1、护理程序运用,三院内科 陶长红,一、护理评估,床边收集资料时，与患者交流的语言要亲切、柔和、通俗易懂且体现人文关怀，如：“您好，我是您的责任护士*，您住院期间的护理工作由我负责，为了给您提供更优质的护理服务，我现在需要了解一些您的情况并要为您全身检查，需要您的配合，请问您现在方便吗？”“我现在先扶您去卫生间，待会检查时需要排空小便的”,（一）一般资料,在询问病情过程中只要患者阳性的回答，就应该询问具体情况，例如患者说有过高血压病史，就要追问“那您高血压有多少年了？最高达多少，有没有服降压药，以后有没有定期量血压.” 提问：高血压的诊断标准、血糖正常值,（二）生活及自理程度：,1、生活习惯 饮食
2、习惯：以米面食为主。 睡眠：每天睡眠时间为几小时；睡眠障碍者是入睡困难还是易醒，是因为环境还是疾病影响（如夜间呼吸困难、不能平卧、夜间咳嗽等）。 排泄情况： 健康意识： 2、自理程度：,（三）心理与社会状态,住院顾虑：有无家属看望，有无经济顾虑 对住院的心理反应：是否担心疾病预后。 社交能力：,（四）护理体检,体格检查前若是冬季应调高室温，如果为女患者查体要清理男陪客或屏风遮挡并应关心患者：“您累了吗，需要休息一会吗？那还好，我们开始检查了。” 考核点：体检顺序、手法、各系统是否查全面，体检过程中是否有尊重爱护病人、保护隐私，部分阳性检查与病情是否一致 提问体检相关内容：如心脏五个瓣膜听诊区、
3、正常肠鸣音次数、腹部叩诊移动性浊音代表意义.,分析护理问题及护理目标与措施,根据所收集的资料进行分析，按首优、中优和次优的顺序提出护理问题，给出护理措施。 提问：氧疗方式、氧浓度换算；部分药物的作用、副作用、注意事项 操作考核：病人身上所具有的治疗护理，如静脉输液、吸氧、心电监护、输液泵的使用、生命体征测量.,病例,病史摘要 患者王兴旺，男，76岁，因“突发胸痛两小时”于2010年04月26日08时22分 平车入院。患者2010年4月26日晨约六点多钟起床前突然出现胸痛不适，主要位于心前区及胸骨后，呈持续性压迫样，伴有濒死感，并向后背部放射，大汗淋漓，立即含服“速效救心丸10粒，未见好转，遂由
4、家人送至急诊，急查心电图示急性心肌梗死，故收住院进一步诊治。处理：立即予以心电监测、吸氧，告病危、特护，查血凝、血常规正常，故予以阿替普酶溶栓、单硝酸异酸梨酯扩血管，参麦营养心肌、奥美拉唑保护胃粘膜等治疗，密切监测生命特征和病情。,一、护理评估：,（一）一般资料： 1、姓名：王兴旺，性别：男，年龄：76岁，职业：离休，名族：汉，籍贯：江苏淮安，婚姻：已婚，文化程度：小学文化，宗教信仰：无。 2、卫生状况：卫生状况良好，服装整洁。 3、入院方式：平车推入病房。 4、现病史:：患者于2010年4月26日晨六点多钟起床前突然出现胸痛不适，主要位于心前区及胸骨后，呈持续性压迫样，伴有濒死感，并向后背部
5、放射，大汗淋漓，立即含服“速效救心丸10粒，未见好转，遂家人送至急诊，急查心电图示急性心肌梗死，故收住院进一步诊治。 5、既往史：有血糖偏高史，未服药。否认有肝炎、结核等传染病史，无高血压、冠心病史，无外伤手术史；预防接种史不详 6、个人史：无烟酒嗜好。 7、过敏史：无食物和药物过敏史 8、家族史：无高血压、糖尿病、家族性遗传病。,生活及自理程度： 1、生活习惯 饮食习惯： 睡眠： 排泄情况：大小便正常。 嗜好：无吸烟、饮酒等不良嗜好。 健康意识：很少体检、不注重保养。 2、自理程度：平时完全自理，目前病情需要绝对卧床休息，不能自理。,（三）心理与社会状态 住院顾虑：有家属看望，离休干部，无经
6、济顾虑 对住院的心理反应：恐惧，有濒死感，担心疾病预后。,（四）护理体检： 生命体征：T 36.3 P 62次/分，R 19次/分，BP 90/58mmHg。 意识状态：神志清楚。 面容与表情：痛苦貌，紧张、恐惧 发育：正常，体型呈正力型，卧床，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大 头颅及五官无异常。 颈部：对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。 胸廓：无畸形，腹式呼吸为主，呼吸节律规整。呼吸运动、语颤两侧对称、正常，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未及干湿罗音，未及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。心尖搏动位于左侧第
7、五肋间左锁骨中线内0.3cm，搏动范围直径约1.5cm。叩诊心脏相对浊音界不大，心率62次/分，心律齐，心音低弱，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。 腹部：平坦，触软，无压痛，肝脾肋下未触及，未触及包块。叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。 肛门及生殖器：未查及异常。四肢、脊柱无畸形，活动自如。双下肢无浮肿。 神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。,（五）主要的辅助检查：心电图ST段抬高，T波倒置，提示急性广泛前壁心梗。心肌酶谱正常，肌钙蛋白阳性。,分析护理问题及护理目标与措施：,疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。 护理目标：两小时内患者诉胸痛缓解或消失 护理措施： 1患者绝对卧床休息，
8、提供一切生活护理，协助患者床上进食、排便、洗漱。 2.吸氧 立即予以4-6L/min氧气吸入，患者前13天应持续吸氧，提高血氧饱和度和氧分压，以增加心肌氧的供应。 3.药物（1） 遵医嘱予以吗啡或哌替啶止痛；（2）予以硝酸甘油或硝酸异山梨酯扩张冠状血管，以增加心肌供血；（3）遵医嘱予以溶栓药物以再通栓塞的血管。 4.观察药物疗效和不良反应，及时询问患者疼痛程度、持续时间及伴随症状情况，并注意观察有无呼吸抑制、心率加快等情况，及时监测血压变化，观察有无皮肤、粘膜及内出血情况。 5.专人护理，守护在患者身边，安慰和安抚患者，告诉患者治疗情况，分散患者对疼痛的注意力。,恐惧：与胸痛、濒死感及处于监护
9、环境有关 护理目标：患者主动表达自己感受，心理需求得到满足，表情镇静、放松，配合治疗护理 护理措施： 1.心理护理 鼓励患者表达自己的感受，对患者的恐惧表示理解，患者剧烈胸痛时护理人员尽量守护在患者身边，关心患者，经常给予患者减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住患者的手等。 2.及时为患者解除痛苦，以增加其安全感和舒适感。 3.尽快地使患者熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备，减低各种报警音，减少不良环境的刺激。 4.告诉患者由经验丰富、责任心强的医护人员和先进的救治方法，并介绍治疗成功的病例，帮助患者树立战胜疾病的信心。 5.医护人员在抢救、 护理工作中应从容、镇定，有条不紊，避免紧张、忙
10、乱。,心输出量减少：与心肌梗死有关 护理目标：一周内患者心输出量增加，表现为血压、心率稳定，末梢温暖。 护理措施： 1.连续动态监测生命特征，观察血压、心率和尿量的变化。 2.尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素，控制水钠摄入量和输液速度，并准确记录24小时出入量。 3.遵医嘱使用血管活性药物严格控制滴速，并注意观察输液局部，防止药液外渗。 护理评价：2010-05-03 患者心输出量增加，血压、心率稳定，末梢温暖。,活动无耐力：与心肌氧的供需失衡有关 护理目标 患者能够遵循休息与活动需求，活动耐力增加。 护理措施： 1.卧床休息 告诉患者疾病早期绝对卧床休息可以减轻心脏负荷，减少心肌
11、耗氧量，限制或缩小梗死范围，有利于心功能的恢复。 2.病情稳定，一般一周后可指导患者逐渐活动，以促进侧枝循环建立，提高活动耐力。活动量要遵循循序渐进的原则：第一周1-3天要绝对卧床休息，第四天可以坐位，活动四肢关节；第二周开始可以从床边站立到室内缓步行走；第三周可以室外走廊散步；第四周根据病情和对活动的反应，逐渐增加活动量和活动持续时间，逐步过渡到生活完全自理。活动量以不出现胸闷不适、心率比安静时增加20次/分以内为宜。 3.为患者提供安静、安全、整洁舒适的住院环境，保证患者充分休息和充足的睡眠，以利于体力恢复和心肌修复。,生活自理缺陷：与心肌梗死需要绝对卧床休息有关。 护理目标：患者卧床期间
12、生活需要得到满足，三周后恢复到原来日常生活自理水平 护理措施： 1.评估患者自理能力：患者因病情需要绝对卧床休息，暂不能生活自理。 2.患者急性期绝对卧床休息，提供一切生活护理，为患者床上进食、洗漱，保持皮肤、口腔清洁，及时清理大小便，保持床单元整洁。 3.将呼叫器等患者经常使用的物品放在患者易拿取的地方，以减少患者寻找物品时的体力消耗。 4.第二周开始指导患者逐渐增加活动，在患者活动耐力范围内从事部分自理生活，以增加患者自我价值感，如床上坐起，自主床上洗漱、进食，床边站立逐渐过渡到室内行走、入厕等。 护理评价：2010-05-10 患者可以自己洗漱、自行入厕无不适。 六、知识缺乏：疾病相关知
13、识，与知识来源少有关。,知识缺乏：疾病相关知识，与知识来源少有关。 护理目标：2010-05-15 患者能说出本病的病因、诱因，并能有效应对。 护理措施： 1.评估患者对疾病相关知识知晓情况，评估患者对疾病知识的接受能力，采用患者能够接受的各种方式进行知识宣教：在治疗护理操作过程中随时宣教；在患者病情稳定后和其他同种疾病患者进行集体宣教。 2.宣教内容：（1）告知患者本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化使心肌血供减少或中断所致，故应积极控制体重、血糖、血压、血脂，戒烟限酒。（2）饮食指导，低盐低脂饮食，少吃多餐，不宜过饱；避免暴饮暴食，限制高脂饮食，多吃富含维生素、粗纤维食物。（3）运动指导：避免剧烈运动和过度劳累，保持生活规律、睡眠充足，避免寒冷刺激，注意保暖。（4）用药指导：指导患者遵照医嘱服用血管扩张剂、降血脂及抗血小板药，不能自主停用或增减剂量。 3.定期评估，让患者复述所宣教的内容，未掌握的知识再重复多次宣教，直到患者掌握,实地考核：上述各项护理措施是否落实、病人对疾病知识知晓情况 操作考核：心电监护仪的使用、氧气吸入、静脉输液泵的使用. 提问：心肌梗死概念、临床表现、治疗、常用药物、心肌梗死患者的排便护理及意义,谢谢,
