1、呆病（阿尔茨海默病）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照实用中医内科学 （第 2 版） （王永炎、严世芸主编，上海科学技术出版社，2009 年） 。（1）记忆障碍，包括短期记忆障碍（如间隔 5 分钟后不能复述 3 个词或 3 件物品名称）和长期记忆障碍（如不能回忆本人的经历或一些常识） ； （2）认知损害，包括失语（如找词困难和命名困难） 、失用（如观念运动性失用及运动性失用） 、失认（如视觉和触觉性失认） 、执行功能（如抽象思维、推理、判断损害）等一项或一项以上损害；（3）上述两类认知功能障碍明显影响了职业和社交活动，或与个人以往相比明显减退。（4）起病隐匿，发展缓慢，渐进
2、加重，病程一般较长。但也有少数病例为突然起病，或波动样、阶梯样进展，常有中风、眩晕、脑外伤等病史。神经心理学检查、日常生活能力量表、MRI 或脑脊液检查等有助于痴呆临床诊断。2.西医诊断标准参照中国痴呆临床实践指南工作组中国痴呆诊疗指南的中文版阿尔茨海默病临床诊断标准（田金洲主编，人民卫生出版社，2012 年）：（1）记忆或认知功能损害逐渐出现 6 个月以上，且进行性恶化。（2）神经心理学测试证实存在显著的情节记忆损害。（3）精神状态检查或神经心理学测评提供认知功能损害的客观证据。（4）工作或日常生活能力受损。（5）神经影像学证据：海马体积缩小或内侧颞叶萎缩。（6）除外其他病因：1）认知损害发
3、生或加重在明确的卒中后 3 个月内，或存在多发梗塞或严重白质高信号等血管性痴呆的典型特征；2）或具有波动性认知损害、形象生动的视幻觉及自发的帕金森综合征等路易体痴呆的核心特征；3）或具有行为变异和额叶和/或前颞叶明显萎缩等额颞叶痴呆的突出特征；4）或其他可逆原因如激素或代谢异常如甲状腺功能减退或叶酸/维生素 B12 缺乏；5）或谵妄或其他精神及情感疾病，如精神分裂症、抑郁症。（二）程度判断根据患者的日常生活能力的受损程度，结合简易精神状态检查（MMSE）进行病情程度评价。MMSE 得分=2126 分为轻度，MMSE 得分=1020 为中度，MMSE 得分10 为重度。本方案选择轻度阿尔茨海默病
4、。（三）证候诊断1.脾肾两虚证：记忆减退，食少纳呆，气短懒言，口涎外溢或四肢不温，腹痛喜按，黎明泄泻，或二便失禁。舌质淡或有齿痕，苔白，脉沉细弱、两尺尤甚者。2.髓海不足证：遇事善忘，重者言谈中不知首尾，陡然忘之，尽力思索不来，步行艰难，或行动迟缓，耳鸣耳聋，耳轮萎枯，发脱齿摇。舌红瘦苔白，脉细弱。3.痰浊蒙窍证：神情呆滞或反应迟钝，吐痰或痰多而黏，鼾睡痰鸣，口中黏涎秽浊，头昏且重，面色秽浊如蒙污垢。舌体胖大有齿痕，舌苔腻而润或腻浊如痰，脉滑。4.瘀阻脑络证：善忘，寡言少语，或亡思离奇，或头痛难愈，夜寐多梦，或彻夜难寐，面色晦暗。舌质暗紫，有瘀点或瘀斑，舌苔薄白，脉细弦、沉迟，或见涩脉。二、治
5、疗方法（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药或中药注射剂1.脾肾两虚证治法：补肾健脾。推荐方药：还少丹加减。熟地、枸杞、山萸、肉苁蓉、淫羊藿、远志、巴戟天、小茴香、杜仲、怀牛膝、人参、茯苓、山药、大枣、五味子、石菖蒲等。中成药：还少丸、右归丸、人参健脾丸、八味地黄丸等。2.髓海不足证治法：填精补髓。推荐方药：扶老丸加减。熟地、山茱萸、玄参、麦冬、柏子仁、酸枣仁、人参、黄芪、白术、茯苓、当归、龙齿、石菖蒲、远志、龟版、鹿角胶等。中成药：可合用龟鹿二仙膏，也可酌情选用左归丸或右归丸等。3.痰浊蒙窍证治法：化痰开窍。推荐方药：洗心汤加减。人参、甘草、半夏、陈皮、茯神、石菖蒲、远志、郁金、荷叶、酸枣仁、神
6、曲等。中成药：加味温胆丸等。4.瘀阻脑络证治法：活血通络。推荐方药：通窍活血汤加减。桃仁、红花、赤芍、川芎、三七、葱白、菖蒲、郁金、生姜等。中成药或中药注射液：三七类制剂、银杏叶制剂、丹参类制剂。 （二）特色疗法1.记忆疗法：采取交流记忆、实物记忆、幻想记忆等全方位记忆训练模式，对包括瞬时记忆、短时记忆和长时记忆三方面内容进行训练，每周 1 次，可根据患者的文化程度，教他们记一些数字，由简单到复杂反复进行训练。推荐每天完成作业：用声音阅读一段文章，观看一小时电视节目，书写 100 字以上生活日记。2.环境疗法：提供一个安全、平静的环境，如给他们提供一个专门的空间，使用一些标志协助他们识别环境，
7、安排丰富多彩的日间活动，活动的安排可以参照患者以往的经历和爱好。3.行为疗法；这一方法采用奖励的方法控制相关行为症状。对不遵守餐桌礼仪的患者应该在进食时尽量保持环境安静，减少患者分心。对有睡眠颠倒的患者提供内容丰富的日间活动，白天最好不让患者睡觉，建议采用光照疗法改善患者睡眠质量。如患者出现易激惹行为时，可通过谈论他们感兴趣的事分散患者注意力，建议采用芳香疗法改善患者激越症状。4.刺激疗法：通过让患者参与各种小组活动、娱乐活动，如手工制作、游戏以及音乐疗法等来激发患者。5.情感疗法：可以借助老照片、音乐及录影带等帮助，让患者谈论自己过去的经历或历史事件，从而增强其对生活的体验。尽量鼓励患者去做
8、他们能够完成的事情，不要指责、不要纠正，多鼓励、多欣赏。（三）内科基础治疗针对高同型半胱氨酸血症、维生素 B12或叶酸缺乏、高胆固醇血症、高血压等，可参照中国痴呆临床实践指南工作组中国痴呆诊疗指南中的相应治疗。（四）健康指导1.饮食调理：推荐地中海饮食（橄榄油、各种蔬菜水果、各种谷类、豆类以及海鲜） ，每天 2 餐；每天喝 3 杯绿茶约 250ml。可适量增加黑木耳、鱼类、核桃、芝麻、莲子、黄花菜、花生等食物摄入。2.身体锻炼：可选择太极拳、保健操、气功等，或者每天快走 1 小时或 5000 米。3.情志调摄：保持心情舒畅，培养良好的兴趣爱好，如养花、书法、绘画、垂钓、旅游、棋牌等。三、疗效评
9、价（一）评价标准参照阿尔茨海默病及其他痴呆症的治疗药物临床评价指导原则 （European Medicines Agency，2008）和中药新药治疗痴呆临床试验指导原则 （国家重大专项课题组，2012）拟定。1.疾病疗效标准：显效：总体印象变化量表（CIBIC-plus）=1 分；有效：总体印象变化量表（CIBIC-plus）3 分；恶化：总体印象变化量表（CIBIC-plus）5 分。2.证候疗效标准：临床痊愈：阿尔茨海默病证候要素量表（ AD-PES-11 ）积分减少95%以上；显效：阿尔茨海默病证候要素量表（ AD-PES-11 ）积分减少75%以上；有效：阿尔茨海默病证候要素量表（
10、AD-PES-11 ）积分减少30%；无效：阿尔茨海默病证候要素量表（ AD-PES-11 ）积分增加30%。3.症状疗效标准：有效：简易精神状态检查（MMSE）积分增加 30%；无效：简易精神状态检查（MMSE）积分增加30%；恶化：简易精神状态检查（MMSE）积分减少30%。（二）评价方法1.疾病有效率：采用总体印象变化量表（CIBIC-plus）进行总体印象评价，根据上述疗效判断标准，分别统计显效病例数、有效病例数、恶化病例数，并与基线水平比较，计算出显效率、有效率和恶化率。通常情况下，认知结局是以一年或半年为单元计算。2.证候有效率：采用阿尔茨海默病证候要素量表（ AD-PES-11
11、）进行证候评价，并根据公式计算，疗效指数=（治疗后积分治疗前积分）治疗前积分100% ，与基线水平比较，计算出 AD-PES-11 积分及减少百分率（%） ，从而判断其有效性。证候结局一般以疗程结束时作为计算单元。3.症状有效率：采用简易精神状态检查量表（MMSE）进行认知评价，并根据计算公式，疗效指数= （治疗后积分-治疗前积分） 治疗前积分100%，与基线水平比较，计算出 MMSE 积分及增加百分率（%） ，从而判断其有效性。通常情况下，认知结局是以一年或半年为单元计算。附件 1：DSM-IV-TR 痴呆诊断标准（APA， 2000）A 发生多个认知领域功能障碍，包括以下两方面：1.记忆功
12、能障碍，也是主要的早期表现（学习新信息或回忆以往已获得信息的能力障碍）2.至少同时具有以下认知功能损害之一： a.失语 语言障碍，可以表现为叫不出人名或物名；b.失用 运功和感觉正常，能够理解指令，但不能按指令完成相应的动作；c.失认 感觉功能正常却不能认知或识别物体；d.执行功能障碍 包括抽象思维，计划、启动、程序化、监督和终止复杂行为的能力；B 上述认知功能障碍（A1 和A2）必须严重到足以干扰社会或职业功能，且与以往相比明显下降；C 认知功能障碍不只是发生在谵妄过程中。附件 2. 简易精神状态检查（MMSE） （Folstein， et al.，1975）项目 记录 评分 定向力（10
13、分）今天是几号？ 0 1今年是哪一年？ 0 1现在是几月份？ 0 1今天是星期几？ 0 1现在是什么季节？ 0 1您能告诉我这家医院的名字吗？ 0 1我们在第几层？ 0 1我们在哪个城市？ 0 1我们在哪个区？ 0 1我们在哪个国家？ 0 1II 即刻回忆（3 分）请您重复一遍下列单词，每个单词允许有 1 秒钟思考，可测试 6 次皮球 0 1国旗 0 1树木 0 1测试次数（ ） 注意力和计算力（5 分）请您计算从 100 依次减 7，并将每减一个 7 后的答案告诉我，直到我说“停”为止共 5 次，对一系列减 7 评分100-7 0 1-7 0 1-7 0 1-7 0 1-7 0 1延迟回忆（
14、3 分）你能回忆起我刚才说的单词吗？皮球 0 1国旗 0 1树木 0 1 语言能力（9 分）（出示手表）这是什么？ 手表 0 1（出示铅笔）这是什么？ 铅笔 0 1请跟我说“不，如果，而且，或者，但是” 复述 0 1“请用您的右手拿起纸， 右手 0 1将它对折， 对折 0 1放在您的膝盖上。 ” 纸在膝盖上0 1“闭上您的眼睛” 闭眼睛 0 1请写一个完整的句子。 写出句子 0 1（出示五角形图案）请照这个样子画图。 画出五角形0 1总分：30 分（每项 1 分）附件 3. ADAS-Cog 量表延迟词语回忆（ADAS-Cog- DELAYED VERBAL RECALL，ADAS-COG-D
15、VR） 1. 单词回忆测试得分三次试验中未回忆起来的单词平均数2.延迟词语回忆测试者在每一个回忆正确的单词后用“”标注。得分为能正确回忆的词语的个数。正确回忆？家庭硬币铁路儿童军队旗子皮肤图书馆麦子海洋得分：_家庭硬币铁路儿童军队旗子皮肤图书馆麦子海洋未正确回忆单词数： 皮肤儿童家庭军队硬币铁路麦子旗子图书馆海洋未正确回忆单词数： 铁路儿童硬币旗子皮肤图书馆海洋麦子家庭军队未正确回忆单词数： 附件 4. 阿尔茨海默病证候要素量表（AD-PES-11，2012）序号 证素 组成因子 分值 序号 证素 组成因子 分值 序号 证素 组成因子 分值小便失禁 5.5舌红少津 5烦躁易怒 5.5腰膝酸软
16、5苔少或无 4.5头晕目眩 5听力减退 4 目干涩 4.5舌体颤动 4.5夜尿频多 4形体消瘦 4.5筋惕肉膶 4性欲减退 3大便干燥 3耳鸣如潮 4头晕耳鸣 2 脉细说 3 头胀痛 41 肾虚脉沉细 15 阴虚盗汗 2.59 阳亢脉弦 3食少纳呆 4.5 畏寒 5 口臭 5口涎外溢 4 肢冷 4 舌苔黄 5大便陶博 3.5 五更泄泻 4.5 面红 4四肢乏力 3 阳事不举 4 舌红 4食少腹胀 3小便清长 3大便秘结 2.5舌淡齿痕 2舌淡水滑 3口苦口渴 22 脾虚脉缓 26 阳虚脉沉弱 210 内热脉数 2少气懒言 5步行艰难 5.5咯吐痰多 5汗多 5 动作缓慢 5 苔腻或浊 3心悸
17、4 肢胫酸楚 5 舌体胖大 4乏力 3 齿脱 4.5 恶心欲呕 3面色晄白 3 发枯 4胸脘痞闷 3易惊胆怯 2舌瘦色淡 4 脉滑 33 气虚脉弱 27 髓减懒惰思卧 211 痰浊头晕 2面色萎黄 5舌瘀斑点 6唇舌色淡 5舌紫暗 5头昏眼花 3.5肌肤甲错 4心悸怔忡 3口唇紫暗 3.5倦怠乏力 2面色晦暗 3.5手足麻木 2刺痛闷痛 34 血虚脉芤 28 血瘀脉涩或沉 2附件 5 汉密尔顿抑郁量表1.情绪低落（悲伤/绝望/无助/无用）0 无；1 只有问到时才诉述；2 在访谈时有自发诉述；3 不用语言也可从表情、姿势、声音或欲哭中流露出来；4 病人的自发语言或非语言表达（表情、动作）几乎完全
18、表现为这种情绪。10.精神性焦虑0 无；1 问及时诉述；2 自发的表达；3 表情和言谈流露出明显忧虑；4 明显惊恐。2.罪恶感 0 无；1 责怪自己，感到自己连累别人；2 认为自己有罪，或反复思考以往的过失和错误；3 不用语言也可从表情、姿势、声音或欲哭中流露出来；4 病人的自发语言或非语言表达（表情、动作）几乎完全表现为这种情绪。11.躯体性焦虑 0 无；1 轻度；2 中度，有肯定的上述症状；3 重度，上述症状严重，影响生活或需要处理；4 严重影响生活或活动。（焦虑包括：口干、腹胀、呃逆、腹绞痛、心悸、心痛、过度换气和叹气、尿频和出汗）3.自杀 0 无；1 觉得活着无意义；2 希望自己已死了
19、，或常想到与死有关的事；3 消极（自杀）观念；4 有自杀行为。12.胃肠道症状 0 无；1 食欲减退，但无需他人鼓励即可自行进食；2 进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药。4.入睡困难 0 无；1 主述有入睡困难，上床半小时后仍不能入睡（要注意病人入睡时间） ；2 主述每晚均有入睡困难。13.全身症状 0 无；1 四肢、背部或颈部沉重感，背部、肌肉疼痛，全身乏力或疲倦；2 症状明显。5.睡眠不深 0 无；1 睡眠浅，多恶梦；2 半夜（晚上 12 点以前）曾醒来（不包括上厕所） 。14.性症状（性欲减退，月经紊乱等）0 无；1 轻度；2 重度；3 不能肯定或该项对受试者不合适（不记录总分
20、） 。6.早醒 0 无；1 有早醒，比平时早醒 1 小时，但能重新入睡（应排除平时的习惯） ；2 早醒后无法重新入睡。15.疑病 0 无；1 对身体过分关注；2 反复考虑健康问题；3 有疑病妄想；4 有幻觉的疑病妄想。7.工作和兴趣 0 无；1 提问时才诉述；2 自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣；3 活动时间减少或效率下降，住院病人每天参加病房活动或娱乐不到 3 小时；4 因目前的疾病而停止工作，住院者不参加任何活动或无他人帮助便不能完成病房的日常事务（注意不要因为住院而均打 4 分） 。16.体重减轻 按病史评定：0 无；1 病人叙述可能有体重减轻；2 有肯定的体重减轻。按体重
21、记录评定：0 无；1 1 周内体重减轻超过 0.5 公斤；2 1 周内体重减轻超过 1kg。8.迟缓 0 无；1 轻度阻滞；2 明显阻滞；3 进行困难；4 完全不能回答问题。17.自知力 0 知道自己有病，表现为焦虑；1 知道自己有病，但归诸于伙食过差、环境问题、工作过忙、病毒感染或需要休息；2 完全否认有病。总分：9.激越 0 无；1 检查时有心神不定；2 明显心神不定或小动作；3 不能静坐，检查中曾起立；4 搓手、咬指头、扯头发、咬嘴唇。测验17 分，则不能参加本项目试验附件 6 工具性日常生活能力量表（IADL）评分工具性日常生活能力量表（IADL） 评分项目 分数 A、使用电话的能力1
22、、自己主动操作电话查号码、拨号等 02、能拨几个熟悉的号码 13、能接电话但不拨电话 24、完全不会使用电话 4 B、购物1、独立处理所有购物需要 02、独立进行少量购物 13、任何购买途中都需要陪伴 24、完全不能购物 4 C、做饭1、独立计划、准备并做出适量的饭 02、如果供给原料能准备足量饭 13、加热、服务或做饭，或做饭但不能保持适量 24、需要把饭准备好并做好 35、完全不能做 4 D、主持家务1、独立主持家务或偶尔需要帮助（如重活需要家人帮助） 02、做日常轻体力家务如洗碗、铺床 13、做日常轻体力家务但不能保持可接受的清洁水平 24、所有家务都需要帮助 35、不参与任何家务 4 E、洗衣1、能完成个人洗澡 02、洗小件衣物洗袜子等 13、所有洗涤必须靠其他人完成 4 F、交通方式1、独立乘坐公共车辆或驾驶小汽车 02、乘出租车旅行，但不用公共汽车 13、有他人陪伴时乘坐公共汽车 24、在他人帮助下，只能乘出租车或汽车旅行 35、完全不旅行 4 G、对自己医疗的责任心1、能认真按照正确时间、剂量吃药 02、如果预先准备了每次剂量能吃药 13、不能准备自己吃的药 4 H、理财能力1、独立处理财务（预算，写支票，付租金、帐单，去银行） ，收集和保持收入渠道 02、管理日常购物，但在银行事务和大的购物等情况下需要帮助 13、不能处理财务 4
