1、危险废物管理计划单位名称（盖章）：制定日期： 年 月 日计划期限： 年 月 日 至 年 月 日表 1 基本信息单位名称单位注册地址 邮政编码生产设施地址法定代表人 行业类别与代码总投资 总产值占地面积 职工人数环保部门负责人 联系人联系电话 传真电话电子信箱单位网址管理部门 部门负责人 危险废物 负责人废物污染防治设施技术负责人及文化程度 管理部门及人员管理制度 岗位责任制度 安全操作规程 管理台账 培训制度 意外事故防范措施和应急预案规章制度有无有无有无有无有无有无管理组织图表 2 产品生产情况序号 原辅材料名称上年度消耗量（吨/年）序号 原辅材料名称本年度计划消耗量（吨/年）原 辅 材 料
2、 及 消 耗 量序号 设备名称 上年度数量（台） 序号 设备名称 本年度数量（台）生 产设 备 及 数 量序号 产品名称 上年度产量（吨） 序号 产品名称 本年度计划产量（吨） 产 品 及 产 量生产工艺流程图及工艺说明表 3 危险废物产生概况序号 废物名称 废物代码 废物类别 有害物质名称 物理性状 危险特性 本年度计划产生量（吨）上年度实际产生量（吨）来源及产生工序12345678910111213合计 表 4 危险废物减量化计划和措施序号 危险废物名称 本年度计划产生量（吨） 备注12345678910111213减少危险废物产生量的计划合计减少危险废物危害性的计划减少危险废物产生量和危
3、害性的措施表 5 危险废物转移情况1、贮存场所是否符合危险废物贮存污染控制标准有关要求：是否2、是否按危险废物特性分类收集、贮存：是否3、是否混合贮存未经安全性处置且性质不相容的危险废物：是否4、是否将危险废物混入非危险废物中贮存：是否5、是否通过建设项目环境影响评价审批及竣工环境保护验收：是否危险废物贮存设施现状设施名称 数量 类型 面积 贮存能力贮存危险废物情况名称 类别 拟贮存量（吨）上年度贮存量（吨）截至上年度年底累计贮存量（吨）贮存原因贮存措施贮存过程中采取的污染防治和事故预防措施1、运输过程中是否遵守危险货物运输管理的规定：是否2、是否按危险废物特性分类运输：是否3、是否委托运输：
4、是否4、单位名称：运输资质：运输措施运输过程中采取的污染防治措施（如自行运输危险废物的，还应包括工具种类、载重量、使输用年限等）转移计划包括拟转移危险废物种类、数量，拟接收危险废物的单位等表 6 危险废物自行利用/处置措施设施地址 总投资（万元）设计能力 设计使用年限投入运行时间 运行费用主要设备及数量危险废物利用处置效果是否定期检测污染物排放情况是 否 污染物排放达标情况达标 不达标序号 自行利用处置废物名称本年度计划处置量（吨）上年度实际利用处置量（吨）123危险废物自行利用处置情况合计危险废物自行利用处置工艺流程图及工艺说明二次环境污染控制和事故预防措施表 7 危险废物委托利用/处置措施
5、序号 危险废物委托利用处置单位名称 许可证编号 危险废物的名称 利用处置方式本年度计划委托利用出质量（吨）上年度实际委托利用处置量（吨）1234合计表 8 环境监测情况利用处置设施运行参数检测情况污染物检测指标及频次自行监测情况危险废物利用/处置设施运行过程相关参数的检测委托检测情况表 9 上年度管理计划回顾检查、检测和公开上年度各级环保部门检查、环境监测、信息公开情况（包括检查时间、存在的问题、下一步措施;环境监测达标情况和原因分析；信息公开内容）危险废物比较分析上年度实际产生的危险废物数量、种类、转移、储存、利用处置情况，并与上年度管理计划对比分析危险废物经营许可证制度是否将危险废物委托给
6、有资质单位收集、储存、利用、处置：是否是否与有资质单位签订危险废物利用处置合同/协议：是否是否对危险废物许可证进行审查确认：是否危险废物转移审批制度转移危险废物是否经过环保部门批准：是否危险废物转移联单制度是否按照规定填写危险废物转移联单：是否危险废物识别标志制度危险废物收集、储存、处置设施场所是否设置危险废物识别标志：是否危险废物的容器和包装物是否设置危险废物标签：是否危险废物建立台账等级制度是否按照国家规定建立危险废物台账：是否管理制度执行情况建设项目固废污染防治设施环境影响评价及验收制度危险废物收集、储存、处置等污染防治措施是否通过环评审批：是否上述危险废物相关污染防治设施是否与主体工程
7、同时通过环保验收：是否附 2 危险废物管理计划备案登记表 备案编号: 注 ： 1.备 案 登 记 表 一 式 二 份 ，产 生 单 位 、环 保 部 门 各 一 份 ； 2.管 理 计 划 备 案 编号 由 县 及 县 以 上 行 政 区 划 代 码 、年 份 和 四 位 流 水 序 号 组 成 ；3.对 应 利 用 或 处 置 方式 ，在 相 应 的 利 用 /处 置 下 划 。单位名称单位地址法定代表人行业类型联系人/方式邮箱危险废物产生规模及数量（吨） 1 吨/年 1 吨/年-10 吨/年（含 10 吨） 10 吨/年-100 吨/年（含 100 吨）100 吨/年危险废物名称及类别计划委托利用/处置危险废物数量 （吨）计划自行利用/处置危险废物数量 （吨）声明：所填写的管理计划内容是完整的，真实的和正确的。单位负责人/法定代表人签名：年 月 日（企业公章）你单位上报的危险废物管理计划经形式审查，符合要求，予以备案。年 月 日 （环保部门公章）
