1、烧伤休克期液体复苏,林新聪,对烧伤休克期补液（量）的认识,烧伤后毛细血管（微静脉）通透性增强，大量血浆成份外渗，血细胞的破坏，极易发生（烧伤性）低血容量性休克。,（烧伤性低血容量性休克）特 点： 有效循环容量减少（慢性、持续） 心室舒张期充盈压降低 心排量减少 组织缺血缺氧 器官功能障碍。,上述病理过程一般持续48h，伤后48h常称“休克期”。（大面积48h，中、小面积48h）补充循环血量，有效液体复苏，是烧伤后抗休克治疗最重要的基本措施。,休克期补液的基本原则：, 烧伤后体液丧失量与BSA和W成正比。 丢失的液体类似血浆，应补充血浆、电解质和水。胶、晶总量2ml/kg/1%，胶：晶=1：1。
2、 伤后体液立即丧失，68h达高峰，伤后第一个8h应输给第一个24h预算量的一半。 主要根据尿量进行输液监控。 为防过量，第一个24h最大输液量为10%W。 TBSA50%，按50%计算，总量10000ml。,评 价：TBSA50%伤员大多因补液量不足，死于休克及与休克有关的并发症。,1958年，上海瑞金医院在世界上首次成功抢救钢铁工人邱财康 （TBSA82%，三度23），创造了奇迹。成功的重要经验之一是休克期补液量在Evans公式的基础上改良-不设上限，胶：晶=1：1。此后世界上出现的诸多输液公式皆不设上限，为成功抢救TBSA50%的伤员奠定基础。,总结、统计600例无呼吸道烧伤或其他并发症，
3、平稳度过休克期伤员的补液情况后，1965年提出国内第一个胶、晶型补液公式。,内容：,伤后第一个24h胶、晶体：成人：1.5ml/kg/1%BSA，婴幼儿：2ml kg/1%BSA，儿童：常用1.75ml kg/1%BSA。胶：晶=1：1、1：2 或视情而定胶、晶总量1/2，伤后6-8h内补给。生理需要量（水分）成人：2000-2500ml/kg/day儿童：70-100ml/kg/day婴幼儿100-150ml/kg/day，平均输给。伤后第一个24h输液总量可达W的20%。, 伤后第二个24h 胶、晶体：第一个24h输入的胶、晶体量1/2（平稳度过的实际需要量，不是公式预算量）。 生理需要量
4、：同上。 提出血容量监测的指标体系，即：主要指标：神志、尿量、P和R、末梢循环。参考指标：BP、CVP、Hct、电解质和生化。,实践证明： 传统的复苏补液方法能使多数烧伤病人度过休克期。 直接因休克死亡的病人数大量减少，为后续治疗奠定基础。 是烧伤治愈率提高的关键原因之一，也医学科学、技术进步的产物。, 传统复苏输液的主导思想：低限过渡-保守。担心输液过量，诱发肺、脑水肿和心衰。 临床发现85%伤员是在“代偿性休克”状态下度过休克期，遗有稳性低灌流损害和酸中毒。 高动力复苏伤员的DO2、VO2、CI、并发症和死亡率都优于对照组。 应用有创监测行高动力复苏，科学、可行。,反对者认为：休克补液的基
5、本目的是纠正组织缺血、缺氧。“超高动力复苏”补液，势必导致组织大量积液，增宽氧的弥散距离，降低细胞的氧利用度。不但达不到抗休克目的，反而加重组织缺氧和脏器功能障碍。,支持者提供的报告提示：良好疗效未能重复，前瞻性对比研究未显示优越性，输液量多，组织水肿，创面加深，感染加重，并发症和死亡率反而增高，特别是“腹腔间隙综合征”明显增多。,80-90年代，304医院应用Swan-Ganz导管和CO2张力计，监测、指导休克期补液后发现：传统公式输液量太小，不能满足灌流需要，尿量30-50ml/h太少，需提高至80-100100100ml/h。现行补液方法可使伤员度过休克期，但是在“代偿性休克”状态下度过
6、，遗有隐性低灌流、缺血缺氧性损害和器官功能障碍，烧伤面积大、深度多、并吸入性损伤的伤员更甚，需要改良。,依据血流动力学监测数据，将达血流动力学正常时实际需要晶、胶、水量统计、回归。1995年，提出新的输液公式：,伤后第一个24h：晶、胶体各：0.9ml/kg/1%BSA，晶：胶=1：1水份：5%GS 3000-3500ml。 由于大面积烧伤后渗出速率最快时段是伤后0.5-2h， 要求： 伤后立即快速、充分扩容， 0.5-1h内，静注液体1500-3000ml， 3-4h内，输入计划量的30%， 8h内，输入计划量的60%。,伤后第二个24h：晶、胶体各：0.7ml/kg/1%BSA晶：胶=1：
7、1水份：5%GS 3000ml。,认为复苏满意的指标是：第一个24h总入量达2.6-3.0ml/kg/1%BSA 意识清楚，不烦燥，口渴明显减轻，消化道症 改善（恶心、呕吐、腹胀、出血）P：100-110次/min， R：20-24次/minBP：正常， 尿量：80-100ml/hHb：=150g/L， Hct：=0.5,认为：休克期补液目的不单为纠正容量不足，应达三个目的：纠正显性失代偿性休克。尽快改善机体缺氧，使组织氧供和氧耗恢复正常。纠正隐性代偿性休克。迅速恢复胃肠道及其他组织器官的血供，使组织Phi恢复正常。清除氧自由基，减轻再灌注损伤。,烧伤早期复苏补液的基本问题尚未完全解决。对重危
8、烧伤休克期复苏输多少液体？输什么？怎么输？输液靶点endpoint？-指标体系？特别对“量”和endpoint争议多，尚待完善。,休克期液体复苏主张： 早-伤后立即开始，尽可能早。 快尽可能快地恢复血供静注。 足液体量要足。 调个性化 依据“终极目标”（end point）输液 强调综合措施。,复苏“终极目标”概念： 尽快恢复、维护良好的血液灌流， 提供组织充足、有效的氧供， 清除氧债，纠正酸中毒， 恢复正常需氧代谢，中止细胞死亡。,应用终极目标概念指导复苏，可及时调整DO2和VO2的紊乱，避免过高或过低补液，有指导意义。如何按终极目标补液复苏？最近，RobertN提出实现“终极目标”的监测方
9、案（指标体系）：,前负荷指标 压力CVP、PAWP 右心室射血分数=120ml/m2 降主动脉血流（食管超声测量） 脉博图型分析反映心博量,后负荷指标 血压 血管张力（脉博图型分析） 心排出量 食管超声测量,心率 最佳心率60-100次/min60mmHg 心率、压力乘积：预计心肌需氧量,微循环监测 全身灌注目标- 氧供 DO2=CI*13.4*Hb*SaO2 氧耗 VO2= CI*13.4*Hb*（SaO2-SmVO2） BD 轻（2-5）、中（-2-14）、重（-15） 血乳酸、剩余碱, 局部灌注目标- 胃张力计检测Phi胃粘膜组织PH值 测量舌下组织PCO2（意义同乳酸） 直接观察舌下组
10、织微循环 线粒体功能, “终极目标”复苏，是一个科学概念，适用各类休克，已取得较佳效果。 终极目标如何认定？科学性、疗效，待验证。技术、设备，待更新。 临床实际应用，有一定难度，待完善。,强调综合治疗， 提高休克复苏质量,无论是严重烧伤本身或烧伤休克，机 体病理（病生、病解）改变，都是全身性 的。早期休克防、治，“补液”是重要措 施，但对严重烧伤伤员除补液外，还应着 眼于预防和减轻脏器功能损害，强调综合 治疗。, 提高补液抗休克水平休克期综合抗休克措施 碱性药物、利尿剂的应用 维持呼吸功能、改善心功能 山茛菪碱、氧自由基清除剂的应用 镇静剂、激素 抗生素的应用 早期喂养。,提高补液抗休克水平,
11、补液是抗低血容量休克的关键措施。 烧伤休克期补液，补多少？补什么？怎么 补？总的原则： 因需定量，因人而异，强调个性化。 公式预算量为基础，按需补给，适时调整。,补多少 ？ 第一个24h 成人：胶晶体：1.75ml/kg/1%BSA水分：3000ml胶：晶=11-12（面积、深度、病情）儿童：胶晶体：2.0ml/kg/1%BSA水分：100-150ml/kg（年龄）胶：晶=11-12（面积、深度、病情）,第二个24h成人：胶晶体：1.5ml/kg/1%BSA水分：3000ml胶：晶=11-12（面积、深度、病情）儿童：胶晶体：1.0-1.5ml/kg/1%BSA水分：100-150ml/kg（
12、年龄）胶：晶=11-12（面积、深度、病情）,怎么补 ？过去认为，伤后6-8h为渗出高峰，故应在 伤后8h内输入预算胶晶量的一半。目前证实， 渗出速率最快的时间段是伤后0.5-2h，因此入 院后即应尽快输液，在伤后3-4h内输入胶晶总 量的30%，伤后8h输人总量的60-65%可能更 符合实际需要。水分平均输给。,对伤后进院时未发生休克或尚处“代偿性休克”的伤员应估算“巳丢失量”，并尽快补足。巳发生“失代偿性休克”的伤员，由于体液分布失控-自我调节能力降低或丧失，微循环障碍(损害）程度不同（甚至麻痹），对补液的要求“无章可循”，应根据输液反应和监测指标，适时调整输液计划。,体 会： 进院后应在保障心、肺安全的前提下，尽快补足伤后丢失的血容量。 找到每小时“进出量”的“平衡点”，稳定补给。 强调床边监护，及时调整输液的质和量。 强调个性化和综合措施。 现行监测指标综合评估血容量，基本可行。,补什么 ？（胶、晶、水） 胶体：血浆、白旦白、全血和代血浆。改善因 血浆成分外渗所致的低胶体渗透压，有效维持血浆 容量。常用胶体：血浆：渗出的主要成分，适量补充是理想的， 新鲜血浆来源困难，冻干血浆禁用不利长时间保 存和运输传染病毒性肝炎、艾滋病和血行传播疾 病。,
