1、114 例严重多发伤救治体会冒四平 徐玉生 夏卫革【摘 要】 目的 探讨严重多发伤临床多专业的协作救治。方法 对 114 例严重多发伤患者的临床救治结果进行分析。结果 临床各学科紧密协作，迅速诊断、及时救治，可提高严重多发伤患者的救治成功率，降低死亡率。结论 严重多发伤多脏器损伤常合并多种病发症。通过多专业学科的紧密协作，早期诊断,及时救治可降低死亡率，提高救治成功率。 【关键词】 严重多发伤；多专业协作。 多发伤常累及多个系统和器官，早期诊断和处理不准确、不及时可造成严重的并发症及较高的死亡率。我们对 2003 年至 2007 年我院收治的 114 例严重多发伤患者进行回顾性分析，探讨严重多
2、发伤的早期诊断与多专业协作治疗，现报道如下：1 资料和方法 1.1 一般资料 男性 77 例，女 37 例；年龄 5-72 岁，平均 (33.711.9)岁。损伤评分 (ISS)6-59 分，平均 (17.4 l3.7)分。院前救治时间为 1-32h。入院时轻度休克 (收缩压:80 mm HgBP90 mm Hg)73 例，中度休克 (收缩压:70 mm Hg BP80 mm Hg)30 例，重度休克 (收缩压:BP70 mm Hg)11 例。1.2 致伤原因：车祸 76 例，坠落伤 20 例，挤压伤 8 例，利器伤 4例，爆炸伤 4 例，其他 2 例。1.3 损伤部位:2 处损伤 52 例，
3、3 处损伤 26 例，4 处 损伤 25 例，5 处损伤 11 例；114 例腹外损伤例次：颅内损伤 71 例，胸部损伤 (含血气胸 、多发肋骨骨折和肺挫伤)56 例，心脏损伤 (含挫伤和破裂)3 例，脊柱损伤 45 例，脊髓损伤 20 例，骨盆四肢损伤 55 例。腹内损伤例次：肝脏 43 例，脾脏 62 例，胃 25 例，胰十二指肠 37 例，小肠 85例，结肠 l1 例，膀胱 4 例，膈肌 l2 例，肠系膜血管 2l 例，后腹膜血肿 53 例。开放性骨折 39 例；闭合性骨折 175 例。1.4 治疗 入院后迅速评估伤情，清理呼吸道，必要时气管插管或气管切开保持呼吸道通畅，合并休克者进行有
4、效的液体复苏，同时展开包扎、止血、固定、紧急处理休克和心肺复苏。迅速查体，进行必要的辅助检查及手术前准备，请相关专科积极协助诊断及手术治疗。114 例患者进行了中心静脉置管 76 例，气管切开 21 例，诊断性胸腹腔穿刺 89 例次，急诊 X 光检查 90 例次，急诊 B 超检查 86 例次，急诊 CT 检查 58 例次。颅脑手术 49 例，腹部手术 43 例，胸部手术8 例，骨科手术 71 例，五官手术 22 例，泌尿手术 4 例；其中多科多专业同时手术，1 例病人 2 科做手术 56 例，3 科以上手术 l5 例。急诊手术 65 例次，择期手术 73 例次。1.5 结果 死亡 14 例（死
5、亡率 12.28）；治愈 100 例（治愈率87.72）。其中急诊术前死亡 8 例；术中死亡 3 例；术后死亡 3 例。8 例死于严重颅脑损伤；4 例死于严重胸腹损伤；1 例死于 MODS；1例死于大血管损伤。2 讨论21 强调早期快速的诊断及救治：严重多发伤伤势重，病情变化快，要求在最短的时间内针对性地查清致命性损伤，在不耽误救治的前提下诊断和伤情评估，同时进行全面正确判断损伤和严重程度。紧急救治危及生命的脏器，有时需多个脏器联合抢救。紧急情况下不应行耗时的一些辅助检查，常可依靠病史、体检、胸腹穿刺等简便快捷的方法，即可迅速作出是否需剖胸、剖腹的决定，准确的脏器损伤定位诊断则并不重要。这类病
6、人伤势重休克发生率高，有学者报道严重多发伤中休克发生率 84.9 1 。早期一定要遵循“救命第一，救伤第二”的基本原则，首先消除即刻威胁生命的因素，尽力做到边评估，边复苏，完整的体检，诊断和对危及生命的情况快速外科处理 2。力争使患者在“黄金一小时”内初步得到诊断和妥善的处理。22 多专科协作手术优先解决危及生命的损伤：严重多发伤处理矛盾多,几个部位的创伤都很严重时，对危及生命的创伤处理重点和先后次序与治疗效果密切相关 3 。多发性损伤的积极果断手术，可阻止脏器进一步出血，是挽救生命的保证。手术力求简单有效，抢救生命为第一原则 4。对多部位伤均需紧急手术时根据病情轻重及对生命的危险程度快速制定
7、手术方案，尽早解除危及生命的损伤，简化术前准备，分秒必争紧急手术。根据受伤器官的严重性和重要性分紧急、急、择期的顺序进行手术。如果同时都属紧急或急性时，则首先是颅脑，然后是胸腹腔，最后是四肢脊柱手术。胸腹腔穿刺术方法简单、实用、快捷，可重复，诊断阳性率高，在抢救过程中应多用。伴有颅脑伤的多发伤，其休克发生率高达 26 68，而单纯颅脑伤仅为 2 3。如临床高度可疑有内脏伤后，应当机立断剖腹探查，迅速确定出血部位，术中切勿满足于已发现伤而不详细探查，更勿视病情危重而草率关腹。检查胸腹部时，要注意腹膜后有无脏器损伤。单纯肋骨骨折合并血、气胸只需早期引流、胸壁固定即可取得满意效果，对多根处肋骨骨折同
8、时并有严重胸、脑 、腹 、四肢 、脊椎、骨盆 、泌尿系损伤者，应首先处理胸伤，依次为腹、颅脑、四肢、骨盆、泌尿系等。对骨盆骨折应尽早明确诊断，非手术治疗常难以整复固定有明显移位的骨盆环骨折，实行切开复位，及时有效固定、有效控制出血。若发现动脉出血，立即对出血血管栓塞止血，及时抢救休克，救治胸、腹部及其他部位骨与关节损伤，除及时有效实行液体复苏等抢救休克外，及时有效控制出血是降低重度骨盆骨折死亡率的重要环节。如颅脑和下肢手术，则可考虑同时进行。即使择期手术如闭合骨折，尽量争取在一次性麻醉中多专科协作共同完成几个不同部位的手术。多发骨折只要病情允许尽量急诊手术内固定，可使患者只受一次打击，减少牵引
9、和卧床的并发症，方便术后护理，早期功能锻炼，减少畸形愈合或不愈合的发生。手术是救治本病的重要措施之一，目的在于：(1)终止威胁生命的大出血及无法控制的出血性休克 ；(2)缝合空腔脏器的破裂孔或切除严重损伤不能修补的脏器最大程度减少继发感染可能、预防化脓性并发症；(3)闭合胸腔伤口，解除呼吸功 能紊乱纠正低氧血症。23 损伤控制外科技术的应用：损伤控制外科技术是近年来提倡用的一种方法 5 。对重度脑损伤、严重休克甚至呼吸循环衰竭状态、生命垂危病人、预计创伤大、出血多、手术时间长、尤其复杂骨折应在抢救重要脏器的同时施以有效制动，待病情稳定后再施骨科决定性处理方式 。24 诊断力求全面，尽量避免漏诊
10、合并伤：因多发伤极易发生漏诊，仔细 、准确和反复的物理学检查仍是判明伤情的重要手段。据加拿大迈克尔创伤研究中心统计表明，多发伤漏诊的发生率为 81，在所有漏诊病例中 438是不可避免的 6。特别是脊柱骨折的误诊、漏诊，不但会加重神经损害，还会给病人的恢复带来更大的困难，甚至造成永久性的残废。多发性损伤中，内脏伤有时是隐蔽的，极易漏诊，积极果断的剖腹手术探查，可明确部分诊断。此外多发伤中颅脑伤常因休克、窒息等原因而使颅内高压症状不典型。因此要仔细检查，特别是意识障碍程度，以防漏诊和延迟救治。在抢救过程中一定要处理好主、次矛盾，防漏诊。要边抢救、边反复检查核实可疑情况，逐一检查排除每个系统，以明确
11、诊断。同时多发伤是一种动态损伤。对患者连续、详细的观察及再估计十分重要，可及早发现某些深部而隐蔽的损伤和继发性损伤的发生。25 注重并发症的防治：注重并发症的防治，在严重多发伤救治中尤为重要 ，任何多发伤患者伤后并发严重感染，脓毒症 、癫痫、应激性溃疡甚至 M0Ds(多器官功能障碍综合症)都是致命的 7。251 创伤性休克的治疗 休克是严重创伤最早期很常见的并发症，多发骨折、骨盆骨折 、肢体严重挤压伤等易发生休克的患者，应积极主动地进行各项急救治疗。早期快速有效地输液 、输血，使组织获得迅速的灌注，对于纠正休克，创造下一步的治疗良机，是预防多器官功能衰竭(MOF)极为关键的一个环节。多发伤休克
12、主要的病理变化是有效血容量不足，微循环障碍。因此，在抢救严重多发伤伤员时，恢复血容最的重要性小次于纠正缺氧。延迟(限制性)体液复苏主张手术彻底止血前，应给予少量平衡盐液，维持机体基本需要，于术止血之后再进行大量复苏。 252 应激性溃疡出血的对策 应激性溃疡系机体在各种应激状态下，包括严重创伤，危重疾患，特别是并发休克及多器官功能损害时，胃肠道粘膜缺血缺氧而发生的急性病变，发病率较高。任何严重创伤的患者在治疗过程中都有发生应激性溃疡出血的可能都有应高度重视地使用组织胺 H2 受体药物(如甲氰咪胍、奥美拉唑)，可达到抑制胃酸分泌的目的，这对预防消化道出血有积极的意义。253 急性肾功能衰竭 严重
13、多发伤的抢救关键在于早期有效的抗休克治疗，通过严密的动态观察及时发现各重要器官的早期异常表现 ，在出现衰竭之前采取保护性措施，这是预防急性肾功能衰竭的最重要一环。小剂量甘露醇与速尿交替使用可明显降低急性肾功能衰竭的发生率。254 筋膜室综合征 合并骨折有筋膜室综合征的可疑患者。检查时发现肢体高度肿胀，皮肤环周出现小水泡，肢端温度下降，毛细血管充盈间延长，被动屈曲引起肌腹部位的剧烈疼痛，对于早期诊断筋膜室综合征有很大的帮助。怀疑有筋膜室综合征，就应施行紧急切开减压的同时给予骨折内固定，伤口不作缝合，待肿胀消退后作二缝合 ，预后良好。255 下肢静脉血栓的预防和治疗 术后如无出血倾向尽快使用低分子
14、右旋糖酐或阿斯匹林等血管扩张剂，争取早期开始肢体功能锻炼促进血液循环。在病情允许的情况下早期离床下地活动。根据严重多发伤对患者生命威胁的程度，按多发伤处理的基本原则合理安排手术次序、制定手术方案，最大限度提高多发伤抢救成功率。熟悉多发伤的临床特点，针对性地查体，迅速判断伤情，多方协作手术，伤后或术后病情趋于稳定时，密切观察病情，每天常规全面多系统体检，及时发现并处理并发症。是提高严重多发伤救治成功率和减少病死率的关键措施。参 考 文 献1 黄显凯 ，蒋耀光 ，周健等严重多发伤损伤特点及其救治，创伤外科杂志，20O2，4：3463492 徐建伟等多发伤伤员伴骨折的急救与早期处理骨与关节损伤杂志
15、，20015：3223 黄显凯 蒋耀光等严重多发伤早期救治的几个问题探讨 世界急危重病医学杂志 2004, 1(5)333.4 华积德多发伤的紧急处理J中华创伤杂志，2000，16(8)：5105115 De Waele JJ，Vermassen FECoagulopathy，hypothermia and acidosis in trauma patients：the rationale for damage control surgeryActa Chir Belg 2002；102(5)：313316 6 Baduhan G，Mcritchie DIMissed injuries inpatients with multiple traumaJ Trauma200049：6006057 李明，李俊等. 严重多发伤诊治分析(附 39 例报告) 中华中西医学杂志,2004,2(5):34.作者单位： 伊宁市新华西路 66 号兵团农四师医院外二科 新疆伊宁 835000通讯作者：冒四平，电话：13779114000，Email：msp_首页严重多发伤 114 例的救治冒四平 徐玉生 夏卫革作者单位：伊宁市新华西路 66 号兵团农四师医院外二科 新疆伊宁 835000通讯作者：冒四平，电话：13779114000，Email：msp_第一作者：冒四平，本科学历
