计划生育手术并发症申请及鉴定表(市级)（编号） 申请人： 所在单位： 区（县）乡（镇、街道） 村（居委会）联系电话： 申报时间: 新余市卫生和计划生育委员会 申请市级卫生和计划生育行政部门鉴定申请表姓名 性别 出生年月 身份证号 邮编 联系电话 工作单位 职业 本人 1 寸照片受术者基 本情 况现住址 手术名称 施术时间 年 月 日施行计划生育手 术情 况 施术地点 施术单位 县级鉴定结论1.属于计划生育手术并发症，为 级 等 术后并发症。2. 不属于 计划生育手术并发症。 鉴定日期： 年 月 日申请再次鉴定理由申请人（签字/公章）： 申请日期： 年 月 日施术单位所在地的县级卫生计生行政部门上报市级鉴定意 见负责人（签字）：单位公章：（注：上报市级鉴定前填写） 年 月 日新余市卫生计生委审查意见负责人（签字）：单位公章：（注：市级鉴定前填写） 年 月 日五、资料粘贴页（有关本人证件、医疗文书资料、检查报告单等粘贴、装订此页或后页）
