不是消极作用。此外，指导家属帮助患儿佩戴支具也非常重要。由于患儿缺乏自我保护意识，在下床活动过程中，如不保证脊柱稳定性，不利于术后的愈合，甚至可能会出现脊柱骨折而出现脊髓急性损伤，导致瘫痪。因此，术后一定要确保每次患儿起床活动时支具佩戴的正确性。参考文献：1 许建中. 脊柱结核治疗中面临
11、的几个问题J. 第三军医大学学报,2009,31(20):1923-1925. 2 张宏其, 赵迪, 陈凌强, 等. 经后路一期病灶清除植骨融合内固定矫形治疗伴后凸畸形的儿童颈胸段脊柱结核J. 第三军医大学学报,2009,31(20):1951-1954.3 杨荣贤,于文馨. 小儿骨科心理护理体会J.当代医学, 2010, 16(20): 119. 4 许建中, 张泽华, 万东勇, 等. 药敏试验指导下脊柱结核个体化药物治疗J. 第三军医大学学报,2009,31(20):1926-1928.5 张秀琼, 汤逊, 王娜, 等. AF 系统内固定与椎管环形减压治疗胸、腰椎骨折的护理J. 现代护理, 2004, 10(4): 336.（收稿：2011-09-27；修回：2011-10-24）（编辑 王 红）
