1、 规章制度汇编修订版I目 录总 则 1【行政管理】2院领导查房制度 2行政会议制度 3医院领导班子值班制度 5行政总值班制度 6收发室工作制度 8关于严格执行医疗机构管理条例的规定 9关于我院实行院务公开工作的规定 11院务公开考评制度 17关于落实“三重一大”决策制度的实施办法 20行政公文处理规范 24档案管理办法 25各科室归档范围 29公章保管使用规定 36院长信箱管理规定 38医院会议室管理规定 39医院公务用车管理规定 41关于规范公务接待费用管理的通知 42医院制度修订规定 44专家库管理办法 45【党务管理】46医院党委会议制度 46医院党委民主生活会制度 47医院党政领导联系
2、群众制度 48医院党委中心组学习制度 49干部管理条例 50中山大学关于加强和完善附属医院（中心） 干部选拔任用工作的实施意见 .51干部考核制度 55干部培训制度 56中层干部轮岗交流工作暂行规定 58党支部工作制度 60发展党员工作程序 61党员的党籍管理 63宣传工作管理条例 64工会会员管理办法 67中华全国总工会入会申请书 69工会会员登记表 69职工文体协会章程 70职工之家管理规定 72计划生育管理办法 73职工计划生育办事指南 77规章制度汇编修订版II职工生活福利管理暂行规定 80【纪检、监察】82关于医务人员廉洁自律的规定 82加强行风纠风工作实施细则 84廉政谈话实施办法
3、 86纪检监察信访工作实施办法 88社会义务监督员管理制度 92关于纠正医疗服务和医药购销中不正之风实施细则 93关于我院接受社会捐赠资助的实施办法（试行） 96工程、货物与服务招标投标管理办法 102工程、货物与服务项目采购管理问责暂行办法 116抵制医药“回扣”贿赂实施方案 121工程、货物与服务招标投标管理办法的补充规定 122不合理用药处方通报公示办法 125科室民主管理实施方案（试行） 126【人力资源管理】128高层次人才引进若干规定（试行） 128流动编制住院医师申请转为正式编制人员的暂行办法 130流动编制住院医师培训期满考核规定（试行） 132关于我院流动编制人员转为正式编制
4、人员有关事项的补充通知 136流动编制人员遴选、流动期满考核 及转正有关问题补充规定（试行） 139职称晋升管理规定 142关于我院首次岗位聘用工作有关事项的通知 144卫生专业技术岗位聘用实施方案 148管理岗位七级及以下职员岗位设置与聘用实施方案 151关于开展卫生专业技术岗位聘用工作有关事项的通知 153关于卫生专业技术岗位聘用工作的补充通知 153职工在职攻读研究生管理规定 154教职工出国（境）管理暂行办法 156合同工管理规定 160年度考核制度 164行政后勤管理人员轮岗培训暂行规定 167科研助理岗位设置及管理暂行规定（试行） 168离岗退养人员管理规定 170医院延聘、返聘及
5、科室返聘人员管理规定 171待岗培训中心管理暂行规定 173加班管理条例 175教学假管理规定 176职工考勤制度 178职工在职培训制度 181新职工岗前培训制度 183住院医师/专科医师培训暂行管理规定 .184关于医务人员外出进修学习和学术交流管理规定（试行） 187进修生管理办法（暂行） 189规章制度汇编修订版III【预防保健】192职工医疗管理暂行规定 192职工大额医疗费用补助办法（试行） 198医院职工“体细胞免疫生物治疗”费用报销暂行办法 201职工材料费记账（补助）暂行办法 202职工病假管理暂行规定 203职业防护医疗保健暂行办法 205职工医疗报销审批登记制度 206职
6、工医疗管理补充规定 208放射防护保健制度 211伤病劳动能力医疗鉴定制度 212疫苗管理制度 215疫苗和冷链设备管理制度 216预防接种异常反应处理制度 217疫苗接种门诊管理制度 218疫苗接种安全注射制度 219免疫接种须知 220【财务审计经济管理制度】221财务管理制度 221国家临床重点专科建设项目资金使用审批规定 290科室主任活动经费管理暂行办法 294年度预算管理暂行办法 296财经工作领导小组工作条例 301财务印章管理办法 303财务科岗位轮换制度 307关于加强暂付款管理的规定 309资金管理内部控制制度 313退费管理暂行办法 318收费管理制度 322基建财务管理
7、制度 331财务开支管理规定 334成本管理暂行办法 341票据管理办法 347工程审计暂行规定 352内部审计工作规定 362关于工程结算审计送审资料的通知 365建设项目送审计资料签收表 370合同审计实施办法 372物资采购审计实施办法 374基本建设工程项目全过程跟踪审计办法 378经济核算管理规定 382【质量管理】385医疗质量管理制度 385质量与安全管理协调制度 389规章制度汇编修订版IV医疗质量监控反馈制度 390运行病历质量三级监控制度 391住院病历终末质量三级监控制度 392医疗安全（不良）事件报告协调机制 393【医务管理】395【医疗核心制度】 395首诊医师负责
8、制度 395三级医师负责制度 397三级医师查房制度 398医师值班与交接班制度 400术前病例讨论制度 402疑难危重病例讨论制度 403死亡病例讨论制度 404医院查对制度 405院内会诊管理规定 408危重患者抢救制度 410临床合理用血管理办法 411请示和报告制度 414【依法执业】 415医师执业资格审核与执业准入管理规定 415关于外国医师来华短期行医暂行管理办法 417院外会诊管理规定 419【医疗技术管理】 421医疗新技术、新项目管理办法 421医疗技术临床应用管理办法 425高风险诊疗技术和人员资质准入管理制度 429医疗技术风险管理与预警制度 433医疗技术损害处置预案
9、 436临床诊疗指南与操作规范的管理规定 438【手术管理】 439手术分级管理办法 439急诊手术、重大手术、特殊手术报告和审批制度 443手术医师定期能力评价与再授权制度 447围手术期管理规定 450术前病例讨论制度(见【医疗核心制度】) .451手术部位标识制度 452手术安全核查制度 453手术风险评估制度 456手术病理标本送检和报告制度 459术后患者管理制度 461非计划再次手术管理制度 462【医疗文书管理】 467病历管理规范 467病历书写基本规范 477规章制度汇编修订版V处方管理制度 487医嘱管理规定 489告知及知情同意签字制度 492出院证明管理规定 496【患
10、者安全】 497患者参与医疗安全管理规定 497患者身份标识制度 498患者身份识别制度 500患者病情评估制度 501危急值报告制度 504危急值应用评估制度 507住院超过 30 天患者管理与评价制度 508【患者服务】 511入院制度 511转科制度 512转院制度 513出院制度 514双向转诊管理制度 515出院指导与随访工作制度 517病床弹性管理暂行规定 518患者健康教育制度 520患者医疗信息与患者隐私保密制度 522尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度 524特需服务规模控制措施及动态管理机制 525【医疗投诉】 526死亡患者善后处理制度 526尸体解剖管理制度 528防范、处
11、理医疗事故预案 531医疗投诉管理办法 533医疗投诉处理流程图 539重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 540诊疗不良事件上报细则 542医疗事件科室责任制 547医疗事件院内鉴定制度（试行） 548医疗质量安全告诫谈话制度暂行办法 554医患沟通制度及指南 556【医保管理】561医疗保险服务和管理奖惩规定（ 试 行 ） 561关于医疗保险管理责任制的规定 563社会保险医疗服务“三大目录”管理规定 576【门诊管理】578门诊部办公室工作制度 578门诊工作制度 579门诊分诊工作制度 580规章制度汇编修订版VI门诊大厅各岗位工作制度 581门诊出诊停诊管理规定 582门诊预约诊疗服
12、务工作制度（试行） 587门、急诊首诊负责制度 590门诊病历与处方抽查点评制度 591门诊窗口弹性排班制度 592门诊危急重患者优先处置制度 593开具门诊疾病诊断证明书的有关规定 594门诊弃婴处理规定 595流浪乞讨人员、无家属危急重病人抢救处理规定 596门、急诊传染病预检、分诊制度 597门诊卫生管理制度 598门诊医院感染管理制度 599门诊窗口部门服务管理规范 601门诊患者医疗投诉处理制度 605门诊医疗服务投诉处罚规定 606急诊预检、分诊制度 607【护理管理】608护理文件修订制度 608护理部工作制度 609护理工作会议制度 611护理总值班制度 612请示报告制度 6
13、13分级护理制度 614交接班制度 616护理查对制度 617病人身份识别制度 620病人手腕带使用制度 624医嘱、护嘱执行制度 625紧急抢救情况下使用口头医嘱的制度 626病人告知制度 627护理文书书写制度 628护理查房制度 629院内护理会诊制度 632护理安全事件报告处理制度 633病人饮食管理制度 635探视陪伴制度 636病人外出请假管理制度 637住院病人安全转运制度 638病人病情护理评估制度 640围手术期护理评估制度 641危重病人风险评估制度 642病房环境管理制度 643护理文件（通知）签阅制度 644规章制度汇编修订版VII常用仪器、设备和抢救物品使用制度 64
14、5重点环节的应急管理制度 646病人投诉登记处理制度 647输液反应报告处理制度 648输血反应报告处理制度 649压疮管理制度 651病人发生跌倒、坠床的预防报告处理制度 652护理新技术新业务准入制度 653合同护士招聘制度 654见习期护士转正制度 655初始学历为本科及以上或原单位已聘护理师的新护士转正聘任为护理师的补充制度 .656护士独立上岗准入制度 657护士人力资源紧急调配预案 658护理人员培训与考核制度 660【院感管理】662医院感染管理制度 662医院感染管理委员会会议制度 666医院感染质量督查与考评制度 667医务人员手卫生管理制度 668医院感染暴发报告及应急处置
15、预案 672医院感染暴发报告信息核查机制 679加强多重耐药菌医院感染管理制度 680多重耐药菌管理定期联席会议制度 683医疗废物管理制度 684医疗废物流失、泄漏、扩散和意外的应急预案 688医疗废物暂存点管理制度 689消毒药械、一次性使用医疗器械、器具审证制度 690消毒药械、一次性使用无菌医疗用品管理办法 691外来医疗器械管理制度 692消毒剂管理制度 694医院感染知识培训制度 699医院感染病例上报制度 703医院感染监测反馈制度 704消毒灭菌效果及环境卫生学监测与质量持续改进制度 705医院感染监测信息上报制度 708医务人员职业安全防护制度 709加强血源性传播性疾病的管
16、理规定 713消毒灭菌制度 715医院隔离预防制度 717医院空气净化制度 720无菌技术操作原则 724呼吸机清洗、消毒制度（试行） 725普通病房医院感染管理制度 729病房治疗室、换药室医院感染管理制度 730规章制度汇编修订版VIII医院感染重要部位感染预防与控制 731产房医院感染管理制度 739爱婴区医院感染管理制度 740新生儿病房医院感染管理制度 742ICU 医院感染管理制度 745手术室医院感染管理制度 749外科门诊手术室医院感染管理制度 755输血科（血库）医院感染管理制度 758供应室医院感染管理制度 759血液净化室医院感染管理制度 762导管室消毒隔离管理制度 7
17、67医院感染管理制度 769骨髓移植病区医院感染管理制度 771生殖中心医院感染管理制度 773口腔科门诊医院感染管理制度 774内窥镜室医院感染管理制度 776急诊门诊医院感染管理制度 780发热门诊医院感染管理制度 782肠道门诊医院感染管理制度 784【传染病管理】785传染病管理工作制度 785门诊日志登记制度 787传染病预检分诊管理制度 788法定传染病疫情登记报告制度（修订） 789传染病疫情网络直报制度 793性病报病制度 794传染病知识培训制度 795艾滋病/HIV 感染者报告制度 .796肺结核患者转诊和追踪管理制度 797腹泻病监测制度 798【药事管理】799药品管理
18、法实施细则 799处方管理办法实施细则 802药事管理与药物治疗学委员会工作制度 808突发事件药事管理应急预案 810阳光用药制度 814基本药物优先选择与合理使用制度 816新药引进、品种增补制度 817药品临时采购制度 822药品品种替换及淘汰制度 826麻醉药品、第一类精神药品管理制度 828教学、科研用麻醉药品和精神药品管理规定 834第二类精神药品管理制度 843放射性药品管理制度 844规章制度汇编修订版IX高危药品管理制度 846药品类易制毒化学品管理制度 856医疗用毒性药品管理制度 857特殊管理药品突发事件应急预案 859药品不良反应报告和监测管理办法 861突发严重群体
19、药品不良事件应急预案 873抗菌药物临床应用指导原则实施细则 876抗菌药物临床应用管理办法实施细则 883特殊级别抗菌药物临床应用管理制度 889I 类切口手术预防性抗菌药物使用规范 .896围手术期预防性抗菌药物临床应用管理规范 900抗肿瘤药物临床应用基本原则及分级管理办法 905肿瘤化疗药品不良反应处置预案 910肠外营养管理规定 917超说明书用药管理规定 921糖皮质激素类药物临床应用管理制度 925生物制剂临床使用管理办法 932临床药师制度 935处方点评管理规范实施细则 936抗菌药物处方点评制度 981静脉用药调配与使用操作规范 996患者自备药品管理规定 1002临床及医
20、技科室备用药品管理制度 1005【检验管理】1109检验质量管理制度 1109临床标本采集输送制度 1112临床不合格标本退检制度 1114检验报告单签发制度 1115检验科危急值报告制度 1116检验科临床危急值报告工作流程 1118试剂管理暂行规定 1119实验室易燃易爆和化学危险物品管理制度 1125实验室菌种、毒株管理制度 1128【教学管理】1129临床教学管理制度 1129临床教学督导工作规程 1131教学档案管理制度 1132教师工作考核制度 1133实习学生教学管理制度 1134医院课室管理制度 1135接收外校实习生暂行规定 1136本科教学指导委员会章程 1137临床教学区
21、长管理制度 1139研究生工作暂行规定 1140规章制度汇编修订版X研究生发表论文和申报科研成果管理办法 1144研究生教育奖助金管理实施细则 1146研究生课程进修班经费管理暂行办法 1150研究生发表论文相关规定 1151硕士研究生的招生计划分配试行办法 1152研究生奖学金、奖助金评选办法（试行） 1154博士生招生计划分配方案（试行） 1156【科研管理】1158科研科工作管理制度 1158科研业绩奖励办法 1160加强医院重点学科（专科）建设的若干措施 1164博士后管理工作暂行规定 1165科研经费管理办法 1169学科建设经费实施与管理办法 1177科研项目配套经费发放的规定 1
22、179人才梯队建设实施办法 1180临床研究项目管理办法 1183关于我院各学科配置兼职科研秘书的通知 1186逸仙优秀青年医学人才培养计划管理办法 1187药物临床试验运行管理制度 1189医学伦理委员会工作章程 1190【信息网络】1194信息科工作制度 1194病案室工作制度 1195病案质量管理规定 1196运行病历管理规定 1197病案归档与回收制度 1198病案借阅制度 1199病案复印制度 1201病案库房管理制度 1203病案库房巡查制度 1205病案室值班制度 1206电子病案阅览室管理制度 1207数字化病案系统管理规定 1208肿瘤登记信息网络报告管理制度 1209封存病
23、历管理制度 1210病历书写基本规范补充规定 1212病案回避与保护患者隐私措施 1215Word 文档病历管理规定 1216统计工作管理规定 1221统计室工作制度 1222统计数据网络直报管理 1223纸质报表上报管理 1225统计数据保管 1226规章制度汇编修订版XI统计数据的保密 1227统计数据核查与核对制度 1228图书馆管理规定 1229复印室管理规则 1231检索室管理规则 1232办理借书证须知 1233图书馆借阅书刊扣罚制度 1234网络中心机房管理制度 1235网络中心机房管理制度（挂机房外） 1236信息系统安全制度 1237网络中心主要工作职责 1238中山大学孙逸
24、仙纪念医院信息系统需求 1239网络中心信息系统需求申报制度（暂行） 1240【医院安全管理】1241消防工作管理规定 1241治安综合治理工作细则 1264集体户口管理规定 1272集体户口相关手续办理说明 1275车辆停放管理有关规定 1278【后勤管理制度】1281总务科工作制度 1281供应组工作制度 1282库房物品发放制度 1283房屋管理制度 1284公有住房、集体宿舍租赁管理办法 1286食堂管理制度 1289住院患者各类膳食应用原则 1290食品卫生安全管理制度 1294饭卡管理规定 1295后勤服务监管制度 1296污水处理站运营管理制度 1297污水消毒处理原则 1298
25、高压空调组工作制度 1299中央空调系统运行、保养制度 1300高低压配电设备操作制度 1301维修组工作制度 1302锅炉组工作制度 1303司机组工作制度 1304洗衣组工作制度 1305节能减排管理制度 1306基建工程立项申请制度 1308基建工程抢修制度 1309基建工程招投标流程 1310基建工程合同签订流程 1312规章制度汇编修订版XII基建工程签证流程 1313基建工程档案移交流程 1314基建工程竣工验收流程 1317零星基建工程竣工验收流程 1318设备科工作制度 1319医疗设备申请及购置程序 1320医疗设备公开招标规定 1321医疗设备验收管理规定 1323医疗设备
26、使用管理规定 1330医疗设备维修管理规定 1331医疗设备维护保养规定 1332医疗设备报废管理规定 1333设备库房管理制度 1334三十万元以上医疗设备成本效益分析管理规定 1336计量管理工作规定 1337医用耗材申购管理规定 1338高值植入耗材使用管理规定 1339关于加强医用耗材特批申请的管理规定 1341医疗器械使用安全管理制度 1342医疗器械不良事件报告制度 1344医疗器械引起死亡或者严重伤害事件 1345应急措施和评估再评价制度 1345生命支持医疗器械和重要医疗器械应急备用方案 1346医疗器械应急调配机制 1347医用冰箱使用管理制度 1348维修中心工作制度 13
27、49关于后勤维修报案的服务流程详细说明 1350关于回收、处理报废物资的办事流程详细说明 1351控烟制度 13521总 则一、为推动医院内部管理机制科学化、规范化，保证医院管理行为的合法性、合理性，根据中华人民共和国医疗机构管理条例和国家有关法律、法规、政策的规定，结合我院实际情况，特制定本章程。二、根据中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 ，医院坚持公益性原则，坚持“以人为本，以病人为中心” ，医院的文化建设和服务宗旨始终坚持把维护人民群众的健康权益放在第一位。三、以医院名义下发的全院性规章制度的制定、解释、修订和废止，适用本章程。四、医院的管理活动，应以本章程及具体的相关制度为依
28、据。医院各部门工作人员必须维护制度的权威性与严肃性。五、本章程自颁布之日起生效。2【行政管理】院 领 导 查 房 制 度为了深入科室调查研究，掌握一手材料，抓好典型，总结推广先进经验，从而提高工作质量和工作效率，根据卫生部全国医院工作制度与人员岗位职责 ，结合我院实际情况，特制定此制度。一、院领导查房是院领导到各科室现场办公的一种形式。包括定期（每月一次）日查房及不定期日查房和夜查房。二、院长办公室负责院领导查房的组织工作，做好查房记录。三、院领导带队，相关职能部分正、副科长参加，必要是可邀请临床、医技等部分负责人参与。四、院领导查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，做好准备工作
29、。每次查房要围绕主题有目的性地展开。五、查房内容：（一）听取科主任、专科主任、护士长对本科室近期工作的情况和存在问题的汇报。（二）重点检查科室的医疗、教学、科研、护理、行政管理、后勤管理和贯彻执行各项规章制度的情况，听取患者和医院职工的意见和要求。（三）现场解决科室需要解决的问题。如不能现场解决的问题，提交相关会议讨论或由相关职能部门跟进解决，并在规定时间内对相关科室予以反馈。（四）院领导和相关职能部门，根据科室实际情况给予决定性或指导性意见。（五）每次查房要做好记录，并形成纪要发送到各相关科室，以便落实查房中发现的相关事情。六、在查房中发现有科室和个人违反规章制度；未尽职责的，由院领导责成相
30、关职能科室，根据规定进行整改或处罚。3行 政 会 议 制 度一、院务会议制度（党政联席会议）时间：原则上每周召开一次，时间为周一上午，由院长主持。特殊情况如有变更，由院长办公室另行通知。参加人员：正、副院长，党委正、副书记，纪委书记。列席人员：院长办公室主任、党委办公室主任及相关职能部门负责人。（一）院务会议是医院行政性会议，讨论研究重大事项决策、重要干部任免、重要项目安排、大额资金的使用。（二）院务会议的议题：1、医院发展规划、年度计划、总结、重要改革方案、规章制度、传达上级重要工作会议精神，研究贯彻落实措施和意见。2、医院机构设置，专科副主任以上的任免；由医院发布的奖惩事项；医院干部、职工
31、的调进调出，出国审批；教职工队伍的建设；医疗服务质量的提高，以病人为中心的规范、制度、措施。3、医德医风建设，医疗服务质量，医疗安全，教学质量，护理质量，工作研究。4、科研工作布局和重点学科建设、院内拨款科研基金安排原则，重大科技开发项目的确定。5、重大的对外交流项目的确定，院际交流与合作。6、医院基建规划、项目的确定。7、医院财政年度预算、决算，计划外临时大笔经费开支的审定。8、重大设备的购置和后勤有关重要事项，教职工的重大福利事项。9、上级有关重要会议的汇报和通报。10、其他重要事项。11、凡参加会议的人员应严格遵守有关保密制度。（三）院长办公室负责做好会议记录，及时在院内网上公布会议纪要
32、，并按规定要求归档保存，各科室自行学习、参与或配合开展相关工作。二、行政例会制度时间：每季度一次，由院长主持。参加人员：院领导、各职能行政、后勤科室的正副主任。4会议主要内容：（一）通报、传达贯彻上级有关文件精神和医院管理的法律法规。（二）通报本院有关重大事情和各职能科室的重要工作。（三）讨论协调各职能科室需综合协调解决的问题。（四）布置工作任务等。三、院周会制度时间：每季度一次，会议由院长办公室主任主持。参加人员：院领导、职能行政后勤科室正、副主任，临床、医技科室专科副主任以上干部，支部书记，科护长。会议内容：（一）贯彻有关医院管理的法律法规，方针政策和规定；（二）宣布院务会和职能科室的有关
33、决定；（三）通报医院发展规划、计划总结、重大改革方案、规章制度、医德医风以及医、教、研、护理、医院管理、后勤管理等工作情况；（四）布置工作任务；（五）奖惩。四、院领导接待群众制度时间：每天安排一位院领导值班；每月第一周周五上午八时至十一时半。接待地点：各院长、书记办公室。接待对象：本院职工（包括离退休人员） 、患者、患者家属。5医 院 领 导 班 子 值 班 制 度为了保证医院管理工作的正常运行，落实医院管理中的各项措施，提升医院管理整体管理水平，特制定本制度。一、值班成员及时间由医院领导班子成员轮流值班。每人负责一天。 “五一” 、 “十一” 、 “春节”等长假按临时值班安排为准。具体排班由
34、院长办公室负责。二、值班职责1、负责当天的群众（本院职工、患者、患者家属）来访接待工作；2、牵头或参与上级领导、重要专家及其他接待对象的接待工作。3、负责处理值班期间发生的重大和突发事件三、值班要求1、值班院领导应认真履行值班工作职责，积极主动、妥善周全地做好值班期间的各项工作。如因特殊情况不能按期值班的，应自行提早与其他班子成员协商调班，并与院办备案，以便安排工作。2、值班领导在工作日值班时间应保证在岗，不安排临床及其他非行政管理工作事务（临时突发工作除外，如临床抢救等） 。节假日值班领导不需在单位值班，但原则上不得离开广州，以便及时处理突发性事件。3、值班期间应保持手机 24 小时开通。四
35、、纪检监察科和质控科将不定期对院领导值班在岗情况进行检查并报医院党政联席会议。6行 政 总 值 班 制 度行政总值是由行政总值班人员在值班期间处理院内一切公务的活动，具有很强的岗位责任。一、行政总值班责任：在非办公时间行使职能科室乃至院领导的职权，处理突发、重大事件及全院各科室在医疗、后勤、安全保卫等工作中需协调解决的问题，积极协助处理，并及时向行政职能科室负责人或院领导请示汇报，保证医院各项工作的正常运作。二、参加人员范围：（一）院本部：1、行政后勤职能科室正、副职负责人；2、行政后勤职能科室八级职员岗位及以上人员；3、行政后勤职能科室中级职称及以上人员。（二）南院区：1、南院区行政办公室、
36、医务办公室、后勤办公室正、副主任及办公室其他工作人员；2、南院区班组负责人、支部委员、片区护士长、各病区护士长。（三）有下列情况之一者可不安排值班：1、男性年龄 55 周岁以上，女性年龄 50 周岁以上；2、怀孕期及哺乳期（小孩一周岁以内）的妇女；3、持有预防保健科开具的疾病证明，经行政总值班管理小组批准者。三、行政总值管理小组：由院长办公室、医务科、质控科、人事科、预防保健科负责人组成。主要职责为：确认参加行政总值班人员名单，对行政总值班进行检查、考评及奖惩。四、值班时间：（一）工作日：每日 17:30次日 8:00；（二）节、假日：日班 8:0019:00，夜班 19:00次日 8:00。
37、五、值班人员必须按时值班，提前十分钟进行当面交接班，坚守岗位，工作认真负责，处理问题及时准确，大胆管理，认真履行职能科室的职能。六、遇到问题应积极想办法解决，确无法解决的和突发、重大事件要及时请示、7报告相关职能科室领导和院领导。七、认真做好值班记录，尤其是突发、重大事件要对事情发生的时间、地点、经过，以及一些关键性的词句要原话记录，并进行归纳分析。做好交接班，让接班人员了解情况，继续跟进处理。并有责任向相关职能科室及院长办公室报告。八、值班人员按时交接班，在值班期间不得擅离岗位，因私人原因自行找人代值班者，所造成的一切后果，追究原值班人员的责任。九、调值班需经院长办公室批准，在院长办公室登记
38、备案。缺班者将按照医院相关规定予以处理。十、院本部每月行政总值排班表由院长办公室交医务科，随医师值班表发至医院相关科室。南院区每月由行政办公室按时安排行政总值排班表，并发至相关人员。8收 发 室 工 作 制 度收发室隶属院长办公室管理，主要负责全院日常邮件往来以及派发等工作。为加强收发室管理，进一步规范收发工作，提高工作质量，特制定本制度。具体规定如下：一、邮寄信件的规定（一）各科室所有因公对外业务联系的信件均可交由收发室统一寄出。（二）因公寄国外的挂号信及特快专递邮件，必须由科主任确认、签名，交院长办公室负责人同意后方可交收发室邮寄。二、信件、报纸及杂志的发送行政、后勤职能科室的邮件由收发员
39、每天定时收取（每天不少于 2 次） ，其余科室邮件自行送到收发室。行政、后勤职能科室的所有文件、信件由收发室专人送到各科室，并做好签收。其余科室邮件自行到收发室领取。三、医院下设的各个杂志编辑部邮件，各类有收益的学习班所邮寄的信件，所需邮费做好登记、以便管理。四、常规信件的处理：每天上午 11 时前收取的信件，下午发送；下午收取的信件，第二天上午发送。急件和特快专递随时发送。五、所有私人行为邮寄的信件、取/寄汇款或包裹等，收发室一律不受理。9关 于 严 格 执 行 医 疗 机 构 管 理 条 例 的 规 定为加强我院内涵建设，建立健全医院管理的长效机制，根据国务院医疗机构管理条例和国家、各级卫
40、生行政部门的相应规定和有关精神，结合我院实际，整理摘录其中相关条文，请认真学习执行。第一章 总则第一条 我院以救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务为宗旨。坚持将追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位。第二条 我院服从国家、省、市等各级人民政府卫生行政部门的监督管理。第二章 登记第三条 我院已在 1994 年国务院颁布医疗机构管理条例后，首批领取广东省卫生厅签发的医疗机构执业许可证 。第四条 我院医疗机构执业登记的主要事项见中华人民共和国医疗机构执业许可证（登记号 351361440104150131） 。第五条 我院依医疗机构管理条例 ，每 3 年向广东省卫生厅申请校验 1 次
41、医疗机构执业许可证 。第三章 执业第六条 我院执业严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范。第七条 我院将医疗机构执业许可证妥善保管在院长办公室；诊疗时间和收费标准于门诊大厅电子显示屏上滚动显示或显示器上触摸显示。第八条 我院按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。第九条 各科室不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，所有医务人员持双证上岗。第十条 医院、各科室应当加强对医务人员的医德医风教育。第十一条 工作人员上岗工作，必须佩带载有本人姓名、职务或者职称的标牌。第十二条 未经亲自诊查病人，医师不得出具疾病诊断书、健康证明书或者死亡证明书等证明文件；未经我院医师、助产人员亲自接产，不得出具出生证明
42、书或者死产报告书。第十三条 施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意并签字；无10法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医务科或者医疗副院长的批准后实施。第十四条 发生医疗事故，按照国家有关规定处理。第十五条 对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，按照国家有关法律、法规的规定办理。第十六条 按照有关药品管理的法律、法规，加强药品管理。第十七条 按照人民政府或者物价部门的有关规定收取医疗费用，详列细项，并出具收据。第十八条 承担相应的预防保健工作，承担国家、省、市
43、人民政府卫生行政部门委托的支援农村、指导基层医疗卫生工作、援非等任务。第十九条 发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他意外情况时，我院及其卫生技术人员服从国家、省、市人民政府卫生行政部门的调遣。第四章 监督管理第二十条 我院接受各级人民政府卫生行政部门的监督管理，包括：（一）对我院的设置审批、执业登记和校验； （二）对我院的执业活动进行检查指导；（三）对我院组织的评审；（四）对违反医疗机构管理条例的行为给予处罚。医院重申：各科室必须严格遵守和执行医疗机构管理条例的有关规定。对于违反该规定者，将按相关的法律规定严肃处理，同时追究责任人及所在科室相关责任。11关 于 我 院 实 行 院 务 公 开
44、工 作 的 规 定为进一步推动医院院务公开工作，促进民主、科学管理，依法执业，诚信行医，构建和谐医患关系，不断满足群众的就医需求，根据学校关于中山大学全面推进校（院）务公开的意见（试行） 的通知精神，结合我院实际情况，制定有关实施规定。一、院务公开的指导思想全面实行院务公开，要以邓小平理论和 “三个代表”重要思想为指导，深入落实科学发展观，全心全意依靠职工办院，进一步完善以职代会为基本形式的职工参与民主管理、民主监督的制度，推进医院民主政治建设；调动和保护广大职工参与医院改革的积极性，促进医院决策民主化、科学化，提高管理水平和工作效率；加强干部队伍和领导班子的思想作风建设，促进医院党风廉政建设
45、。二、院务公开的基本原则（一）坚持实事求是、注重实效的原则。公开的内容必须是真实、准确、可靠；公开的内容和形式必须有利于职工的民主参与和民主监督，有利于医院的改革、发展和稳定。（二）坚持突出重点的原则。院务公开的重点：涉及医院改革与发展的重大决策；事关职工切身利益的问题；职工关注的热点、难点问题；医院各级领导干部的廉洁自律情况等。（三）坚持群众参与的原则。广泛发动群众，使职工关心、参与、支持、监督院务公开工作，让职工知情、参政、议事，做医院的主人。（四）坚持责任追究的原则。医院各职能部门实行“谁主管、谁负责”的制度和公开失真责任追究制度。（五）坚持整改的原则。对院务公开过程中发现的问题要及时采
46、取措施进行整改。（六）坚持保密的原则。对于保密法等有关法律、法规、规定不宜公开的事项，不得公开。三、院务公开的主要内容（一）向社会公开的主要内容医院院务，除涉及国家秘密、公共安全、依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上都予公开。并遵循依法、真实、及时、有效的原则，做到政策依据公开、12程序规则公开、工作过程公开。（一）向社会公开的主要内容1医院概况：（1）医院执业登记情况、基本信息；（2）医务人员依法执业注册情况及相关资质信息；（3）重大医疗技术准入及大型医用设备的配置许可；（4）重点学科：各重点学科名称及学科带头人姓名、职称、主要工作和研究经历等；（5）教学任务：医院承担各院校医学生见
47、习和实习任务基本情况；（6）工作人员识别：姓名、职务等。2医院环境：（1）周边交通：周边公共交通线路、依靠站名、院外周边停车场位置；（2）院内交通：车辆出入口指示，院内行车指引；（3）科室布局：各科室位置格局、急诊“绿色通道”路径；（4）应急避难：院内应急避难撤退路线及应急通道指引。3行风建设情况：（1）加强医德医风建设的有关规定；（2）医务人员执业行为规范：行为准则、文明服务用语、服务承诺等；（3）医疗服务投诉方式：投诉电话、信箱等。4医疗服务信息：（1）医疗服务基本情况：科室设置、岗位职责、服务内容、服务窗口人员情况等；（2）专科门诊安排情况：专科服务内容、特色，出诊专家姓名、专长及出诊时
48、间；（3）医院服务时间：门诊、急诊服务时间、出入院时间、住院查房时间、探视时间等；（4）门急诊服务：门诊、急诊挂号，就诊、取药、交费等事项的流程与服务地点；（5）预约挂号方式：预约挂号时间、流程；13（6）住院服务：留观、入院、出院、转科、转院等管理制度和服务流程；（7）特殊人群优先措施：对军人、老人、残障人员、急危重症病人等在内的特殊人群服务优先措施；（8）医疗咨询、健康教育咨询服务信息：提供咨询服务的内容、时间、地点、方式。5便民服务：便民服务项目、方式。（二）向病人公开的主要内容1服务告知：患者的病情告知制度、特殊诊疗服务流程、主要检查项目的预约与报告时限、辅助检查前的告知事项、医疗事故
49、争议处理程序、病历复制服务等；2服务价格和收费信息：收费查询制度及医疗服务项目、药品、医用耗材价格，门诊病人费用清单、住院病人费用一日清单和出院时总费用。（三）向内部职工公开的主要内容1医院重大决策事项：（1）医院的中、长期事业改革发展规划、年度工作计划与工作总结，完成年度计划情况；（2）重大决策、中层干部任免、重大项目安排及大额度资金使用；（3）购置大型仪器设备、基建修缮项目、重点学科建设、学术带头人等重大问题的决策依据、民主参与和决策结果等。2医院管理情况：（1）医院医疗工作状况，包括：年住院、门急诊病人总数，病床周转率、使用率，平均住院天数；（2）财务管理事项：包括年度财务预、决算，财政拨款，业务收支情况，社会捐赠，投资收益，房屋租赁和劳务费收入，成本核算；奖金分配方案的执行情况；接待费开支情况；养老金、医疗保险和其他社会保障基金的缴纳情况；专项资金补助，医疗、教学、科研经费使用和管理等情况；（3）管理制度、诊疗及护理常规、质量与安全信息；（4）重点部门工作流程；（5）应急管理、药事管理及药物使用监控结果。 3廉政建设：领导班子成员向职代会（职工代表）述职述廉并公开接受评议的情14况、法人
