1、中心静脉导管置管临床操作,四川大学华西医院麻醉科 刘 斌,中心静脉置管的目的,测定中心静脉压 建立有效的静脉通路，能够快速输注液体 输注刺激性药物或急救药物 全胃肠外营养,中心静脉置管的禁忌症 绝对禁忌证：穿刺静脉局部感染、血栓形成 相对禁忌证：凝血功能障碍,中心静脉置管前的准备,准备 患者或家属知情同意，并解释相关风险及整个穿刺过程 推荐在全身麻醉后进行穿刺操作 常规监测患者的血压、心电图和脉搏氧饱和度 肝素生理盐水溶液应冲洗导管，预充封管，导丝与穿刺针是否配套 器材 选用国家主管部门批准的市售中心静脉穿刺包 导管的内径、腔室数量及长度应满足临床需要 测压、采血或给药均应通过单独的腔室，不宜
2、混用,中心静脉置管的部位及定位,常用穿刺部位 颈内静脉穿刺，按进路主要有前、中、后路 锁骨下静脉为静脉营养的最佳通路，分上下二进路 股静脉入路因靠近会阴部，不便于管理穿刺部位的定位方法 根据解剖标志定位法 超声辅助定位法,颈内静脉解剖,颈内静脉解剖,气管正中,颈外侧缘,颈内静脉超声,颈内静脉穿刺操作步骤,患者平卧，建议取头低脚高位,患者头部偏向对侧（30度左右） 使用解剖或超声定位,并标记 消毒铺巾 局部麻醉:0.51%利多卡因2毫升皮肤皮下浸润麻醉 以细针试探穿刺 选用Valve针与皮肤夹角3045度,穿刺针进入静脉后，小心扶稳针头,将导丝沿注射器侧孔送入血管内68厘米,通过导丝插入皮肤扩张
3、器，送入有明显的突破感后撤出扩张器 将导管沿导丝滑入血管 导管进入血管后的留置深度以导管尖端位于心房返折上方2cm为佳 建议用含心电图转换电缆的Valve针套件实时监控导管尖端位置，可减少导管过深或导管位置错误所带来的许多并发症 超声检查也可确定导管位置，保持导管于该位置深度，并退出导丝 肝素盐水冲洗管腔，确认导管尖端在血管腔内位置正确，固定,颈内静脉穿刺操作步骤,中心静脉置管并发症及处理,并发症： 穿刺置管操作并发症导管留置期间的并发症机械性并发症血栓性并发症感染性并发症。 穿刺操作和抢救治疗过程中，操作不当可致：局部出血 血肿形成 邻近动脉 神经受损 气胸 血胸 导丝导管折断残留 抢救治疗
4、过程可能出现导管脱落 导管打折破裂 空气栓塞 血栓致导管阻塞 局部红肿感染 导管性败血症,穿刺过程中若误入动脉怎么办？,及时发现处理，颈内静脉中路法穿刺时或将误刺动脉向颈椎方向压迫 若未有明显血肿，可尝试原位或调整穿刺点再次尝试（可超声引导） 若虽有血肿，但同侧颈外静脉浮露明显，可尝试用18G套管针穿刺 若同侧血肿明显，可换对侧尝试颈外静脉穿刺 注意对于右侧颈内静脉穿刺失败是由于误入并损伤颈动脉者，在选择是否需要进行左侧颈内静脉穿刺的时候，需要评估衡量如再次误伤左侧颈动脉，双侧颈动脉血肿压迫对患者可能产生的脑缺血并发症的严重危害，因此建议这种情况下，不必尝试左侧颈内静脉穿刺。,了解患者病史，特
5、别有颈部大血管狭窄史者可多普勒检查明确，避免多次穿刺 感染性并发症：插管部位局部感染沿导管外缘扩散感染经管腔内途径或血行播散途径形成输液系统内细菌定植减少中心静脉导管感染，推荐以下五个步骤手部消毒最大程度的防护措施用洗必泰进行皮肤消毒选择最优的置管部位每天对导管必要性进行评估，如果不再需要就及时拔除导管局部应用抗生素软膏对感染无效，反而会加速产生耐药菌并增大真菌菌群,中心静脉置管并发症及处理,机械性并发症： 动脉刺破、血肿、气胸、血胸，心律不齐及导管位置不当 如果穿刺到动脉，应当放弃此部位而改其它部位穿刺置管 优先选择颈内静脉和锁骨下静脉进行置管是并发症最低 颈内静脉置管超声引导能显著减少试穿次数并减少并发症 血栓并发症： 中心静脉置管增加中心静脉血栓形成及静脉血栓栓塞风险 锁骨下静脉的血栓并发症发生风险最低 尽早拔除导管以减少导管相关性血栓形成,中心静脉置管并发症及处理,谢谢大家参与！,
