1、吞咽障碍的评估与护理,主要内容,一、吞咽的概述二、吞咽障碍的评估三、吞咽障碍的护理四、讨论,1、病人因误吸出现肺部感染或肺部感染加重，导致住院时间延长，是什么原因引起误吸的呢？ 2、气管插管病人拔管后，常出现声音嘶哑、疼痛，不愿进食的现象。这又是为什么呢？,护理观察！,吞咽障碍（swallowing disorder / dysphagia),吞咽障碍现状,文献报道: 1、大约50%健康成年人在睡觉时发生过误吸. 当机体的防御功能降低、误吸量足够大时可导致吸入性肺炎。 吸人性肺炎的发生与吞咽障碍有显著关系。 2、在脑卒中患者中，急性期有65%的患者出现不同程度的吞咽障碍。 ,吞咽障碍问题的解决
2、刻不容缓！,CNKI中国知网查询文章数,吞咽障碍现状,5w about dysphagia,WhatWhoHowWhichWhy,1.What is dysphagia ？,吞咽障碍：指临床多种疾病引起病患进食的不便与困难。,2.Who has dysphagia?,神经性吞咽障碍：脑卒中、脑外伤非神经性吞咽障碍： 口咽部炎症疼痛不敢吞咽； 食管内梗阻及食管腔外压迫； 咽与软腭感觉障碍； 肌病性或心因性疾病吞咽障碍 ,神经内科：中风 、帕金森、 重症肌无力、亨庭氏舞蹈症 多发性硬化症等 神经外科： 脑伤、脑肿瘤病人等 骨科： 脊椎受伤病人、颈椎病等 颌面外科： 头面颈外伤、肿瘤等 呼吸科： 严
3、重肺炎、肺气肿病人等其他： 老年痴呆、昏迷、体虚等,3.How the incidence of dysphagia?,4.Which are the common clinical symptoms of dysphagia?,呛咳流涎 咀嚼困难 口中有残物，反复吞咽吞咽时头部过度运动吞咽前后水浊音或喘息声 体重减轻 营养不良,5.Why does dysphagia happen?,正常吞咽过程发生异常,一、吞咽的概述,（一）吞咽的解剖与生理,吞咽是最复杂的躯体反射之一。每天平均进行有效吞咽 600余次,1.吞咽器官的结构与功能,（1）口腔：是消化道的起始部位，后部与咽相通。前壁为上、下唇
4、侧壁为脸颊上壁为硬腭、软腭下壁为口腔底舌位于口腔内,（2）咽,咽是上宽下窄的漏斗形肌性管道，长约12厘米。上方通鼻腔，前上方通口腔，下方通喉部、食管，是呼吸道和消化道的组成部分，分为鼻咽、口咽、喉咽三部分。,（3） 食管,食管是一前后扁平的肌性管状器官，长约25厘米。上端在第6颈椎体下缘平面与咽相接，下端约平第11胸椎体，与胃的贲门相接。,其他,颊 唇 齿 软腭 舌等,2.参与吞咽的主要肌群,舌肌咀嚼肌颊肌咽喉肌,3. 正常吞咽过程,1.准备期2.口腔期3.咽期4.食管期,以上任一期发生障碍均会发生吞咽障碍,异常吞咽过程,1.准备期：流涎 2.口腔期异常:外溢，咀嚼困难双唇肌、舌头.咀嚼肌无力
5、或肌肉紧绷，口腔感觉功能低下或不足；软腭无法上提；无牙或假牙松弛。 3.咽期异常：（1）呛咳：声门无法紧闭或喉头无法向上前方提起，或食物进入气管；食物卡在喉咙；环咽肌功能过紧或过松或提升困难等（2）呼吸改变：吞咽时无法屏住呼吸。 4.食管期异常：食物卡在食道：食道狭窄；躺卧后食物逆流至口腔；食道流动力减低或障碍等。,吞咽障碍危害,误吸危险性增加肺部感染脱水和营养不良病死率增加,吞咽障碍患者误吸危险因素：意识水平下降进饮进食相关呛咳、噎噻、喘息自主咳嗽减弱任何的喉功能降低表现其他：如咽部感觉降低,二、吞咽障碍的评估,患者入院后进第一口水或食物前，必须有吞咽障碍的评估。2006年吞咽障碍指南,（一
6、）评估前准备,1、一般情况评价：基础疾病：全身状态： 意识水平 高级脑功能2、急性期：患者病情相对稳定（氧饱和度90%)，主管医师允许后进行。3、检查时，3天内发生过误吸或有吸入性肺炎患者时旁边应有吸痰器备用。同时应在具备临床急救技术的医务人员监护下进行。4、评估之前，应向患者或家属说明目的及主要内容，包括：呛咳、吸入性肺炎、出血、疼痛等，以获得全面的理解和配合。,吞咽障碍的筛选步骤,意识障碍,筛选阳性,管饲,清醒,1.判断患者意识水平,2. 观察姿势控制能力,能坐：采取坐位，准备饮水实验,不能坐：选择侧卧位小心测验,3.观察有无认知功能障碍,4.询问吞咽困难病史,（二）评估方法,文献报道了许
7、多相似的评估方法。所有评估方法都是由一组临床特征构成。重点介绍3种评估方法,1.吞咽障碍最普便最快捷评估法,洼田饮水试验：观察患者喝下30ml温开水所需时间及呛咳等情况,结果判断：1分为正常；2分为可疑有吞咽障碍；3分及以上则确定有吞咽障碍。,2.吞咽能力评价方法,吞咽肌的临床评定 日本的洼田提出,以肌力减弱的程度分为4级，1级为正常肌力。,舌肌：嘱舌头向上、左右运动 1级（正常）：可紧抵上腭及左右牙龈 2级（轻度）：可紧抵上腭但不能抵左右牙龈 3级（中度）：可上抬但不能达上腭 4级（重度）：不能上抬咀嚼肌及颊肌：嘱咬牙、鼓气运动 1级（正常）：上下牙齿咬合有力；可左右充分偏口角，鼓气叩颊 不
8、漏气。 2级（轻度）：上下牙齿咬合一侧有力一侧力弱；鼓气叩颊漏气。 3级（中度）：有咬合动作，但力弱；鼓气漏气。 4级（重度）：咬合动作不能；鼓气完全不能。咽喉肌:嘱发“啊”音 1级（正常）：双软腭上举有力 2级（轻度）：一侧软腭上举有力 3级（中度）：软腭上举无力 4级（重度）：软腭不能上举,此评估标准可用于病情变化的观察及康复的评判 完全恢复：吞咽功能达到1级；基本恢复：由3级或4级提高到2级；有效：由4级提高到3级,3.吞咽障碍严重程度的分级,根据是否可经口进食及是否需辅助营养分正常、轻、中、重四级。,重度:不能经口进食 中度:经口及辅助营养 轻度:可经口营养 正常：正常进食,此评估标准
9、可用于病情变化的观察及康复的评判,其他评估：,纤维光学内镜吞咽评估（FEES） 颈部听诊（CA）；脉搏 血氧定量法,吞咽障碍评估的金标准改良的吞钡试验（MBS）,三、吞咽障碍护理,（一）分度护理（二）预防误吸 1、饮食指导 2、安全进食 3、功能训练（三）心理护理,正常：完全口腔进食 轻度：完全口腔进食，但需要辅以代偿和适应等方法 1级 如为能吞咽的食物，3顿均可经口摄取； 2级 除少数难吞咽的食物，3顿均可经口摄取； 3级 可吞咽普通食物但需给予指导；,（一）分度护理,中度：口腔和管饲混合进食 1级 作为兴趣进食可以，但营养摄 取仍需非口途径。 2级 仅1-2顿的营养摄取可经口。 3级 3顿
10、的营养摄取均可经口，但需补充辅助营养； 重度：管饲饮食 1级 吞咽困难或不能吞咽，不适合做吞咽训练 2级 大量误吸，吞咽困难或不能吞咽，适合做吞咽基础训练 3级 如做好准备可减少误吸，可进行进食训练,（一）分度护理,（二）预防误吸,有重度吞咽障碍的患者，根据病情需要宜尽早开始鼻饲饮食,1、饮食指导不宜选择的食物,1、饮食指导可选择食物,特征：密度均一、有适当的粘性、不易松散、通过咽和食道时容易变形、不在黏膜上残留。 例如：蛋羹 、稠稀粥等 食物的选择：先易后难原则 流质羹 糊状食物 蜂蜜样食物 饮料质地 白水 固体食物,1、饮食指导,吃饭时每口为半勺每口要咽两次方可吃下一口避免水分多的水果不吃
11、掉渣的食物,2、改变姿势，安全进食,3、功能训练,（1）摄食训练：也称直接训练法。 对象：意识清楚；全身状况稳定，能产生吞咽反射；少 量误吸能通过随意咳嗽咳出。 进食体位： 30-45半坐卧位，头部前屈的姿势。偏 瘫患者健侧卧位，颈部稍前曲。,摄食训练,进食器具： 勺子或进食环境： 安静 有急救设备,吸管？,一口量摄食训练,调整进食的一口量和控制速度： 一口量：最适于吞咽的每次摄食入口量，正常人约为20 ml。,过多,过少,呛咳、食物滑出,吞咽反射差,一口量训练法可降低吞咽障碍进食误吸(呛咳)的发生率,（2）吞咽器官功能训练,舌运动；颌运动； 唇运动吞咽障碍治疗仪的运用,（三）心理护理,马斯洛
12、层次需求理论的运用 压力支持理论的运用 安全护理促进康复,小结讲座内容,吞咽障碍的5W (What Who How Which Why)吞咽障碍3种评估法 洼田饮水实验 吞咽能力吞咽肌的评估 吞咽障碍严重度评估吞咽障碍的护理 （一）分度护理 （二）预防误吸1、饮食指导2、改变姿势，安全进食 3、功能训练 （三）心理护理,陈先生，60岁，有三次脑中风病史，有两次因肺炎入院，有肺气肿病史。这次又因右手麻木，口齿不清入院。临床表现有：双唇无力，流口水，呼吸急促。如何快速判断病人是否存在吞咽障碍？如果病人为轻中度的吞咽障碍，护理要点有哪些？如何正确把握好病人的“一口量”，减少并发症的发生？,护理讨论,通过吞咽障碍的讨论 规范吞咽障碍病人的护理。 充分评估，识别风险、正确指导，实施安全护理，满足病人需要。,
