1、1,观察性研究,2,流行病学方法,观察法,实验法,数理法,描述流行病学,横断面调查,疾病监测,临床病例分析,分析流行病学,病例对照研究,队列研究,实验流行病学(干预性研究),临床试验,现场试验,个体试验,社区试验,理论流行病学,又称流行病学数学模型,它使用数学 公式明确地和定量地表达病因、宿主和 环境之间构成的疾病流行规律，同时从 理论上探讨不同防制措施的效应。,生态学研究,3,观察性研究,观察性研究：指现场观察，是在自然状态下观察疾病发生发展的过程，即疾病在人群中是如何发生的，表现出什么特点和规律，是阐述疾病分布特征、认识疾病的病因及影响因素的重要的方法学。主要包括：现况研究、疾病监测、病例
2、对照研究和队列研究。,4,第一节 现况研究,一、现况研究的概念既横断面研究（cross sectional study）：按照事先设计的要求，在某一特定的人群中，调查收集特定时间内某种疾病的患病情况，以及患病与某些因素之间的联系。尽管现况研究强调患病与要研究的因素是同时获得的，但有时也需要回顾过去的某些生活习惯或特殊事件等，以进一步了解患病与某些因素的关系。,5,二、现况研究的目的 1. 描述某种疾病或健康状况在人群中分布特征，为卫生决策及预防措施制定提供依据。 2. 描述并分析某些因素与疾病或健康状态之间的关联，为进一步的病因研究奠定基础及提供线索。 3. 在采取某项防治措施一段时间后，重复
3、进行现况调查，根据前后患病率差别的比较，评价某项措施的效果。 4. 为疾病监测或其它流行病学研究提供基础。,6,三、现况研究的调查方法 （一）普查 1. 概念：将某一特定范围的人群中每一成员均作为调查对象，于某一特定时间内（较短时间：几天、几周或数月）调查人群中某病的患病情况及患病与某因素的关系。,7,2. 普查的目的 （1）早期发现和及时治疗病人，如宫颈癌、肺结核的调查。 （2）为了解疾病的疫情及分布，以便采取相应的措施。 （3）为了解健康水平，如儿童发育、营养调查等。 （4）为建立人体生理指标的正常范围， 如红、白细胞计数、血红蛋白含量等。,8,3. 开展大规模普查时应注意： （1）要明确
4、普查的主要目的是早期发现病人并及时给予治疗。 （2）所普查的疾病最好是患病率比较高的。 （3）所用方法应有较高的灵敏度（检出细微变化）和特异度（假阳性率低），且现场操作技术不是很复杂。 （4）要有足够的人力、物力和财力，以保证普查的顺利进行。,9,4. 普查的优缺点 （1）优点：由于调查某一人群的所有成员，所以调查对象的确定比较简单。通过普查可完整的描述所调查疾病的全貌：既在性别、年龄、职业、民族等分布上的特征。可获得较为全面的有关疾病影响因素和流行因素的线索。 （2）缺点不适用于患病率很低或现场检查诊断技术比较复杂的疾病由于普查对象多，调查期限短，漏查是难免的。参加普查的工作人员一般较多，他
5、们掌握方法的熟练程度不同，使调查质量不易控制。,10,（二）抽样调查 1. 概念：在研究对象的总体中随机抽取一部分有代表性的人群（样本）来进行调查，通过样本的调查结果来估计总体的参数，即通过样本的患病率及某些因素的分布情况可估计出总体人群的患病率及某些因素的分布情况，这种调查方法称之为抽样调查。,11,2. 抽样调查的优缺点 （1）优点：省时间，省人力物力，调查范围小，调查工作容易作的细致，适宜做流行病学研究。 （2）缺点：抽样调查设计、实施与数据处理分析比较复杂。不适于变异很大的人群。不适于需要普查普治的计划。不适于发病率低的疾病。,12,3. 保证样本具有代表性的条件 （1）是否做到了随机
6、抽样。 （2）随机的样本必须足够大，必须满足统计学上用样本来估计总体所需的调查对象的最小数量。,13,4. 抽样方法 （1）单纯随机抽样：目标人群中的每一个个体都作为抽样的对象，每个人被抽中的机会均等。 （2）系统抽样(机械抽样)：将目标人群编号，然后随机选取一个起点数字，每隔一定数字抽样。 （3）分层抽样：按人口学特征或标着分若干层，然后抽样。 （4）整群抽样：如以乡、村、工厂、社区分成若干单位，随机抽取单位，每个单位的个体即为样本。,14,5. 抽样误差（sampling error）虽然严格遵守随机化原则，所获得的样本统计量和总体参数也会有差别，这种由于抽样而引起的样本统计量和总体参数之
7、间的差别，称为抽样误差。,15,6. 抽样调查的样本大小进行临床实验时，研究对象的多少应考虑： （1）所研究疾病在人群中的罹患率。 （2）拟采取措施（药物或手术）的有效率。 （3）要求实验精度的高低。 （4）要求实验把握度的大小。 （5）要求实验组与对照组差异显著性的程度。 （6）实验组和对照的均衡性（种族、性别、年龄、职业、病情严重度及合并症等）的好坏。 （7）研究分组的多少。 （8）拟采用双侧检验还是单侧检验。,16,6. 抽样调查的样本大小流行病学研究时，样本大小主要取决于：预期现患率或感染率和对调查结果准确性的要求。当容许误差d=0.2P, N=100(1-P/P) 当容许误差d=0.
8、15P, N=178(1-P/P) 当容许误差d=0.1P, N=400(1-P/P)注：N：为样本数P：为某病的预期现患率或感染率,17,四、现况研究的基本步骤 1. 选题和确定本次调查研究的目的 2. 确定调查对象 3. 确定样本的大小和抽样方法 4. 拟定调查表 5. 确定测量方法和检验方法 6. 建立必要的质量控制措施 7. 对调查资料进行整理和分析,18,五、现况研究中可能发生的几种偏倚及其防止1. 无应答引起的偏倚（应保证较高的应答率80%）； 2. 调查对象应答引起的偏倚（信息偏倚） 3. 由于仪器或检查引起的偏倚； 4. 观察者偏倚（在仪器检查中）：有观察者之间的偏倚和观察者内
9、的偏倚两种； 5. 调查者偏倚；,19,第二节 疾病的监测及资料收集,一、疾病监测 （一）概念监视疾病在人群中的发生、发展、影响因素以及对疾病的各项预防措施进行效果评价。首先对疟疾的监测，之后开展了脊髓灰质炎、流感、病毒性肝炎等监测工作。疾病监测是长期地、连续地收集、分析疾病的分布和影响因素变动的资料，并将相关信息及时上报和反馈，及时修改和完善预防控制的对策和措施，以便更有效的预防和控制疾病。,20,（二）监测工作的内容 1. 内容： （1）系统地收集疾病分布变化、影响因素的变化、预防措施的效果等资料； （2）分析和评价所收集到的相关资料，对原有的对策和措施进行修改和完善； （3）尽快地将分析
10、处理的资料上报或反馈给有关部门； 2. 类型： （1）被动监测：指医务人员按照国家规定的有关程序将 疾病的发生、死亡情况填写报告卡，向上级有关部门报告，上级有关部门接受并处理有关资料。 （2）主动监测：指根据特殊需要，由卫生机构的人员定期收集某一段时间的疾病资料或亲自调查收集有关资料。,21,（三）疾病监测的目的1. 监视疾病流行的趋势，验证谣传，早期预警，察觉、预测疾病爆发。2. 评估疾病的进一步影响，监视项目实施情况。3. 评价疾病预防干预措施效果，为决策者提供信息。,22,（四）疾病监测的种类 1. 传染病监测：WHO：疟疾、流感、脊髓灰质炎、流行性斑疹伤寒和回归热为国际监测的传染病；我
11、国又增加登革热和爱滋病。 （1）监测人群的基本情况：出生、死亡、生活习惯、经济状况、教育水平、居住条件和人群流动等情况； （2）传染病人在人、时、地方面的动态分布，包括发病率、死亡率等的变化情况； （3）监测各种传染病的流行因素； （4）监测人群对传染病的易感性； （5）监测传染病病原体的抗原型别、毒力及耐药性的变化情况； （6）监测疫苗及其它生物制品使用情况：使用数量、效果和毒副作用； （7）评价防疫措施的效果； （8）开展传染病流行病学研究； （9）对传染病进行预测；,23,2. 非传染病监测：出生缺陷、职业病、流产、吸烟与健康、慢性病（高血压、冠心病和部分肿瘤）（1）居民中相关慢性病的发
12、病患病及死亡情况的资料； （2）死亡登记与死因调查； （3）疾病的危险因素及其变动情况，如生活习惯、营养状况、环境污染和职业暴露等； （4）环境因素及其它流行病学调查资料，如气象、水文、植被等生态情况； （5）有关慢性病的预防和控制措施及其效果； （6）预防和控制中存在的问题；,24,（五）监测组织和监测系统 WHO下设血清保存中心、流感中心、虫媒 病毒检测中心等与152个会员国合作。 我国的疾病监测系统主要包括：1. 国家法定传染病报告监测系统；2. 以实验室为基础的监测系统，如国家流感中心；3. 以医院为基础的监测系统，如医院内 感染和病原菌耐药性检测系统；4. 建立检测点开展疾病监测；,
13、25,（六）监测系统常见问题1. 监测缺口/监测疾病过多；2. 低报告率、报告迟缓；3. 忽视其他信息资源；4. 农村地区缺乏实验室诊断能力；5. 觉察新发传染病能力差；6. 省、地区级无数据分析能力；7. 没有反馈和评价机制；8. 早期预警反应慢。,26,二、资料的来源、收集和利用 （一）资料种类 1. 常规报告登记资料 （1）医疗卫生工作日常记录和报告卡片； （2）统计报表，如传染病疫情报告； 2. 调查性资料,27,（二）常规报告登记资料的收集 1. 死亡资料的来源与收集 2. 疾病资料的来源与收集 3. 人口资料的来源与收集,28,（三）分析死亡资料与疾病资料的几种指标某病发病率= 一
14、定时期内某人群中某病新病例数/同期暴露人口数某病患病率= 一定时期内某人群中某病新旧病例数/同期平均人口数粗死亡率=（某人群的年间死亡总数/该人群同年平均人口）（1/10万）某病病死率=（因患该病而死亡的人数/该病患者总数） 100%病死率=（某病死亡率/某病发病率） 100%（某病处于稳定状态时采用）,29,第三节 病例对照研究,一、原理以现已确诊患有某疾病的一组病人为病例组，以不患有该病但具有可比性（对照的病因与所研究疾病无关，如肝癌与肝炎，肺癌与结核或慢支）的另一组个体作为对照组，通过调查回顾两组过去的各种可能的危险因素（研究因素）暴露史。测量并比较病例组与对照组各因素的暴露史比例差异，
15、经统计学检验，判断研究因素与疾病间是否存在着统计学联系及其联系程度。在评价各种偏倚对研究结果的影响之后，再借助流行病学的专业知识，结合其它的研究方法所得出的结果，推断出诸暴露因素中的某一个或多个是疾病的危险因素或不是疾病的危险因素。,30,病例对照研究资料整理表暴露史或特征 病例 对照 合计有 a b a+b无 c d c+d合计 a+c b+d a+b+c+dX2=(ad-bc)2n/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)理论数大于5，且总例数大于40。 理论数小于5且大于1，且总例数大于40，用校正公式。 理论数小于1或总例数小于40，用四个表确切概率法。,31,二、优缺点 优点 （1）
16、非常适合于罕见疾病和长潜伏期疾病的病因研究。 （2）省时、省人力物力，能充分利用资料信息。 （3）只需少量的研究对象即可进行。 （4）一次研究可探索多种可疑因素。 缺点 （1）研究中病例的选择性偏倚和回忆性偏倚控制的难度大。 （2）对照组的选择困难。 （3）难以完全控制外部变量。,32,三、研究的主要步骤和方法 （一）病例和对照的选择1. 原则 （1）病例和对照要有良好的可比性。 （2）采用随机样本以保证样本的代表性，从而减少选择性偏倚。 （3）足够的样本量，以保证统计推断的正确性。 （4）研究对象按可能的混杂因素进行分层设计，以提高统计分析的效率。,33,2. 确定研究的病例 （1）病例内外
17、部特征的限制：病例应是患同一种疾病的病人，而且患病部位、病理学类型、诊断标准要有明确规定。 （2）病例类型的选择：有三种类型的病例可选，即新发病例、现患病例（以往新发病例中的幸存者）和死亡病例。其中应首选新发病例。 （3）病例来源的选择： 以人群为基础的病例对照研究：是在某一特定时间和地区内，经过普查、疾病登记或医院汇总，找出所研究疾病的全部病例。根据全部病例数量多少，或抽样或全部使用。以医院为基础的病例对照研究：可在一个医院或不同医院，最好是在不同等级的多家医院里选择病例。根据病例数量的多少，或全选或抽样。,34,3. 确定研究的对照 （1）须保证对照的内外部特征、类型即来源与病例有同质性。
18、 （2）进行以医院为基础的病例对照研究是，不能选择与所研究疾病病因相同或有联系的疾病患者为对照。 （3）对照应足以代表目标人群中的未患病人群。在一般人群中选择对照，在理论上可解决代表性问题，但是却带来了对照与病例可比性差的问题。为保证对照的可比性，减少选择对照时造成的偏倚，可采取以下措施：（1）成组对照：一组病例与两组对照：如研究肝癌病因时，可选肝癌病人为病例组，以其他癌症病人为一组对照，另选非癌、非肝病患者为第二组对照。一组病例多组对照：如研究吸烟与肺癌关系时，可选肺癌病人为病例组，以心血管病、消化道疾病、泌尿系统疾病或者为对照。（2）匹配：可1：1或1：M匹配。,35,（二）样本含量的估计
19、 病例对照研究样本含量大小取决于四个特定的值：（1）某因素在目标人群中估计的暴露率；（2）根据有关资料，估计出的各研究因素的相对危险度或暴露的比值比（RR或OR）；（3）所希望达到的显著性水平；（4）期望的把握度；N=2P0Q0(K+K)2/(P2-P1)2P0= ( P2+P1 )/2；Q0=1- P0P2与P1分别估计的病例组和对照组中某因素的暴露率； K及K分别为与及值相对应的标准正态分布分位数；,36,（三）研究因素（假设危险因素）的选择1 因素或变量的选择（来源于工作实际或文献）2 因素或变量的规定（定义准确，如吸烟，每天吸一支以上并超过一年者为吸烟。）3 因素或变量的定性与定量（四
20、）暴露因素的调查1 通过调查询问获得2 通过查阅相关记录获得,37,（五）病例对照研究中的偏倚及控制 1. 常见偏倚 （1）选择性偏倚：选择对象不当引起； （2）信息偏倚：由于调查标准不一或调查方法有缺陷造成； （3）错误分类偏倚（此与前期病人诊断时假阳性率或假阴性率过高有关）； （4）混杂偏倚：如研究吸烟与肺癌的关系，年龄是一混杂因素；,38,2. 偏倚的控制 （1）在设计阶段充分考虑可能出现的偏倚，合理设计研究方法和技术路线，预防偏倚的出现。 （2）在实施过程中，随机抽样、标准的诊断方法确定病例、注意可比性、客观同等地对待病例和对照组。 （3）资料分析时可采用分层分析或多元回归分析等。 （
21、4）可根据实际情况分析偏倚的大小，存在明显偏倚时，下结论要慎重。,39,（六）调查资料的整理和分析 1. 资料的整理 （1）资料的核查 （2）资料的分组、归纳、或编码、录入。 2. 资料的分析 （1）描述对象的一般特征：如病例和对照的性别、年龄、职业、出生地、居住地、疾病类型等的分布。 （2）均衡性检验 （3）推断性统计：x2RR或OR估计RR或OR的可信区间。,40,第四节 队列研究,一、队列研究的类型和基本原理 （一）前瞻性队列研究从一个健康人群样本中选择和确定两个群组，一组为暴露群组，接触某一可疑的致病因素或具有某种特征；另一组为非暴露群组或对照群组，不接触该可疑因素或不具有该特征。两组
22、除暴露因素差别外，其它方面的条件基本相同。对两个群组的所有观察对象同样地追踪一个时期，观察并记录在这个时期内所研究疾病的发生或死亡情况，然后分别计算两个群组在观察期内该疾病的发病率或死亡率并进行比较，如果两组的发病率或死亡率确有差别，则可认为该因素或特征与疾病之间存在联系。,41,（二）历史性队列研究根据历史记载的有关暴露情况来划分暴露组和对照组，把观察起点放到过去某一时段，然后调查分析从过去某一时间到现在两个群组所研究疾病的发病率或死亡率，并进行比较。 队列研究的特点： （1）群组的划分是根据暴露因素的有无来确定的。 （2）暴露因素是客观存在的，不是人为给予的。 （3）其研究方向是纵向的，前
23、瞻性的，即由因到果的研究。 （4）可直接计算发病率，并借此评价暴露因素与疾病的联系。,42,二、研究目的1. 验证现况研究和病例对照研究提出的病因假设。 2. 描述疾病的自然史。,43,三、进行队列研究时应注意的问题 1. 研究目的要明确； 2. 检验的病因或危险因素要选择得比较准确； 3. 所研究疾病在人群中的发病率或死亡率应较高； 4. 有充分的把握获得观察人群的暴露资料，以便正确划分暴露组和对照组； 5. 有简便、可靠手段和方法确定结局（发病或死亡）； 6. 选择到足够数量的符合条件的观察人群； 7. 观察人群的绝大部分能够被追踪观察到研究结束； 8. 有足够的人力、物力和经费支持长期追
24、踪观察。,44,四、队列研究的步骤和方法 （一）暴露组的选择 1. 特殊暴露人群，如职业人群 2. 有一定组织的人群 3. 特定地区的人群 （二）非暴露组的选择 1. 内对照:在同一研究人群中,采用没有暴露或暴露水平最低的人员作为对照. 2. 对照组 3. 与总人口的发病率或死亡率比较 4. 多种对照：同时进行内对照、对照组及总人口的发病率或患病率比较。,45,（三）队列研究资料的收集 1. 暴露资料的收集 （1）暴露资料的内容：一是确定暴露的标准；二是开始暴露的时间；三是暴露的程度。 （2）暴露资料的来源常规记录：病历、劳动档案、环境监测资料询问调查辅助医学检查环境因素检测 2. 一般人群特
25、征资料的收集 3. 结局（发病或死亡）资料的收集,46,（四）调查表的制订和调查员的培训（五）队列研究的偏倚除其它流行病学研究中存在的常见偏倚外（选择性、信息、错误分类、混杂等偏倚）还存在特殊的偏倚，即失访偏倚。失访率应小于5%。 原因有：迁移、拒绝参加、其它原因死亡（六）队列研究的样本大小（公式计算）,47,（七）队列研究的分析 1. 人时计算 （1）累计年平均存活人数计算人年 （2）应用寿命表法计算暴露人年 2. 联系强度的测量与评价 （1）相对危险度（RR）：两组发病率或死亡率的比值； （2）特异危险度（AR）：两组发病率或死亡率的差值； （3）特异危险度百分比（AR%）：=（RR-1）/RR100%=（暴露组某率-对照组某率）/暴露组某率 100% （4）剂量反应关系的分析 （5）分层分析：按年龄、性别分层，以消除混杂因素 （6）标准化死亡率比（SMR）和标准化死亡比例比（SPMR）,48,第五节 临床个案报道与病例分析,个案报告（case report）：是对特殊少见、罕见病例或疑难重症的病情、诊断或治疗方面的书面报告。许多疾病的发现与认识，都是通过临床观察性研究方法中的个案或病例报道形式揭示的，如艾滋病、军团病等。 一、个案或病例的观察与评价 （一）对病因的评价 （二）对诊断的评价 （三）对临床疗效的评价,49,END,
