1、急诊 科 等级评审实施细则（急诊管理与持续改进）评审标 准 评审要 点481 合 理配 置急 诊资 源，人 力配 备经 过专 业培 训、 胜 任急 诊工 作的 医务 人员， 配置 急救 设备 和药 品 ，符合急诊 科建 设与 管理 指南（ 试行 的基 本要 求 。【】1急 诊 科 布局 、设备 设施 符合 急 诊科 建设 与管 理 指南 （试 行 和 医 院感 染管理办法 的 相关 要求 。2主 管职 能部 门熟 悉急 诊 科建设 基本 要求 。【】符合 “，并 急诊科 有单 独的 区域 ，辅 助检查 、药房 等区 域距 离 急诊科 的半 径较 短 ，提 高 急 诊 服务 效率 。4811 急
2、诊科 布局 设备 设施 符 合 急诊 科建 设与 管理 指 南（试 行的 要求 。【】符合 “，并 医 院 认真贯 彻与执行 急诊 科建设与 管理指南 （试行 的 基本要求 并不断 改 进。【】1急 诊科 固定 的急 诊医 师 不少 于 在岗 医师 的 75%，医师梯 队结 构合 理。2急 诊科 主任 由具 备副 主 任医师 及以 上专 业技 术职 务任职 资格 的医 师担 任。3急诊 科 固 定的 急诊 护理 人员不 少于 在岗 护理 人员 的 75%，护理 人员 梯队 结构 合理。4急 诊科 护士 长由 具备 主 管护师 及以 上任 职资 格和 5 年以 上急 诊临 床护 理工 作经验 的
3、护 理人 员担 任。5急 诊监 护室 由专 职医 师 与护理 人员 负责 ，单 独排 班、值 班。6急 诊病 房由 专职 医师 与 护理 人 员负 责， 单独 排班 、值班 。7主 管的 职能 部门 人员 熟 悉急诊 科人 员配 备要 求。【】符合 “，并1急 诊医 师以 主治 以上 职 称为主 体（ 在岗 70%2急 诊护 理人 员以 护师 以 上职称 为主 体（ 在岗 70%3急 诊手 术室 由专 职护 理 人员、 或由 病房 手术 室统 一管理 。4812 急 诊 科 应 当 配备 足 够 数 量， 受 过专 门训练 ，掌 握 急诊医 学的 基本理论 基 础知识 和基 本操作技 能 ，
4、具 备 独 立 工 作能 力 的 医 护人员 。【】符合 “，并 医院对 急诊 人力 资源 配置 有规划 、有 落实 措施， 急 诊人力 资源 配置 满足 实际 工 作需要 。【】1急诊 医护人员 全部经过急 诊专业培 训，能 够 胜任急 诊工作， 考核达到 “急 诊医师 、护 理人 员技 术和 技能要 求，有 考核 记录 。2急 诊监 护室 固定 医师 与 护理人 员均 经 专业 培训， 技能 考核 合格 。3有 年度 的培 训计 划并 组 织落实 。【】符合 “，并1急诊 科 、重 症监 护室 医 护人员 的技 能评 价与 再培 训间隔 时间 原则 上不 超 过2年，有 记 录 。2对 轮
5、转 的医 师和 护理 人 员有上 岗前 质量 与安 全工 作培训 与教 育的 记录 。3无 毕业 三年 以下 医护 人 员独立 执业 。4813 急 诊 医 务 人 员经 过 专 业 培 训 ，能 够 胜任 急 诊 工 作考 核 达到 “急诊医师 、 护 理 人 员 技 术 和技 能 要 求。【】符合 “，并 主管部 门对 急诊 科及 监护 室医护 人员 培训 有规 划 、有措施 、有监管 ，不 断提 高 急诊人 员诊 疗水 平。4814 急 诊 抢 救 工 作由 主 治 医 师以上 （含 主治医 师） 主 持 与 负 责 ，急 诊服 务 及 时、安 全、 便捷 、有 效 ， 提高急 诊分 诊
6、能 力。【】1有 统一 规范 的急 诊（ 含 抢救） 服务 流程 。2有 明确 的各 部门 、各 科 室职 责 分工 与服 务时 限要 求。3急 诊抢 救工 作由 主治 医 师及以 上人 员主 持与 负责 。4连 贯不 间断 的急 诊服 务 ，至 少 做到 ：（1）医 院凡已经 设置的 临床 内科、 外 科专业 室（包 括介入专 业） 均能 提供 “24小时 7 天 ”连 贯不 间断的 急诊 服务 。（2）药 学 、医学 影像 （普 通放射 、超声等 、临 床检 验、 输血 等部门 能提 供“24小 时 7 天” 连贯 不间 断的 急诊 服务。5医 疗 器械 部门 及保 障部 门能提 供 “2
7、4小时 7天 ”连 贯不 间断 的抢 救设 备、后勤 保障支 持服 务。【】符合 “，并 妇产科 、儿 科、 眼科 、耳 鼻喉科 和口 腔专 业 等 医师 承担本 专业 急诊 工作 。【】符合 “，并 主 管 部 门 对 急 诊 抢 救 工 作 有 监 督 评 价 ，对 存 在 问 题 有 持 续 改进 措 施 并 得 到 落 实。482 落 实首 诊负 责制 ，与 挂 钩合 作的 基层 医疗 机构建 立急 诊、 急救 转接 服务制 度。【】1有 首诊 负责 制度 ，医 务 人员 能 熟知 并执 行。2急诊 患者、留 观患者、抢 救患者均 有完整的 符合规 范的 急诊 病历，记 录急 诊救治
8、的 全 过程 。3有急 诊病历质 量评价的记 录，评价 结果纳入 医师、 护理人员 个人的技 能评 价。4有 急诊 与挂 钩合 作基 层 医疗机 构建 立的 急诊 转接 服务机 制。5转 送急 危重 症患 者均 有 完善的 病情 与资 料交 接， 保障患 者得 到连 贯抢 救。【】符合 “，并 有完整 的登 记资 料 ，能 够 对患者 的来 源 、去 向以 及 急救全 过程 进行 追溯 ，开 展 质 量评 价。4821 落实首 诊负 责制 与挂 钩 合 作 的 基 层医 疗 机 构 建 立急诊 急救 转接 服务 制 度。【】符合 “，并1有 急 诊信 息网 络支 持系 统， 实现 急诊 与院
9、前急 救 、急 诊与 院内 各相 关科 室、 急诊与 卫生 行政 部门 的信 息对接 。2急 诊科 能够 事先 获取 转 诊患者 信息 ，提 高抢 救效 率。【】1重 大突 发事 件医 疗抢 救 由院级 领导 负责 指挥 协调 。2有 关职 能部 门职 责明 确 ，负 责 协调 急诊 科日 常管 理。3有 紧急 情况 下各 科室 、部门 的 协调 与协 作流 程。4相 关管 理人 员知 晓本 部 门、 本 岗位 的履 职要 求。【】符合 “，并1有 重大 突发 事件 医疗 抢 救记录 。2有 重大 突发 事件 医疗 抢 救演练 。4822 医 院 管 理 部门 对 急 诊 实 施管理 与协 调
10、。【】符合 “，并 主管部 门对 急诊 抢救 工作 有监管 ，定期 评价 医院 急 诊体系 对院 内外 紧急 事件 的 反应能 力， 对存 在问 题有 持续改 进措 施并 得到 落实 。483 加 强急 诊检 诊、 分诊， 及时 救治 急危 重症 患者， 有效 分流 非急 危重 症患者 。【】 有急 诊 检 诊 、分 诊制 度并 落实。4831 加强 急 诊检 诊、分 诊， 及 时救治 急危 重症患者 有 效分流 非急 危重症患 者【】符合 “，并1检 诊、 分诊 人员 经过 培 训，熟 悉急 诊检 诊、 分诊 业务。2检 诊、 分诊 准确 率不 断 提高 ，急危 重症 患者 得到 及时抢 救
11、。3非 急危 重症 患者 得到 妥 善处置 ，有 去向 登记 。【】符合 “，并 主 管 部 门 对 检 诊 分 诊 工 作 有 监 管 评 价 ，对 存 在 问 题 有 持 续 改进 措 施 并 得 到 落 实。【】1有 急诊 留观 患者 的管 理 制度与 流程 。2有 对急 诊留 观时 间原 则 上不超 过 72 小 时的 要求 。【】符合 “，并对 急诊 留观 时间 超 过72小 时的患 者有 管理 协调 机制 ，及时 妥善 处置 。4832 有 急 诊 留 观患 者 管 理 制 度与流 程 控制留 观时 间 原则上 不超过 72 小 时。 【】符合 “，并 主管职 能部 门对 急诊 留
12、观 制度有 监管 评价 ，对存 在 问题有 持续 改进 措施 并得 到 落实， 无超 过 72 小 时留 观 病人。【】1有 急诊 抢救 患者 优先 住 院的制 度与 机制 。2定 期与 不定 期对 急危 重 症患者 的流 向情 况进 行分 析， 有 相关 制度 。3有措 施保证急 诊抢救患者 经处置后 需住院治 疗的患 者能够及 时收入相 应的 病房。4职 能部 门管 理人 员知 晓 相关要 求。【】符合 “，并1主管 部门履行 协调与监管 责任，有 收住科室 无床位 时的应急 管理办法 ，有 改进措 施。2急 诊住 院病 人滞 留急 诊 观察比 例下 降。4833 有 急 诊 患 者优 先
13、 住 院 的 制度与 机制 保证 急诊 处 置 后 需住 院 治 疗 的 患 者 能 够及 时 收 入 相 应 的 病 房。【】符合 “，并 急诊需 住院 病人 均能 及时 通过绿 色通 道入 住相 关科 室， 无急 诊住院病 人滞 留 急 诊留观 。484 实 施急 诊分 区救 治、建 立住 院和 手术 的“ 绿色通 道，建 立创 伤、 急 性心肌 梗死 、脑 卒中 、急 性 呼 吸衰竭等 重点病 种 的急诊 服务流程 与规范， 需紧急 抢救的危 重患者可 先抢救 后付费， 保障患者 获得连 贯医疗服务 。【】1有与 医院 功能 任务 相适 应的急 诊服 务流 程 （急诊 医技 检查 住 院
14、 手术 /介入） 与规 范。2明 确 界定 急诊 科、 临床 科室 、各 医技 科室 与药 房 等科室 职 责 与配 合的 流程 。3实施 急诊分区 救治，有患 者分诊体 系，能够 按照患 者的主诉 和生命体 征进 行分诊 ，分 区救 治。【】符合 “，并 主管职 能部 门履 行监 管责 任， 对 存在 问题 与缺陷有 改进措 施。4841 实施急 诊分 区救 治 有 与 医 院 功 能 任务 相 适 应 的 急诊服 务流 程与 规范 各 科室职 责明 确。【】符合 “，并 对需要 紧急 抢救 的急 危重 症患者 ，可 实行先抢 救后 付费。4842 对急性 创伤 急性 心肌 梗 死、 急 性
15、心 力衰竭 、急 性【】1医院 对急性创 伤、急性心 肌梗死、 急性心力 衰竭、 急性脑卒 中、急性 颅脑 损伤、 急 性 呼吸 衰竭 等重 点病种 的急 诊服 务流 程与 服务时 限有 明文 规定 ，并 且在技术 、设 施方 面提 供支 持。2急诊 服务体系 中相关部门 （包括急 诊科、 各 专业科 室、各医 技检查科 室、 药剂科 以及 挂号 与收 费等 ）责任 明确 ，各 司其 职， 确保患 者能 够 获 得连 贯、 及 时、有效的 救治 。3有 培训 与教 育， 措施 落 实到 位 。4主 管部 门管 理人 员知 晓 履职要 求。5急 诊服 务流 程体 系相 关 责任部 门人 员知 晓
16、履 职要 求。【】符合 “，并1用 关键 质量 指标 与服 务 时限来 管理 与协 调各 个相 关科室 的服 务。2主 管部 门履 行监 管责 任 ，对 存 在问 题与 缺陷 有改 进措施 。脑卒中 、急 性颅 脑损 伤 、 急 性 呼 吸 衰 竭 等 重 点 病 种 的 急 诊 服 务 流 程 与 服 务时限 有明 文规 定 能 落 实到位 。【】符合 “，并 重点病 种患 者， 尤其 是合 并有多 科疾 病的 患者 得到 连贯、 及时 、有 效救 治， 无 推 诿现 象。【】1医 院有 急诊 抢救 和会 诊 的相关 制度 。2有 明确 的会 诊时 限规 定 。3相 关科 室与 人员 均能
17、知 晓与遵 循。【】符合 “，并 主管部 门履 行监 管责 任， 对存在 问题 与缺陷有 改进 措施。4843 有 保 证 相 关人 员 及 时 参 加 急 诊 抢救 和 会 诊 的 相 关制度其他 科室 接到 急 诊科会诊申 请后 应当 在 规 定 时间 内 进 行 急 诊 会 诊（ ） 【】符合 “，并 有会诊 实施 记录 ，会 诊人 员具备 相应 资质 ，会 诊时 限符合 规定 ，会 诊记 录完 整， 持续改 进会 诊质 量。485 开 展急 救技 术操 作规程 的全 员培 训， 实行 合格上 岗制 度。【】1仪 器设 备及 药品 配置 符 合 急 诊科 建设 与管 理指 南（试 行的
18、基本 标准 。2保 障急 救用 的仪 器设 备 及药品 满足 急救 需要 。【】符合 “，并1急 救设 备有 专人 保养 维 护。2急 救药 品有 专人 管理 。3主 管部 门履 行监 管责 任 ，对 存 在问 题与 缺陷 有改 进措施 。4851 仪 器 设 备 及 药品 配 置 符 合 急诊 科建 设与 管理 指 南 （试 行 的 基本标准 。【】符合 “，并急救设 备完 好 率 100%，处 于应急 备用 状态 ，有 应急 调配机 制。4852 医护人 员能 够熟 练 正 确 使用各 种抢 救设 备 掌 握 各种抢 救技 能包 括高 级 心肺复 苏技 能。【】1有 各种 抢救 设备 操作
19、 常 规随设 备存 放， 方便 查询 。2经 培训 后， 医护 人员 能 够熟 练 、正 确使 用急 诊科 内的各 种 抢 救设 备。3医 护人 员具 备高 级心 肺 复苏基 础理 论、 基本 知识 和操作 技能 。4急诊 医师 具备 独立 抢救 常见急 危重 症患 者的 能力 ，熟练 掌 握 高级 心肺 复苏、 气管插 管、 深静 脉穿 刺、 动脉穿 刺、 电复 律、 呼吸 机使用 、和 创伤 急 救等技 能。5急诊 护理人员 除具备常用 的护理技 能外， 还 应具有 配合医师 完成上述 操作的能力。【】符合 “，并：1有急 诊医 护人 员技 能培 训与考 核， 技能 评价 与再 培训相 关
20、 制 度并 组织 实施 ， 对于培 训不 合格 人员 实行 离岗培 训。2主 管部 门履 行监 管责 任 ，对 存 在问 题与 缺陷 有改 进措施 。【】符合 “，并 急诊人 员的 技能 水平 不断 提高， 急诊 人员 设备 操作 与技能考 核 100%合 格。486 科 主任 、护 士长 与 具备资 质的 质量 控制 人员 能用质 量与 安全 管理 核心 制度 、岗 位职 责 、诊 疗 规 范 与质量 安全 指标 来加 强急 诊质量 全程 监控 管 理 与定 期评价 ，促 进持 续改 进。【】1由科 主任、护 士长与质量 控制小组 负责医疗 质量和 安全管理 ，并有 工 作记 录。2有各 项
21、规章制 度、岗位职 责和相关 技术规范 、操 作 规程，保 证医疗服 务质 量。3急 诊科 所有 员工 熟悉 并 遵守规 章制 度， 履行 岗位 职责。【】符合 “，并 对各项 规章 、制 度、 规范 等管理 文件 定期 研讨 与修 订， 并 有培 训、试用、 再 完 善的程 序。4861 由科主 任 护 士长 与具 备 资 质 的 质 量 控制 人 员 组 成质量 与安 全工 作小 组 ， 并有开 展工 作的 记录 。【】符合 “，并 能运用 管理 工具 开展 质量 管理工 作， 有完 整的 质量 管理资 料，体现 持续 改 进 。【】1医 院 对 急诊 有明 确的 质 量与 安 全指 标。
22、2科 室能 开展 定期 评价 活 动， 解 读评 价结 果， 有持 续改进 效 果 的记 录。3有 相 关 工作 统计 指标 ：（1）接受 急诊 诊疗 总例 数 与死亡 例数 。（2）进入 急诊 抢救 室总 人 数与死 亡例 数。（3）急诊 分诊 与急 诊就 诊 患者例 数之 比。（4）急诊 高危患 者 （符合 住院指 征的 外伤 性脑 血肿 、外伤 性胸 、腹 腔内 出血、 开放性 骨关 节损 伤、 急性 心肌梗 死 、急性 脑梗 死与 脑出血 等） 在 “绿色 通道 ” 停留时 间 。（5）急诊 高危 患者 收住 院 比例（ %（6）对急 诊创 伤患 者实 施 “严重 程度 评估 。486
23、2 医 院 对 急 诊 有明 确 的 质 量与安 全指 标医 院与 科 室能定 期评 价有 能够 显 示持续 改进 效果 的记 录 。 【】符合 “，并1科 室能 定期 统计 与分 析 质量与 安全 指标 ，评 价有 记录。2急 诊创 伤患 者实 施“ 严 重程度 评估 ，结果 有分 析 。3主 管 部 门履 行监 管责 任 ，对急 诊工 作存 在问 题与 缺陷有 改进 措施 。【】符合 “并1急诊 高危患 者 （符合住院 指征的外 伤性脑血 肿、外 伤性 腹腔 内出血、 开放 性骨关 节损 伤、 急性 心肌 梗死 、急性 脑梗 死与 脑出 血） 在 “绿 色通 道” 平 均 停 留时间 小 于 60分钟 。2经 “严 重程 度 评 估” 属 严重创 伤患 者的 比重 逐年 高。3本科 /室/ 组能够开 展全面质 量管理活 动，有定 期的质 量管理评 价，持续 改 进急诊 工作 质量 。
