1、1云卫发2011598 号 云南省卫生厅关于印发 2011年云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知各州、市卫生局,省级各医疗机构,省卫生厅卫生监督局,厅审批的各企事业单位医院及民营医院,省医院协会:为认真贯彻落实卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 (卫办医政发201156 号)和 2011 年全国卫生工作会议和全国医疗管理工作会议以及卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动电视电话会议精神,进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理,促进抗菌药物合理使用,有效遏制细菌耐药,合理控制医疗费用,保证医疗质量和医疗安全,根据卫生部安排部署,自 2011 年至 2013年,在全
2、省范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动。现2将2011 年云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案印发给你们,请认真组织实施,并将有关工作方案和工作情况及时报我厅医政处。联 系 人:车学继、侯建红联系电话:0871-7195126、7195275传 真:0871-7195120电子信箱:YZCJGGL附件:2011 年云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案二一一年七月八日3附件2011 年云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案根据卫生部2011 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 ,结合我省抗菌药物临床应用现状,制定本实施方案。一、指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要
3、求,以科学发展观为指导,坚持“标本兼治、重在治本”的原则,按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路,将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容,坚持标本兼治,以强意识、建机制、制度化、严考核为重点抓手,采取行之有效的措施,围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理,务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制,提高抗菌药物临床合理应用水平,保障患者合法权益和用药安全,实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。二、基本原则(一)坚持突出重点、抓住关键。针对抗菌药物临床应用存在的突出问题,抓住采购、使用、监测
4、、考核奖惩等关4键环节,采取有针对性的整改和控制措施。(二)坚持立足长远、标本兼治。以公立医院改革试点为契机,积极探索公立医院补偿机制和运行机制改革,逐步扭转“ 以药补医” 机制,促进临床合理应用抗菌药物。加强医务人员合理应用抗菌药物的教育与培训,增强自觉性和规范性。(三)坚持实事求是、科学合理。加强临床科学应用抗菌药物的指导,针对不同专科、不同疾病的特点,与临床路径管理相结合,制定符合临床实际、科学合理的诊疗方案。(四)坚持完善制度、严格奖惩。建立健全抗菌药物临床应用考核评价、奖惩等一系列规章制度,用规范管理抗菌药物临床应用的全过程,以制度管人、管事。加大考核奖惩力度,做到有错必纠、严格奖惩
5、,维护制度的严肃性。(五)坚持统筹协调、全面推进。把专项整治活动与开展“ 三好一满意” 活动、临床路径管理、医疗质量万里行活动和医院感染管理等工作有机结合起来,与深化公立医院改革有机结合起来,做到相互促进,全面提升医院服务水平。三、活动目标(一)通过广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动,进一步加强抗菌药物临床应用管理,优化抗菌药物临床应用结构,有效遏制细菌耐药。(二)完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制,促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进,5使我省抗菌药物临床应用管理水平有较大提升,广大医务人员合理使用抗菌药物的意识和自觉性明显增强,抗菌药物临床应用行为进一步规范,抗
6、菌药物采购、使用和管理中存在的突出问题得到有效遏制。 四、活动范围全省各级各类医疗机构,重点是二级以上公立医院。五、组织管理省卫生厅负责制订全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案,组织对全省活动开展情况进行督导检查。各州、市卫生局根据卫生部及我厅要求,具体负责辖区内专项整治活动的组织实施,督促辖区内医疗机构实现抗菌药物临床合理应用各项指标。各级各类医疗机构负责人是抗菌药物临床合理应用的第一责任人,负责具体工作的落实。二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立以医疗机构负责人为组长的抗菌药物管理工作组,工作组由医务、药学、感染性疾病、呼吸、重症医学、临床微生物、护理、医院感染管理、医院
7、信息化、门诊、急诊、监审、病案统计等部门负责人组成,工作组下设抗菌药物管理办公室,办公室负责人由分管医疗的副院长担任,办公地点常设在医务部门,办公室成员由上述部门至少选派 1 名工作人员组成,其成员人数按照不低于人/床比 1(人):150(编制床位数)选派。其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或指定专职6技术人员,负责具体管理工作。六、重点内容(一)明确抗菌药物临床应用管理责任制1.各级卫生行政部门和医疗机构主要负责人是本地区和本单位抗菌药物临床应用专项整治活动的第一责任人,要以此次活动为抓手,将抗菌药物临床应用管理作为医疗机构医疗质量安全和医院管理的重要内容。2.层层落实责任制,建立、健全抗
8、菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。卫生行政部门要与其核发医疗机构执业许可证的医疗机构负责人、医疗机构负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状(见附件 1) ,明确抗菌药物合理应用控制指标。3.各级卫生行政部门和医疗机构要把抗菌药物临床合理应用情况作为医疗机构、医疗机构负责人、科室负责人、临床医师综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标,作为医师定期考核的重要内容;要将抗菌药物临床应用情况纳入医院复核评价与评审、临床重点专科建设等指标体系,并提高指标权重;要坚持原则,敢动真格,奖优罚劣,促使抗菌药物临床合理应用成为医疗机构和广大医务人员的自觉行为。(二)开展抗菌药物临床应用基
9、本情况调查1.各级各类医疗机构要立即组织开展本单位院、科两级抗菌药物临床应用情况专题调查,调查内容包括本单位抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用强度、金额、使用量排7名前 10 位的抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使用率、门诊抗菌药物处方比例、I 类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率及时间等。通过基本情况调查,发现本单位在抗菌药物临床应用中存在的突出问题,对照本实施方案要求,研究制定切合实际的专项整治工作计划和措施,并狠抓落实。2.以上数据调查起止时间段为 2011 年 1 月 1 日至 2011年 3 月 31 日,调查数据于 2011 年 7 月 20 日前报送主管卫生行政部门。(三)建
10、立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系1.二级以上医院要设置感染性疾病科和配备感染专业医师;加强检验科临床微生物室建设发展,配备微生物专业技术人员,负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导及相关专业培训,参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。2.加强药学部门建设,重视临床药师队伍建设,二级以上医疗机构应至少配备一名临床药师,对抗菌药物临床应用提供技术支持及相关专业培训,指导患者合理使用抗菌药物,参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。3.医疗机构应制定本机构抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件,由医务部门监督实施。4.有条件的医院要结合抗菌药物临床应用管理的相关要求,与电子病历、医
11、院管理信息系统、临床路径管理相结合,努力实现抗菌药物等药物临床应用监测的自动化、信息化。8(四)严格落实抗菌药物分级管理制度和医师及药师资质管理1.医疗机构医务管理部门应每年至少一次对本机构医务人员进行抗菌药物相关专业知识及规范化管理的全员培训和考核,培训内容至少应当包括:(1 ) 药品管理法 、 执业医师法 、 抗菌药物临床应用管理办法 、 处方管理办法 、 医疗机构药事管理规定 、抗菌药物临床应用指导原则 、 国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件;(2 )抗菌药物临床应用及管理制度、法律责任等;(3 )细菌耐药预防与抗菌药物相互作用;(4 )抗菌药物不良反应的防治。2.医疗机构抗菌
12、药物管理工作组每年至少组织两次相关部门对公众合理使用抗菌药物宣传教育,引导广大患者加深对科学使用抗菌药物知识的认识,配合医疗机构和医务人员科学合理使用抗菌药物,共同遏制抗菌药物滥用。3.医疗机构必须明确本机构抗菌药物分级目录,对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。本机构执业医师及药师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后,由医务部门授予相应级别的抗菌药物处方权或调剂资格。具体的抗菌药物分级目录执行卫生部相关文件。卫生部抗菌药物分级管理目录下发前各医疗机构原则上按照“云卫发20091164 号及云卫发201055 号文件执行。94.各级各类医疗机构必须明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。医疗
13、机构要按照卫生部和云南省卫生厅相关文件,明确限制使用抗菌药物和特殊使用级抗菌药物的临床应用程序,并能严格执行。严禁超处方权和违反程序使用抗菌药物。具有执业医师资格的医师均可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方;具有主治医师以上专业技术职务任职资格或经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师审核并签名后方可开具限制使用抗菌药物处方;特殊使用级抗菌药物须经抗菌药物管理工作组认定的人员会诊并签字同意后,再由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。5.预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物;严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时,可以选用
14、限制使用级抗菌药物;临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征,并严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。6.特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和临床药师担任。紧急情况下,医师可以越级使用抗菌药物,处方量应当限于 1 天用量,关于越级使用“ 特殊使用级”类别抗菌药物的情况详见附件 2。7.门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。门诊药房不得配备特殊使用级抗菌药物。(五)加强抗菌药物购用管理101.医疗机构对抗菌药物目录应进行全面梳理,清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。
15、2.本次活动所指抗菌药物范围如下:限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物,不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物。用于皮肤、软组织、眼耳鼻喉部位等感染的局部使用的抗感染药及含植物成分的抗菌药、抗结核病药(利福霉素类、喹诺酮类等兼有抗分枝杆菌作用的药物除外)、抗麻风病药在此次活动中不列为抗菌药物。3.严格控制抗菌药物购用品规数量:(1 )三级医院抗菌药物品种原则上不超过 50 种,二级医院抗菌药物品种原则上不超过 35 种。(2 )同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2 种,处方组成类同的复方制剂 1-2 种。(3 )三代及四代头孢菌素(含
16、复方制剂)类抗菌药物三级医院口服剂型不超过 5 个品规,注射剂型不超过 8 个品规;二级医院口服剂型不超过 3 个品规,注射剂型不超过 5 个品规。碳青霉烯类抗菌药物三级医院注射剂型不超过 3 个品规、二级医院注射剂型不超过 1 个品规。氟喹诺酮类抗菌药物三级医院口服剂型和注射剂型各不超过 4 个品规;二级医院口服剂型和注射剂型各不超过 2 个品规。深部抗真菌类抗菌药11物三级医院不超过 5 个品规;二级医院不超过 2 个品规。4.各医疗机构抗菌药物采购目录(包括采购抗菌药物的品种、剂型、规格、生产厂家、零售价格)要于 2011 年 7 月20 日前,向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门填
17、报云南省医疗机构采购抗菌药物备案表(见附件 3)进行备案。5.医疗机构确因临床工作需要,需对已经备案的抗菌药物采购目录进行调整的,应向备案的卫生行政部门申请并填报云南省医疗机构抗菌药物超规格采购审批表(见附件 4) ,经备案的卫生行政部门审核同意后,逐级向省级卫生行政部门提出申请,并详细说明理由,经同意后方可调整,调整后的采购目录必须符合前述第 3 条“严格控制抗菌药物购用品规数量” 之规定。6.因特殊感染患者治疗需求,医疗机构需使用本机构采购目录以外抗菌药物的,可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请,说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由,经本机构药事管理与
18、药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后,由药学部门临时一次性购入使用,每次采购量仅限一名患者一个疗程用量。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序每年不得超过 5 次。如果超过 5 次,要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。确因临床工作需要,经讨论需要调整抗菌药物采购目录的按前述第 5 条之规定执行。12(六)抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。1. 医疗机构每月住院患者抗菌药物使用率不超过 60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%,抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD/100 人/ 天以下(相关指标计算方式见附件 5) 。2. I 类切口手术及内科介入手术患者预防使用抗菌药
19、物比例不超过 30%。 (相关指标计算方式见附件 5) 。3. 住院患者外科手术及内科介入手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时,I 类切口手术及内科介入手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。(七)定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。1.医疗机构抗菌药物管理工作组应该开展抗菌药物临床应用监测,有条件的医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测。2.医疗机构抗菌药物管理工作组应每三个月分析一次本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况,评估抗菌药物使用适宜性。3.医疗机构抗菌药物管理工作组每半年应对抗菌药物使用趋势进行分析,出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列
20、且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况,及时采取有效干预措施。(八)加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。1.二级以上医疗机构根据临床微生物标本检测结果合理选13用抗菌药物,接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于 30%(相关指标计算方式见附件 5) 。2.二级以上医疗机构感染管理部门应对本机构细菌耐药情况进行监测,每三个月定期分析、评估监测数据并发布相关信息,提出干预和改进措施,建立细菌耐药预警机制,配合医务部门监督实施。3.医疗机构抗菌药物管理工作组针对不同的细菌耐药水平必须采取相应应对措施。(1 )对主要目标细菌耐药率超过 30的抗菌药物,应
21、当及时将预警信息通报本机构医务人员。(2 )对主要目标细菌耐药率超过 40的抗菌药物,应当慎重经验用药。(2 )对主要目标细菌耐药率超过 50的抗菌药物,应当参照药敏试验结果选用。(4 )对主要目标细菌耐药率超过 75的抗菌药物,应当暂停临床应用,根据追踪细菌耐药监测结果,再决定是否恢复临床应用。4. 医疗机构抗菌药物管理工作组按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息,向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。(九)建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。1. 省卫生厅建立本辖区抗菌药物临床应用监测网和细菌14耐药监测网,与全国抗菌药物临床应用监测网
22、和细菌耐药监测网互联互通;2. 定期公布本辖区抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况,督促和指导本辖区医疗机构合理应用抗菌药物。(十)落实抗菌药物处方点评制度。1. 医疗机构抗菌药物管理工作组组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。2. 每个月组织对 25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评,每名医师不少于 50 份(条)处方或医嘱,重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及 I 类切口手术和介入治疗病例。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。3. 医疗机构应当建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。抗菌药物管理工作组应根据点评结果,对
23、合理使用抗菌药物前 10 名的医师,向全院公示;对不合理使用抗菌药物前 10 名的医师,在全院范围内进行通报。4. 抗菌药物管理工作组应对出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医师提出警告,限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权至少半年;限制处方权后,仍连续出现 2 次以上超常处方且无正当理由的,取消其抗菌药物处方权。5. 抗菌药物管理工作组应对药师连续 3 次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱,或者发现处方不适宜,超常处15方未进行干预且无正当理由的,取消其抗菌药物调剂资格至少半年。(十一)建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。省卫生厅根据监测情况对医疗机构抗菌药物使用量
24、、使用率和使用强度进行排序,对于未达到相关目标要求并存在严重问题的,召集医疗机构第一责任人诫勉谈话,并将有关结果予以通报。(十二)严肃查处抗菌药物不合理使用情况。1.卫生行政部门按照执业医师法 、 药品管理法 、 医疗机构管理条例等法律法规,加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。2.对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师,卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理;3.构成犯罪的,依法追究刑事责任。4.对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室,医疗机构应当视情形给予警告、限期整改;问题严重的,撤销科室主任行政职务。对于存
25、在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构,卫生行政部门视情形给予警告、限期整改、通报批评处理;问题严重的,追究医疗机构负责人责任。七、活动方式16(一)自查自纠。各级各类医疗机构根据省级卫生行政部门工作安排,认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题,根据发现问题,对照上级要求,研究制定有针对性的整改措施,突出制度和规范建设,及时加之整改,并将自查自纠工作贯穿活动始终。(二)全面实施。各地各单位,重点是二级以上医院,根据工作安排和要求,建立健全抗菌药物临床应用管理组织制度体系,结合本地本单位实际,创造性开展工作,全面贯彻落实卫生部和我厅活动方案和实施方案各项措施要求,力争尽快达到目标和指标要求。(三)
26、督导检查。1.专项检查。省级卫生行政部门按照卫生部统一部署和统一要求,组织开展本辖区医疗机构抗菌药物临床应用专项检查,并做好迎接卫生部对我省开展督导检查的准备工作。2.重点抽查。各级卫生行政部门组织检查组对辖区内部分重点医院进行重点抽查。我省将于近期开展这项工作。随时迎接卫生部组织的重点抽查和飞行检查。3.严肃查处。各级卫生行政部门和医疗机构按照相关规定,分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题或违反有关规定造成医疗质量和安全事件的机构和人员进行严肃查处,并予通报。(四)总结交流。2011 年 10 月底前,各级卫生行政部门和医疗机构及时总结,评估专项整治活动的成效,推广专项整治活动中的好经验、
27、好做法和好典型。将本辖区内开展17专项整治活动的进展情况、检查结果和工作总结以州、市为单位报送省卫生厅。八、工作要求(一)提高认识,加强领导,明确责任。各级卫生行政部门和医疗机构要切实从维护人民群众利益角度出发,提高对此次活动重要性的认识,加强组织领导,精心组织,周密安排,层层落实责任制,采取有效措施保障活动的顺利开展。(二)突出重点,集中治理,务求实效。全省各级卫生行政部门根据本方案,制定本辖区工作方案,明确组织分工、活动安排、工作重点,指导医疗机构落实各项活动内容。各级卫生行政部门和医疗机构要结合本地区、本机构抗菌药物临床应用管理实际情况,认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节
28、,通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段,集中治理,抓点带面,点面结合,逐层突破,确保活动取得实效。(三)认真总结,查找不足,持续改进。加强抗菌药物临床应用管理,提高合理用药水平,保障医疗安全是一项长期的工作任务,需要不断完善管理制度和工作机制,改进工作方法。各级卫生行政部门和医疗机构要在推进活动不断深入开展的同时,认真总结工作中的经验和不足,逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制,将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、18规范化的管理轨道,逐步形成长效工作机制,促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。九、保障
29、措施(一)加强组织领导。省卫生厅成立全省抗菌药物临床应用专项整治活动专家指导组,负责活动的技术指导工作。各级卫生行政部门也要成立相应组织机构,加强对活动的组织领导和指导。(二)落实工作责任。各级卫生行政部门的医政部门和医疗机构的医务部门是本地本单位抗菌药物临床应用管理的职能机构,要切实承担起相应责任。临床科室负责人是抗菌药物临床应用管理的直接责任人。要通过层层落实责任制,推进活动健康有序开展,确保取得实效。附件:1. 抗菌药物合理应用责任状2. 关于越级使用“特殊使用级”类别抗菌药物的情况说明3. 云南省医疗机构采购抗菌药物备案表4. 云南省医疗机构抗菌药物超规格采购审批表5. 抗菌药物使用率
30、和使用强度等指标计算方法说明6. 相关抗菌药物 DDD 值19附件 12011年云南省抗菌药物临床应用专项整治活动抗菌药物合理应用责任状责任医院: 考核期限: 根据卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 (卫办医政发201156 号)的要求。为层层落实责任制,建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 与 医院负责人签订抗菌药物合理应用责任状,20明确抗菌药物合理应用控制指标。经研究现下达:2011 年 7月至 2013 年 7 月责任目标如下:一、总体目标:(一)通过开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动,进一步加强抗菌药物临床应用管理,优化抗菌药物临床应用结构
31、,提高抗菌药物临床合理应用水平,规范抗菌药物临床应用,有效遏制细菌耐药。(二)完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制,促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。二、明确抗菌药物临床应用管理责任制。医疗机构负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人。成立本单位“抗菌药物临床应用专项整治”活动领导小组,负责具体工作的落实。二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立以医疗机构负责人为组长的抗菌药物管理工作组,工作组由医务、药学、感染性疾病、呼吸、重症医学、临床微生物、护理、医院感染管理、医院信息化、门诊、急诊、监审、病案统计等部门负责人组成,工作组下设抗菌药物管理办公室,办公室负责
32、人由分管医疗的副院长担任,办公地点常设在医务部门,办公室成员由上述部门至少选派 1 名工作人员组成,其成员人数按照不低于人/床比 1(人):150(编制床位数)选派。其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或指定专职21技术人员,负责具体管理工作。三、严格落实抗菌药物分级管理制度。(一)医疗机构医务管理部门应每年至少一次对本机构医务人员进行抗菌药物相关专业知识及规范化管理全员培训和考核。(二)医疗机构抗菌药物管理工作组至少每年两次组织相关部门对公众合理使用抗菌药物宣传教育。(三)医疗机构必须明确本机构抗菌药物分级目录,对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。四、加强抗菌药物购用管理。(一)严格
33、控制抗菌药物购用品规数量:1三级医院抗菌药物品种原则上不超过 50 种,二级医院抗菌药物品种原则上不超过 35 种。2同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2 种,处方组成类同的复方制剂 1-2 种。3三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物三级医院口服剂型不超过 5 个品规,注射剂型不超过 8 个品规;二级医院口服剂型不超过 3 个品规,注射剂型不超过 5 个品规;碳青霉烯类抗菌药物三级医院注射剂型不超过 3 个品规;二级医院注射剂型不超过 1 个品规;氟喹诺酮类抗菌药物三级医院口服剂型和注射剂型各不超过 4 个品规,二级医院口服剂型和注射剂型各不超过 2 个品规,深部抗真菌类抗菌药物三
34、级医院不超过 5 个品规;二级医院不超过 2 个品规。22(二)各医疗机构抗菌药物采购目录(包括采购抗菌药物的品种、剂型、规格生产厂家、零售价格)要于 2011 年 7月 20 日前,向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门填报云南省医疗机构采购抗菌药物备案表进行备案。医疗机构确因临床工作需要,需对已经备案的抗菌药物采购目录进行调整的,需向备案的卫生行政部门申请并填报云南省医疗机构抗菌药物超规格采购审批表,经备案的卫生行政部门审核同意后,向省级卫生行政部门提出申请,并详细说明理由,经同意后方可调整,调整后的采购目录必须符合前述第 1 条 “严格控制抗菌药物购用品规数量” 之规定。因特殊感染患者
35、治疗需求,医疗机构需使用本机构采购目录以外抗菌药物的,可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请,说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由,经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理领导组讨论通过后,由药学部门临时一次性购入使用,每次采购量仅限一名患者一个疗程用量。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序每年不得超过 5 次。如果超过 5 次,要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。确因临床工作需要,经讨论通过需要调整抗菌药物采购目录的照前述之规定执行。五、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。(一)医疗机构每月住院患者抗菌药物使用率不超过 60%,门诊患者抗菌
36、药物处方比例不超过 20%,抗菌药物使用强度23控制在 40DDD/100 人/ 天以下。(二)I 类切口手术及内科介入手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%。(三)住院患者外科手术及内科介入手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时,I 类切口手术及内科介入手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。六、 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。(一)医疗机构抗菌药物管理工作组应每三个月分析一次本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况,评估抗菌药物使用适宜性。(二)医疗机构抗菌药物管理工作组应半年对抗菌药物使用趋势进行分析,出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频
37、繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况,及时采取有效干预措施。七、 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。(一)二级以上医疗机构根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物,接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于 30%。(二)医疗机构抗菌药物管理领导组针对不同的细菌耐药水平必须采取相应应对措施。1对主要目标细菌耐药率超过 30的抗菌药物,应当及时将预警信息通报本机构医务人员。242对主要目标细菌耐药率超过 40的抗菌药物,应当慎重经验用药。3.对主要目标细菌耐药率超过 50的抗菌药物,应当参照药敏试验结果选用。4对主要目标细菌耐药率超过 75的抗菌药物
38、,应当暂停临床应用,根据追踪细菌耐药监测结果,再决定是否恢复临床应用。八、 落实抗菌药物处方点评制度。(一)每个月组织对 25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评,每名医师不少于 50 份(条)处方或医嘱。(二)医疗机构应当建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。抗菌药物管理领导工作组应根据点评结果,对合理使用抗菌药物前 10 名的医师,向全院公示;对不合理使用抗菌药物前 10 名的医师,在全院范围内进行通报。医院(盖章) : 卫生行政部门(盖章):责任人(签字): 责任人(签字):25附件 2关于越级使用“特殊使用级”类别抗菌药物的情况说明(1 )感染病情严重者:菌
39、血症、脓毒血症等血行感染,或有休克、呼吸衰竭、DIC 等合并症;中枢神经系统感染;脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等;感染性心内膜炎、化脓性心包炎等;严重的肺炎、骨关节感染、肝26胆系统感染、蜂窝组织炎等;重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者;有混合感染可能的患者。(2 )免疫功能低下患者发生感染时,包括:接受免疫抑制剂治疗;接受抗肿瘤化疗;接受大剂量肾上腺皮质激素治疗;血 WBC1109/L 或中性粒细胞 0.5109/L;脾切除后不明原因的发热者;艾滋病;先天性免疫功能缺陷者;老年患者。(3 )致病菌只对限制使用级以上抗菌药物敏感的感染。附件 3云南省医疗机构抗菌药物采购目录备
40、案表医疗机构名称(盖章): 序号 药品通用名 剂型 规格 零售价格 生产厂家27附件 4云南省医疗机构调整抗菌药物采购目录审批表医疗机构名称: 年 月 日药物类别通用名称剂型、规格、零售价格、生产厂家是否医保用药及基本药物范围 职工医保 居民医保 基本药物 新农合 其他院内是否有同类药品(剂型、规28格、零售价格、生产厂家)需要取代的原有品种(通用名、剂型、规格零售价格)申请调整理由医疗机构负责人(签章) 年 月 日医疗机构意见 登记机关意见 省卫生厅意见年 月 日(盖章)年 月 日(盖章)年 月 日(盖章)注:本申请表仅适用于云南省医疗机构申请调整本机构抗菌药物采购目录之情况。附件 5抗菌药
41、物使用率和使用强度等指标计算方法说明(1 ) 门诊患者抗菌药物处方比例门诊患者抗菌药物处方比例 = 就诊使用抗菌药物人次100% 同期就诊总人次目的:在总体水平上,考查抗菌药物使用情况,明确抗菌药物的范围。就诊使用抗菌药物人次:指使用的抗菌药物人次,无论其用了几种抗菌药物,即一个患者挂一次号就诊时使用了抗29菌药物,就计为:就诊使用抗菌药物 1 人次。同期就诊总人次:指在同一个抽样时间段内,患者就诊总人次,即在同一个抽样时间段内挂号的患者人次。统计:将每次就诊使用抗菌药物的例数除以就诊总人数乘 100。(2 )住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率 = 出院患者使用抗菌药物总例数100%
42、 同期总出院人数目的:测算住院患者使用抗菌药物的情况此项是以患者使用抗菌药物例数计算的,一个病例中无论其使用了几种抗菌药物(包括不同剂型),都只计为 1例使用抗菌药物例数。(3 ) I 类切口手术患者预防使用抗菌药物使用率使用率=I 类切口手术预防使用抗菌药物例数100% 同期 I 类切口手术总例数目的:测算 I 类切口手术病例预防用药的水平 I 类切口手术预防用抗菌药物例数:只指用于预防用药的 I 类切口手术病例同期 I 类切口手术总例数:是按 I 类切口手术例数统计(4 )接受外科手术及内科介入手术 ,术前 0.5-2.0 小时内给药率术前 0.5-2.0小时内给药率 = 术前 0.5-2
43、.0小时内给药例数 100% 同期 外科手术及内科介入手术 总例数30(5 )接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率微生物检验样本送检率 = 使用了抗菌药物的出院患者中送检例数 100% 同期治疗性 使用抗菌药物的出院患者 总例数目的:测量提供病原学检查,从而决定最佳治疗方案的能力。住院用抗菌药物患者:是指治疗用抗菌药物患者。统计:做了病原学检查的出院病例数除以同期使用治疗性抗菌药物的住院病例数乘 100。(6 ) 抗菌药物使用强度(AUD )计算公式抗菌药物使用强度= 抗菌药物累计消耗量(累计 DDD 数)100 同期全院出院患者(人次) 同期全院平均住院天数释义:抗菌药物使用强度:是指住院患者每 100 人天中消耗抗菌药物的 DDD 数。DDD 值:按照 WHO 推荐的药物应用日处方协定剂量计算:(defined daily doses , DDD),同一通用名的药物,剂型不同 DDD 值也不同,具体 DDD 值见附件 6。 某个抗菌药物的 DDD 数该抗菌药物某一时段消耗量除以 DDD 值。例:如某医院所用头孢呋辛注射剂规格为:1.5 克/支,查其 DDD 值为:3 克,2011 年 3 月份住院部共计消耗该药1000 支,2011 年 3 月份出院患者数 800 人次,该月平均住