1、 吞咽障碍的评估与治疗 大连医科大学附属二院神经康复科 于 红 定 义 吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、 食道括约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难。 符合下列标准： 食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题 口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽， 引起营养不良。 食物误入气管，引起反复肺部感染，吸入性肺炎。 口腔与咽喉结构 口腔结构 咽喉结构 原 因 器质性原因 口腔、咽部病变：肿瘤、术后、炎症、其它（缺铁性吞咽障碍） 口腔、咽外病变：颈椎骨刺、甲状腺肿 食管病变：粘膜环狭窄、反流性食管炎、恶性肿瘤、食管溃疡、食管裂孔疝 食管外病变：纵隔内病变 功能性原因 口腔、咽部：中枢
2、神经障碍、末梢神经障碍、神经肌肉接头处疾病、肌病、心理障碍（癔症） 食管：蠕动运动障碍、食管括约肌功能异常、肌力低下、心理性 其它原因 气管切开：限制喉部上抬运动、吞咽时喉闭锁减弱、声门无法闭锁、呼气气流到不了上部无法咳出唾液和食块、气囊压迫 鼻饲管留置：因粘膜干燥咳嗽反射受限、唾液分泌亢进、妨碍吞咽运动、限制日常生活活动、夜间引起胃食管逆流 药物：镇静药、抗胆碱药、抗帕金森药、健胃药、感冒药等 摄食 -吞咽过程 准备期 口腔期 咽部期 食管期 准备期 指摄入食物至完成咀嚼的过程，为吞咽食物做准备 咀嚼运动：舌、齿、唇的协调运动 食团形成：食物和唾液的混合形成易于吞咽的食团 口腔期 指咀嚼形成
3、的食团送入咽部这一吞咽过程 咀嚼完成后舌尖抵住上颚将食团从舌尖部送往口峡部。 咽 部 期 食团通过反射运动由咽部向食管移动的过程（吞咽反射） 舌根挤压咽后壁，喉部抬高，喉腔封闭，会厌下倾，食道入口括约肌松弛，咽部收缩将食团送入食道。 食管期 以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段 常见症状 吞咽时或吞咽后咳嗽、呛咳 进食或饮水时发生哽噎 食物粘着于喉咙内的感觉 喉咙内有块状物的感觉 在吞咽时可能会有疼痛症状 原因不明的肺炎，且反复发生 后 果 误吸 误吸性肺炎 营养不良 脱水 吞咽障碍的评估 临床评估的目的 确定吞咽困难是否存在 确定有无误吸的危险因素 提供吞咽困难的解剖和生理学依据 是否需要
4、改变营养方式 为进一步检查和治疗提供依据 主观评估 主诉 病史询问 营养状态 心里问题 客观评估 一 . 筛查 （ 1）反复唾液吞咽试验 （ 2）饮水试验（洼田饮水试验） （ 3）染料试验 二 .功能评估 （ 1）口颜面功能评估 （ 2）咽功能评估 （ 3）喉功能评估 摄食评估 精神意识状态 呼吸状态 口腔控制食物情况 吞咽动作协调性及进食前后声音变化 咳嗽情况 进食姿势的选择 食物形态及质地的选择 分泌物情况 FOIS功能性摄食量表 1级：不能经口进食 2级：依赖管饲进食，最小量的尝试进食食物或液体 3级：依赖管饲进食，经口进食单一质地食物或液体 4级：完全经口进食单一质地的食物 5级：完全
5、经口进食多种质地的食物，但需要特殊的 准备或代偿 6级：完全经口进食多种质地的食物，不需要特殊 的准备，但有特殊的食物限制 7级：完全经口进食没有限制 仪器检查 吞咽造影检查 （金标准） （ Video fluoroscopy VFSS） 纤维喉镜 咽腔测压 表面肌电 超声检查 核磁共振 .CT 吞咽障碍的治疗 电刺激 治疗 呼吸道 保护手 法训练 感觉刺 激综合 疗法 吞咽姿 势调整 治疗 吞咽障碍 的间接治疗 改善吞咽困难的症状 促进吞咽生理功能恢复 促进吞咽 器官功能 恢复方法 其它 治疗 球囊扩 张术 吞咽姿势调整 吞咽姿势调整 姿势调整训练，也是一种代偿训练，是在不改变患者吞咽生理的
6、情况下改变食物通过的路径来改善患者的吞咽障碍的方法，减少误吸。 姿势调整训练优点：一般不需要患者的肌肉用力，不容易引起疲劳。 适应症：神经性吞咽障碍患者，头颈部癌切除术后患者及其他结构损伤所致的吞咽障碍。 效果评价：吞咽造影下确定，方可使用。 低头吞咽 使头部、颈部和下颌向前微倾 原理：重力将食团保留在口腔前面，以防止食团在未引发吞咽反射之前滑进口腔后面 使咽后壁与会厌之间空隙减少，防止食物进入呼吸道，保护呼吸系统 扩大会厌谷的间隙，使之能容纳更大的食团 适应症：吞咽前出现误吸患者 仰头吞咽 食物进入口中及在咀嚼时，头部先向前倾，准备好运送到舌咽时，再将头向后仰。 原理：利用重力把食物送到食道，减少食物由口腔至咽喉的时间。 后仰时，会厌谷的间隙完全消失。 适应症：舌头后推食团的能力降低。 头转向患侧 食物进入口中并咀嚼吞咽后，下咽部（梨状窦）有残留时，头部向相应侧旋转并做吞咽动作。 原理：避免食物从患侧滑下 盖住患侧的会厌谷 把压力加于患侧声带上 适应症：单侧咽壁及喉部功能异常。
