1、中医家庭保健按摩第 一 章 按 摩 学 概 论 第 一 节 按 摩 简 史 一 、 历 史 源 流按 摩 是 一 种 最 古 老 的 治 疗 疾 病 的 方 法 。 远 在 两 千 多 年 前 的 春 秋 战 国 时 期，按摩疗法就已被广泛应用于医疗实践，当时民间医生扁鹊运用按摩、针 灸，成功地抢救了“尸厥”病人。在我国现存最早的医学著作内经中， 记载了按摩可以治疗痹证、痿证、口眼歪斜和胃痛等症；并描述了有关按摩 工具，如“九针”中的“圆针”。“提针”，可见那时按摩和针灸的关系已 很 密 切 ， 常 常 结 合 使 用 。 魏 晋 隋 唐 时 期 ， 设 有 按 摩 专 科 ， 有 了 按 摩
2、 专 科 医 生 。 如隋代有按摩博士的职务，到唐代又设立了按摩科，还把按摩医生分成按摩 博士、按摩师和按摩工等等级，开始了有组织的按摩教学工作。这个时期， 自我按摩作为按摩的一个内容十分盛行。自我按摩的广泛开展，说明按摩疗 法重视预防。注意发挥病人与疾病作斗争的主观能动性。这个时期，在人体 体表上施行按摩手法时，涂上中药制成的膏，于是使一种既可防止病人皮肤 破损，又可使药物和手法功效相得益彰的膏摩方法有了发展。这一时期，由 于我国经济、文化、交通等均有较大发展，对外文化交流出现了欣欣向荣的 局面，因此中医学也在这一时期传入朝鲜、日本、印度等国家。宋 金 元 时 期 ， 按 摩 运 用 的 范
3、 围 更 加 广 泛 。 这 个 时 期 又 比 较 重 视 按 摩 手 法 ， 如圣济总录卷四治法中说：“可按可摩，时兼而用，通谓之按摩；按 之弗摩，摩之弗按，按止以手，摩或兼以药，曰按曰摩，适所用也。”这种 对每个具体手法的分析，使人们对按摩治疗作用的认识有了进一步的提高。 在这以前，有关的医学著作中谈到按摩的作用时，多以温通闭塞解释。直到儒门事亲才提出导引按摩具有解表发汗的作用。 明代，封建社会处于没落时期，资本主义生产方式已有萌芽，新的生产方式的产生，伴随了医学科学的发展。当时，不仅设有按摩科，而且按摩在 治疗小儿疾病方面，已经积累了丰富的经验，形成了小儿推拿独特体系，如 小儿推拿的穴
4、位有点也有线和面。在小儿推拿临床实践中，又有不少小儿推 拿 专 著 问 世 ， 如 小 儿 按 摩 经 ） 、 小 儿 推 拿 秘 诀 等 ， 其 中 小 儿 按 摩 经 可算是我国现存最早的推拿书籍。清代，太医院虽不设按摩科，但由于其疗效卓著，受到人民的欢迎，因 此在民间仍有较大的发展，并陆续有不少按摩专著问世，其中著名的有熊应 雄的小儿推拿广意、骆如龙的幼科推拿秘书等。清代对推拿手法治 疗伤科疾病作了较系统的总结，如医宗金鉴一书，把摸、接、端、提、 按、摩、推、拿列为伤科八法。从以上这些著作中可以看到，推拿临床经验 不 但 日 益 积 累 ， 而 且 在 理 论 上 也 有 很 大 的 提
5、 高 ， 对 推 拿 的 治 疗 法 则 和 适 应 症 ， 也有了比较系统和全面的阐述。解放前，按摩学科的发展特点是存在于民间，发展于民间。由于当时的 卫生政策不重视中医，尤不重视操作型的医疗技术，所以，按摩只能以分数 的 形 式 在 民 间 存 在 和 发 展 。 这 种 发 展 的 方 式 ， 其 缺 陷 是 受 如 上 限 ， 缺 乏 交 流 ； 但其优势是由于我国疆域辽阔，植根于民间，易按照该地域流行病的特点和 民间要求，发展为各具特色的按摩学术流派。如鲁东湘西的儿科推拿、北方的正骨推拿、江浙的一指禅推拿、山东的武功推拿、川蓉的经穴推拿等等。 这些众多的学术流派，是我国推拿学科的一大
6、特色。这个时期，由于西方医 学的传入，推拿与中医其他学科一样受到冲击。但推拿作为一门临床学科， 在冲击中吸收了西方医学的解剖。生理等基础知识充实自身，使按摩学在新 的基础上得到更大的发展。50 年 代 以 后 ， 按 摩 学 科 有 了 显 著 的 发 展 。 1956 年上海成立了中国第一所 按摩专科学校上海中医学院附属推拿学校，培养了一大批按摩专业的后 继 人 才 ， 继 承 和 整 理 了 按 摩 的 学 术 经 验 。 60 年 代 初 、 中 期 ， 按 摩 疗 法 在 临 床 中得到广泛应用，并整理出版了按摩专业教材和专著，开展了按摩的实验观 察和文献研究。70 年代后期和 80
7、年代中，按摩作为一种无创伤。非介入性 的自然疗法，被国内外医学界有识之士重新认识。高等中医院校正式设置按 摩专业。全国的医疗机构、康复保健机构，普遍设立了按摩（推拿）科，按 摩被更为广泛地应用到临床各科。据近几年的统计，我国主要的按摩学术流 派有小儿按摩。正骨按摩、运动按摩、指压按摩。保健按摩、一指禅推拿。 掖法推拿、内功推拿、经穴推拿、腹诊法推拿等 10 余家。70 年 代 后 期 以 来 ， 中 国 按 摩 与 国 外 进 行 了 广 泛 的 交 流 。 中 国 按 摩 学 者 出 国讲学。医疗，受到了各国人民的好评。同时，不少国家和地区的按摩专业 人员也来中国学习中医按摩，且人员日益增多
8、。二 、 国 外 情 况按摩是中国传统医学的组成部分之一，中国也是世界上最早应用按摩的 国家之一。按摩，发源于人类原始的对疼痛的本能抚摸动作，归属于医学外 治法范畴，是人类共同拥有的医疗保健手段之一。国外按摩可溯源到古希腊 时代，史籍载有在古希腊军队中盛行以按摩手段疗伤治病的记述。在历史的 进程中，中国按摩也影响着国外的按摩医术，秦汉时期在西亚地域的战事和 张 春 、 班 超 的 通 使 西 域 资 料 均 载 传 按 摩 等 医 术 ， 唐 时 国 人 所 编 的 按摩手册 据载传人日本而后流入法国等国家地区；国外按摩也曾丰富了中国按摩，如 我国五十年代时期曾盛行的“天竺国按摩术”即为吸收印
9、度按摩而形成，中 外按摩在很大程度上是相融相通的。但是，由于不同的国家和地区有其各自 的历史文化、人情风俗等，所以国外的按摩也各具特色。西洋按摩术，即广 泛流传于欧洲各国的一类按摩方法，以西医学理论为基础，重视局部对症治 疗，以保健为目的，多以揉捏动作在四肢按摩以使肌肉放松，常应用于体育 运 动 及 娱 乐 活 动 。 对 于 应 用 于 体 育 运 动 中 的 西 洋 按 摩 术 ， 又 常 称 为 运 动 按 摩 ， 在苏联等一些东欧国家较为盛行，也有较系统的体系，并对按摩的生理作用 有 较 深 入 的 研 究 ， 苏 联 有 关 资 料 指 出 “按 摩 使 皮 肤 中 形 成 类 组
10、织 胺 似 的 物 质 ”等。整脊按摩术，指对在脊椎的异常部位应用手法而治疗其异常以调整有关 联的神经或血管的一类按摩方法，广泛流传于英美及加拿大。瑞典等国家地 区，并设有专业学校如在日内瓦的“欧洲按摩技术学院”等。这类按摩方法 在“骨骼的异常能矫正时，所有疾病都能治好”、“由骨髓手法而治好一切 疾病”的思想指导下，以按摩手法动作顺应所有骨骼关节的自发运动而取得 疗效。德式按摩术，德国人普遍提倡用来增强体质，德国的按摩木与物理疗法 结合密切，其手法多擦不捏，常以手法摩擦皮肤以刺激皮下结合组织，认为 皮下结合组织与各内脏作用有微妙关系且内脏的异常多经过结合组织而呈现 异常从而认为除去结合组织的病
11、痛则可以调整体质。这类按摩方法操作部位 多在腰背周围皮肤，以中指和无名指施法。日本按摩木极大程度上采用了中国传统按摩的理论和手法，但又有很大 的突破而形成日式按摩。日式按摩以中国传统医学为基础，既吸取中医学经 络腧穴也广泛探索有独特作用的“灵点”，以“调摩术、解释术、利关术” 为基本三术并通过结合而治疗各类疾患，常用手法有揉捏、按抚、压迫、叩 打、振动、牵抖、柳手等。淋巴系按摩术是一类沿人体淋巴流向施行手法的按摩。认为按摩可促进 淋巴管瓣的作用而使淋巴的流动活泼以提高对疾病的抵抗力。这类按摩操作 时不宜力量过大及打押，常以拇指指腹或其余四指并拢在淋巴系的每个位置 反复推擦约 1 分钟。颅骨按摩
12、术由法国医学家艾兰。基恩对欧、亚、美等各地派别的按摩技 巧进行了长期研究之后而创立，有较好的临床价值并在国外得以较广泛的应 用。颅骨按摩针对“最简单的一块颅骨也会有几个在不同轴面的关节”而要 求手法操作应依赖于骨骼的形状与其关节面的排列，通过在精细水平上的操 作而取得治疗效果。除上所述外，在尼日利亚、乌于达、巴厘、斐济、新西兰、印度等很多国家和地区也存在着各自的按摩术，如巴厘按摩术多以一种碾碎的红葱头拌 上盐和椰子油作为介质施术，印度按摩施术在冬天时以稀释的芥子油在夏天 则以椰子油为介质，新西兰毛利人按摩特别注重于膝和踝关节。近代，随着医学的迅速发展，国外（尤其是一些西方国家）传统按摩术 越来
13、越多地接受现代科学技术的改造，按摩虽然被视为医疗手段但更多被赋 予“享乐”色彩，同时按摩的方式、内容也更加丰富，机械、光、电、热等 能量形式和动力逐渐代替了单纯的手法按摩。然而，近十年来，随着全球性 “回归自然”的呼声高涨，按摩作为一种非药物疗法又以其神奇的功用而逐 渐引起人们的重视，中国传统按摩术更是以其完善的体系。独特的疗效而逐 渐走向世界。第 二 节 按 摩 的 作 用 原 理 一 、 中 医 理 论（一）疏通经络 经络是人体气血运行的通路，他内属脏腑，外连肢节，通达表里，贯串上下，象网络一样地分布全身，将人体各部分联系成一个统一的。协调而稳 定的有机整体。具有“行血气而营阴阳，濡筋骨，
14、利关节”之功能。人体就 是依赖经络来运行气血，发挥着营内卫外的作用，使脏腑之间及其与四肢百 骸之间保持着动态平衡，并使机体与外界环境协调一致。当经络的生理功能 发生障碍，就会导致气血失调，不能行使正常的营内卫外功能，百病则由此 而生。按摩具有疏通经络的作用，当按摩手法作用于体表，就能引起局部经 络反应，主要表现为能起到激发和调整经气的作用，并通过经络途径从而影 响到所连属的脏腑。组织的功能活动，从而调节机体的生理。病理状况，达 到治疗效果，使百脉疏通，五脏安和。（二）促进气血运行 气血是构成人体的基本物质，是脏腑。经络、组织器官进行生理活动的基础，人体的一切组织都需要气血的供养和调节才能发挥他
15、的功能。气血周 流全身运行不息，不断地进行新陈代谢，促进人体的生长发育和进行正常的 生理活动。人体一切疾病的发生、发展无不与气血有关，气血调和则能使阳 气温煦，阴精滋养。若气血失和则皮肉筋骨。五脏六腑均将失去濡养，以致 脏器组织的功能活动发生异常，而产生一系列的病理变化。素问调经论 篇指出：“血气不和，百病乃变化而生。”按摩具有调和气血，促进气血 运行的作用，其途径有二：其一是通过健运脾胃。脾胃有主管消化饮食和运 输水谷精微的功能， 而饮食水谷是生成气血的重要物质基础， 故有脾胃是 “后 天之本”和“气血生成之源”之说。脾胃健运则气血充足，从而保证全身的 需 要 。 其 二 是 疏 通 经 络
16、 和 加 强 肝 的 疏 泄 功 能 。 气 血 的 运 行 有 赖 于 经 络 的 传 注 ， 经络畅通则气血得以通过全身，发挥其营养组织器官，抵御外邪，保卫机体 的作用。肝的疏泄功能，关系着人体气机的调畅，气机系达舒畅，则气血调 和而不致发生瘀滞。（三）调整脏腑功能 脏腑是化生气血，通调经络，主持人体生命活动的主要器官。按摩具有调整脏腑功能的作用。例如：点按脾俞、胃俞穴能缓解胃肠痉挛、止腹痛； 在肺俞、肩中俞施用一指禅推法能止哮喘；而且不论是阴虚还是阴盛，阳虚 还 是 阳 亢 ， 也 不 论 是 虚 证 或 实 证 ， 热 证 或 是 寒 证 ， 只 要 选 用 相 宜 的 手 法 治 疗
17、 ， 均可得到不同程度的调整。临床实践还表明，按摩对脏腑的不同状态，有着 双向的良性调整作用。如按揉或一指禅推法在足三里治疗，既能使分泌过多 的胃液减少，也可使分泌不足的胃液增多；推按揉内关穴既能使高血压患者 的动脉压下降，也可使处于休克状态患者的动脉压上升。按摩对脏腑的调节 作用，是通过手法刺激体表直接影响脏腑功能，以及经络与脏腑间的联系来 实现的。（四）滑利关节 关节属筋骨范畴，亦需气血的温煦濡养。筋骨损伤必累及气血，致脉络受损，气滞血瘀，为肿为痛，影响肢体的活动。按摩滑利关节的作用表现为三个方面：一是通过手法促进局部气血运行，消肿怯瘀，改善局部营养，促 进新陈代谢。二是运用适当的活动关节
18、的手法松解粘连。三是应用整复手法 纠正筋出槽、关节错缝。从而起到滑利关节的作用。（五）增强人体抗病能力 疾病的发生。发展及其转归的全过程，就是正气与邪气相互斗争盛衰消长的过程。“正气存内，邪不可干”，只要机体有充分的抗病能力，致病因 素就不能使机体发病；“邪之所凑，其气必虚”，疾病之所以发生和发展， 就是因为机体的抗病能力处于相对劣势，邪气乘虚而入。临床实践表明，按 摩能增强人体的抗病能力，具有扶正法邪的作用。如按摩能预防感冒，按摩 后能增强人体的免疫功能等作用。按摩之所以能增强人体的抗病能力，其一 是通过刺激经络，直接激发。增强机体的抗病能力。其二是通过疏通经络， 调和气血，有利于正气发挥其
19、固有的作用。其三是通过调整脏腑功能，使机 体处于最佳的功能状态，有利于调动所有的抗病手段和积极因素，一致对抗 邪气。从上述方面可以看出按摩的基本作用是彼此关联，密不可分的。通过 疏通经络，促进气血运行，调整脏腑功能，滑利关节，增强人体抗病能力， 最 终 达 到 调 和 阴 阳 的 作 用 ， 使 机 体 处 于 “阴 平 阳 秘 ”的 状 态 。 正 如 素 向 阴 阳应象大论说：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀 之本始，神明之府也，治病必求于本。”二 、 现 代 医 学 理 论推 拿 是 通 过 手 法 作 用 于 人 体 的 特 定 部 位 ， 以 调 节 机 体 的 生
20、 理 、 病 理 状 况 ， 达到治病目的，也就是说，医生通过手法所产生的外力，在患者体表特定的 部位或穴位上做功，这种功是医生根据具体病情，运用各种手法技巧，所做 的有用功，从而起到各种不同的治疗作用。（一）纠正解剖位置 凡关节错位、肌膛滑脱等有关组织解剖位置异常而致的病症，均可借用外力得以纠正。如：脊椎小关节、椎肋关节、足跗关节、骶髂关节错缝，肱 二头肌长腱滑脱等，可根据其不同情况，采用相应的按摩手法，使其在手法 所产生的外力作用下，错位和移位得以还原。另外，按摩手法还可使腰椎间 盘突出症患者的突出髓核产生回纳、部分回纳或左右移位。从而改变突出物 与神经根的空间关系，使疼痛等症状得到消除或
21、减轻。（二）增强血液循环 1， 扩 张 毛 细 血 管 ： 按 摩 可 引 起 一 部 分 细 胞 内 的 蛋 白 质 分 解 ， 产 生 组 织 胺和 类 组 织 胺 物 质 ， 使 毛 细 血 管 扩 张 开 放 。 使 肌 肉 断 面 每 lmm2 中的毛细血管数 由按摩前的 31 个增加到 1400 个。毛细血管的增加，管径的增大，都将使身 体的血液循环得到改善。2， 促 进 血 管 网 重 建 ： 将 家 兔 跟 腱 切 断 后 再 缝 合 ， 术 后 进 行 按 摩 治 疗 ， 发 现治疗组跟膝断端间有大量小血管生成。而对照组家兔仅腱周组织中有一些 管壁增厚并塌陷的小血管，血管中还
22、有血栓形成，可见按摩能促进病变组织 血管网的重建。3、恢复血管壁的弹性：按摩对体表的压力和手法操作时产生的摩擦力， 可使血管壁上的脂类物质大量地消耗和去除，减缓了血管的硬化，对恢复血 管壁的弹性，改善管道的通畅性能，降低血液流动的外摩擦力，都具有一定 的作用。4， 加速血液流动： 按摩手法虽作用于体表， 但其压力却能传递到血管壁， 使血管壁有节律地被压瘪、复原，当复原后，受阻的血流骤然流动，使血流 旺盛。流速加快。但由于动脉内压力很高，不容易压瘪，静脉内又有静脉瓣 的存在，不能逆流，故实际上是微循环受益较大，使血液从小动脉端流向小 静 脉 端 的 速 度 得 到 提 高 。 微 循 环 是 血
23、 液 与 组 织 间 进 行 物 质 及 气 体 交 换 的 场 所，而动脉、静脉只是流通的管道，可见促进微循环内的血液流动，对生命 具有重要意义。5、 降 低 血 液 粘 稠 度 ： 在 瘀 血 状 态 下 ， 由 于 血 液 流 速 降 低 ， 而 使 血 液 粘 稠 度增高，粘稠度的增高又进一步使流速降低，二者如此恶性循环，终使血液 凝集、凝固。按摩手法通过有节律的机械刺激，迫使血液重新流动及提高血 液 流 速 ， 也 就 降 低 了 血 液 粘 稠 度 ， 使 流 速 与 粘 稠 度 之 间 进 入 了 良 性 循 环 状 态 。（三）改善心脏功能 按摩后可使冠心病患者的心率减慢，心脏
24、作功减轻，氧耗减少，同时还可使冠心病患者左心室收缩力增加，冠脉灌注增加，从而改善了冠心病患者 的心肌缺血缺氧状态。（四）提高组织温度 按摩手法能够使毛细血管扩张、开放、血流旺盛，因此皮肤温度升高。安徽中医学院附属医院曾测定过患者按摩前后的皮肤温度，发现在按摩局部以及未经按摩的远隔部位，皮肤温度都有升高。（五）阈门学说阈门学说，1965 年由 Ma1zack 的 Wall 最先提出。此学说认为在脊髓后 角存在有疼痛的阈门控制系统。当细神经纤维兴奋时，能打开“阈门”，让 疼 痛 信 息 通 过 ； 当 粗 神 经 纤 维 兴 奋 时 ， 可 关 闭 “阈 门 ”， 阻 止 疼 痛 信 号 通 过
25、。粗纤维的活动可以抑制细纤维的活动已经成为神经学的一般原则。按照 这一学说，按摩镇痛机理可能在于手法刺激并激活了大量外周粗神经纤维， 此信号传人到脊髓后角，抑制了细神经纤维所传导的疼痛信号的传递，从而 关闭了疼痛的阈门，达到镇痛的目的。（六）系统内能学说 人体是个有机的大系统，这个大系统又包含着很多小系统，每个小系统都需要一定的能量，才能完成它在整个机体和总的生命过程中所负有的特定 任务，从而使大系统保持着内外上下的统一和平衡，使人体进行着正常的生 命活动。如果某一小系统的能量失调，就可导致该系统出现病变，而某一小 系统发生病变也必然引起该系统能量的异常。而按摩手法所做的有用功能转 换 成 各
26、 种 能 ， 并 深 透 到 体 内 ， 改 变 人 体 有 关 的 系 统 内 能 ， 从 而 起 到 治 疗 作 用 。 如肌肉痉孪者，通过手法使有关肌肉系统内能得到调整，则肌肉痉挛就得到 解除；气滞血瘀者，通过手法使气血系统内能增加，加速气血循行，从而起 到行气活血的作用，解除了因气滞血瘀引起的各种病症。（七）信息学说 疾病既可能是机体在物质。能量方面的异常改变，也可能是机体信息流的异常改变。近代生理学研究证明。人体的各个脏器都有其特定的生物信息（各赃器的固有频率及生物电等），当脏器发生病变时有关的生物信息就会 发生变化。而脏器生物信息的改变可影响整个系统乃至全身的机能平衡。这 一信息学
27、说是按摩治病的理论依据之一。按摩就是在人体体表特定的部位上 视病情而进行各种手法刺激，手法刺激能够产生某种形式的信息，通过信息 传递系统输入到有关脏器，对失常的生物信息加以调整，从而起到对病变脏 器的调整作用。目前从理论上推测，手法刺激产生的信息输送到人体内，可 引起人体神经生物电、神经介质。激素及酶系统信息活动的系列变化及增强 人 体 对 病 痛 信 息 的 自 我 调 整 能 力 。 祖 国 医 学 在 信 息 疗 法 方 面 积 累 了 很 多 经 验，如在缺血性心绞痛患者的有关肮穴，用较轻的按揉等法治疗，输入调整 信息，可起到增加冠状动脉血流量的作用，从而缓解症状。（八）生物全息学说
28、生物全息学说认为，人体中局部与整体间的信息传导有一定的规律，即任取人体某一局部，都完整地排列着全身相关的反应点，是全身各器官的缩 影。近年来，随着生物全息学说的提出，医学上又兴起了一种新的治疗疾病 方法生物全息诊疗法。鼻针、耳针、耳压、腕踝针、第二掌骨诊疗法、 足道养生等，都是根据生物全息理论而出现的具体的生物全息诊疗方法。经 过近年来的医学实践证实，耳部。足部。第二掌骨等处比较优越的生物全息 诊疗部位。因此，中国传统按摩术中的特殊推拿疗法，如手部推拿疗法，足 部 推 拿 疗 法 ， 耳 部 推 拿 疗 法 等 ， 不 仅 积 累 了 丰 富 的 经 验 ， 而 且 作 为 古 法 新 用 ，
29、 越来越受到医学界的公认和重视。（九）心理调节 人体疾病发生后，除外疼痛等尚常伴有忧虑和恐惧，这些情绪变化又影响疼痛的强度和性质。与其它感觉比较，疼痛更容易受期待。注意。提醒。 认识过程以及过去体验的影响。当施行按摩时，患者在心理上便已经做好接 受 按 摩 的 准 备 ， 并 把 注 意 力 集 中 到 对 按 摩 作 用 的 感 受 。 此 外 ， 在 施 行 治 疗 前 ， 常规都或多或少的进行些准备手法动作，使病人感受到一定的舒适和欣快， 于是患者的感觉注意便从疼痛转移到舒适或欣快感上。同时，按摩能提高患 者对刺激的耐受性。有资料表明，当患者获得安慰和放松，可使脑脊液中的 内啡吠含量增高
30、。可见心理调节与中枢控制机制调节神经、内分泌系统等密 切相关，可视为按摩的作用原理之一。第 三 节 按 摩 常 用 的 检 查 诊 断 方 法视诊与触诊是按摩常用的检查诊断方法，所以在此只介绍视诊与触诊的 内容，其他检查诊断方法则不予论述。一 、 头 而 部（一）视诊 额骨及颞骨双侧凸出，顶部扁平，呈方形，俗称方头，多见于佝偻病患儿。不自主的头部震颤，见于震颤麻痹患者或老年人。头轻度前倾位，姿势 牵强，多为落枕、颈椎病。小儿头倾向患侧，颜面转向健侧，呈倾斜状态， 大多见于小儿肌性斜颈。一侧不能闭眼，额部皱纹消失，做露齿动作时，口 角斜向健侧，鼻唇沟消失，多为面神经麻痹（中枢性的面瘫主要表现为面
31、下 半部瘫痪，口角歪向健侧）。下颌关节强直，如发于单侧，则额部偏斜于患 侧，面部不对称，患侧丰满，健侧扁平。如病发于双侧，自幼得病者，则整 个 下 颌 骨 发 育 不 良 ， 颏 部 后 缩 ， 形 成 下 颏 畸 形 。 成 年 得 病 者 ， 则 畸 形 不 显 著 ， 但张口困难。（二）触诊 头面部触治主要有： 1、 婴 儿 囱 门 检 查 ： 两 手 掌 分 别 放 在 左 右 颞 部 ， 拇 指按 在 额 部 ， 用 中 指 和 食 指 检 查 囱 门 。 正 常 的 前 囱 门 可 触 及 与 脉 搏 一 般 的 跳 动 ， 囱 门 与 颅 骨 平 齐 ， 稍 为 紧 张 感 ，
32、一 般 闭 合 是 在 出 生 后 1218 个 月 。 当 前 囱 隆 起（排除小儿哭闹），多见于高热、颅内出血及颅内压增高的疾病。前囱门 凹 陷 ， 多 见 于 吐 泻 后 津 液 大 伤 的 患 儿 。 2、 张 口 度 测 定 ： 张 口 时 ， 正 常 者 上 下 颌牙齿之间的距离，相当于自己中。食、无名指三指并拢时未节的宽度。如 下 颌 强 直 ， 则 宽 度 减 少 或 牙 关 紧 闭 。 3、 落 枕 、 颈 椎 病 患 者 ， 常 可 在 颈 项 部 触 摸到肌肉强硬痉挛。二 、 胸 腹 部（一）视诊 胸部皮肤发红、肿胀多为炎症。乳房红肿变硬有明显压痛，并伴有发热者，多为乳腺
33、炎所致。扁平胸（其胸廓前后径比左右径小得多，呈扁平形） 见于体格消瘦者，或慢性消耗性疾病如肺结核等。桶状胸（其胸廓的前后径 增 大 ， 以 致 与 左 右 径 几 乎 相 等 ； 外 形 象 桶 状 ） 见 于 肺 气 肿 、 支 气 管 哮 喘 发 作 。 老 年 及 肥 胖 体 型 的 人 。 鸡 胸 （ 又 称 佝 偻 病 胸 炎 ， 其 胸 骨 特 别 是 下 部 显 著 前 突 ， 胸廓前后径增大，模径缩小，左右两侧塌陷，形状似鸡胸）见于佝偻病。胸 廓单侧或局限性凹陷见于肺不张、肺萎缩、肺纤维化、广泛肺结核及胸膜粘 连等。胸廓单侧隆起见于一侧大量积液、气胸及胸腔内肿瘤。脊柱畸形可引
34、起胸廓变化。如脊柱结核或老年驼背造成脊柱后凸，使胸廓变短，肋骨互相 接近或重迭，胸廓牵向脊柱。如发育畸形。脊柱的某些疾患或者脊柱旁一侧 肌肉麻痹，使脊柱侧凸，脊柱突起的一侧胸廓膨隆，肋间隙加宽，而另一侧 胸廓下陷，肋骨互相接近或重迭，两肩不等高。弥漫性腹部膨隆，多见于肠梗阻。中毒性肠麻痹所引起的胃肠胀气，也 可见于肝硬化晚期。巨大的卵巢囊肿等。局限性腹部膨隆，多见于肝肿瘤。 肝肿大。尿潴留等。全腹凹陷见于显著消瘦。恶病质及严重失水病人。腹部 呼吸运动减弱或消失，见于腹膜炎、隔肌麻痹或大量腹水。正常人腹部看不 到蠕动波 （极度消瘦的病人和腹壁松驰且菲薄的多产妇除外） .但幽门梗阻或 肠梗阻时，则
35、出现明显的胃与肠的蠕动波，并伴有胃型和肠型。站立时，如 见上腹凹陷，而脐部及下腹部隆起，多见千胃下垂。（二）触诊 胸腹部触诊要注意压痛点。一般来说，按照该脏器的解剖位置，其病变在相应的体表上会有疼痛反应及压痛。 胸壁有皮下气肿，多因胸部外伤后，使肺或气管破裂，气体逸至皮下所致。此时手按压可有握雪或捻发感。 胸部的压胸试验，目的是检查肋骨是否骨折。方法是：患者坐位或站立位，检查者将一手掌按住其背部正中，另一手掌按住胸骨，然后两手轻轻对 压，如有肋骨骨折，则骨折部位出现疼痛，有的可伴有骨擦音。上腹部压痛，多源于胃、十二指肠、肝、胆、胰及横结肠等上腹部脏器 的病变。此外，胸膜炎、心肌炎、心肌梗塞及肋
36、间神经痛等胸部疾病，亦可 产生上腹部压痛。脐部压痛，主要见于小肠病变，如胸梗阻、急性肠炎等。 下腹部压痛，常见于膀胱疾病，盆腔炎、阑尾炎或女性生殖器病变。 胃溃疡压痛区在上腹部正中和偏左，范围较广。十二指肠溃疡压痛区在上腹部偏右，常有明显的局限压痛点。 胆囊点，位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处。在胆囊病变时，此点常有触痛。阑尾点，位于右骼前上棘至脐部所引直线的外 1/3 与内 2/3 交界处。阑 尾炎患者此点常有压痛。胃肠穿孔等急性腹膜炎患者，腹壁紧张，有压痛及反跳痛，为腹膜刺激 征。触治时，腹壁强硬如板，称为板状腹。腹部的神经反射检查法是患者仰卧，下肢屈曲，腹肌放松。医者用钝尖物轻快地划其两侧
37、季肋部。脐平面和骼部腹壁皮肤。划的方向是由外向内， 正 常 者 可 见 腹 肌 收 缩 。 上 腹 部 的 反 射 中 心 在 胸 椎 第 78 神 经 节 ， 中 腹 部 的 反射中心在胸椎第 910 神经节，下腹部的巨射中心在胸椎第 1112 神经节。 一侧反射消失为锥体束损害。某一水平反射消失提示周围相应的神经和脊髓 损害。三 、 脊 柱 部（一）视诊 首先要注意脊柱的生理曲线是否改变，有无畸形。正常人脊柱有四个弯曲部位，称为生理弯曲。即颈椎稍向前凸。腰椎有较明显的前凸，胸椎稍向 后凸，骶椎有较大的后凸。在直立位时正常脊柱无侧突。检查脊柱时，一般 取站位和坐位。坐位检查可排除下肢畸形对脊
38、柱曲线的影响。脊柱前凸，多由于姿势不良，小儿麻痹症，髓关节结核以及先天性髋关 节脱位等原因所致。脊柱后凸，若小儿脊柱后凸，多为佝偻病引起。儿童。 青年脊柱后凸（表现为成角畸形），多为胸椎结核引起。青少年胸椎下部及 腰椎过度后凸， 多为发育期姿势不良或患脊软骨炎所致。 成年胸椎呈弧形 （或 弓 形 ） 后 凸 ， 脊 柱 强 直 固 定 ， 仰 卧 时 脊 柱 亦 不 能 伸 平 ， 见 于 类 风 湿 性 脊 柱 炎 。 老年人脊柱后凸，多发生在胸椎上半部，为骨质退行佳病变，胸椎椎体被压 缩而成。脊柱侧弯，根据发生的部位不同可分为胸部侧弯，腰部侧弯和胸腰部联 合侧弯。根据病变性质可分为姿势性侧
39、弯和器质性侧弯两种。姿势性侧弯见 于儿童发育期坐位姿势不良，一侧下肢较短，椎问盘脱出症，脊髓灰质炎后 遗症等病变，姿势性侧弯早期，脊柱曲度不固定，改变体位可使侧弯消失。 器质性侧弯，见于佝偻病、胸膜肥厚及粘连、肩部畸形等病变，改变体位不 能使侧弯得到纠正。肯柱部视诊时，还要注意皮肤颜色，汗毛和局部软组织肿胀情况。如背 腰部有不同形状的咖啡色斑点，反映了神经纤维瘤或纤维异样增殖综合征的 存在。完天性骶椎裂，可见腰骰部肤色深。汗毛过长。硬脊膜膨出，可见腰 部中线软组织肿胀。一侧腰三角区肿胀，多为流注脓肿。（二）触诊 检查时取站位或卧位，沿棘突。棘间、椎旁寻找压痛点。 首先要了解脊柱的正常生理位置。
40、肩肿骨内上角相当第二胸椎平面。肩胛骨下角相当第七胸椎平面。第十二肋与胸椎交角相当第十二胸椎。骼峪最 高点的连线相当第四腰椎棘突。骼后上棘连线，相当腰骰关节。骶骼关节在 骼后上棘下方，相当第二骶椎平面。检查脊柱部压痛点，要分别运用浅压痛。深压痛和间接压痛检查法。浅 压 痛 表 示 棘 上 、 棘 间 韧 带 等 浅 层 组 织 发 生 病 变 ， 深 压 痛 和 间 接 压 痛 表 示 椎 体 。 小关节和椎间盘等深层组织发生病变。腰背部的软组织损伤，大多能在病变 部位找到肌肉痉挛和压痛，如棘间韧带劳损在棘突之间有压痛。棘上韧带劳 损在棘上有压痛。腰筋膜劳损多在第三腰椎横突旁有压痛和肥厚感，或见
41、肌 痉孪，或见索状结节。腰背肌劳损该肌可有痉挛，在该部肌肉的附着区有压 痛。颈。腰椎间盘纤维环破裂症，在病变椎间盘的棘突间及两旁有深压痛和 放射痛。如果腰部只有酸痛。压痛点不明确，或者根本没有压痛点，用拳叩 击腰背反觉舒适，往往是于宫后倾，肾下垂、神经衰弱等症状性腰痛。心脏 疾患可在右侧心俞处有压痛。肝。胆病患者也可在右侧肝、胆俞处有压痛。 因此，腰背部的压痛点就应注意区别是否为内脏疾病在腰背部的反射性疼痛 点。（三）活动检查 正常脊柱有前屈。后伸、左右侧屈及旋转的功能。颈椎和腰椎的正常活动幅度见图 11 和 12。如果发生病变。在其做主动或被动前屈，后伸、 侧屈、旋转时，可因疼痛等原因而使运
42、动受限，检查时做好记录。四 、 肩 部（一）视诊 肩部的视诊必须两侧对比检查。检查时，两肩都要裸出，对比两肩外形是否对称，高低是否一致，有无畸形、肿胀、窦道、肿块及静脉怒张，有无 肌肉萎缩等情况。另外，在肩部视诊时不仅要视其静态，也要视其动态，即 借助肩关节主动或被动来观察其肌肉及关节的形态和功能状况。肩关节的肿 胀较轻时不易看出，正常锁骨的外下方凹陷，肿胀时则该处平满或膨隆。若 肩肿骨高耸，多为先天性肩肿骨高耸症。若肩胛骨内缘向后突起，尤在用手 抵墙时更为明显，称为翼状肩，见于前锯肌瘫痪的病人。斜方肌瘫痪表现平 肩。对于急性损伤患者，如果在肩后部有明显肿胀，则提示可能有肩关节脱 位或肩呷骨骨
43、折。三角肌膨隆消失，肩峰突出而形成“方肩”，多提示肩关 节脱位。对比两青，看锁骨外端是否高突。患肩是否向下、前、内移位，前 者说明肩锁关节脱位或锁骨外端骨折，后者则为胸锁关节脱位或锁骨骨折。（二）触诊 首先要了解肩部的正常解剖结构、活动幅度及其骨性标志。肩峰在肩外侧最高点骨性突出处；其下方的骨性高突处为肱骨大结节，肩峰前方为锁骨 外端，锁骨外、中 1/3（交界处的下方一横指、肱骨头内上方为喙突。肩部触诊，不仅要注意局部皮肤温度，有无肿胀，硬度如何，而且更要 详细地按压检查，寻找压痛点，并往意关节结构是否正常，活动时有无异常 状态及摩擦音等，并应注意排除骨折。对肩部压痛点，须和肩关节功能检查 结
44、合，来判断病变部位。如压痛点在肩峰前下方，一般是肱骨小结节附近的 病变。压痛点在肩峰外侧，则可能是肱骨大结节附近的病变。在视诊时如发现两侧上肢不等长，肌肉萎缩，需进行测量。上肢的长度 一般测量从肩峰至肱骨外髁或尺骨茎突的距离，两侧对比。测量上肢周径时 一般选择两臂相应的部位，并标明该部位距肩峰或尺骨鹰嘴突的长度。（三）活动检查 病人站立位或坐位，先做主动运动。检查时要注意其运动方式、幅度，有无疼痛、受限，尤其注意其肩肿骨的动态。必要时应固定肩胛骨下角，避 免 肩 胛 骨 一 起 参 与 活 动 造 成 假 象 。 因 为 上 臂 上 举 动 作 不 仅 仅 是 肩 关 节 的 运 动，而是肩关
45、节屈曲或外旋到最大幅度（90）的基础上，再加上肩胛骨旋转 的 结 果 。 肩 关 节 被 动 检 查 的 方 式 ， 幅 度 、 病 人 体 位 等 与 检 查 其 主 动 运 动 相 同 ， 仅是病人自己不用力，由检查者扶其上臂做肩部的各项活动，检查时应固定 其肩胛骨。肩关节的正常活动幅度见图）3。五 、 肘 部（一）视诊 需两肘裸出两侧对比检查。不仅要观察肘关节的轮廓有无肿胀和变形，也要测其携带角。 轻度肿胀时，仅见鹰嘴侧窝鼓起。严重肿胀时，整个肘部粗大，甚至时横纹消失。棱形肿胀，多属慢性关节炎症。一侧肿胀常因肱骨内上髁或外上 髁骨折所致。神经麻痹时，可引起广泛的肌萎缩。正 常 肘 关 节
46、 伸 直 位 时 ， 有 5 7的 携 带 角 ， 一 般 女 性 比 男 性 度 数 稍 大。携带角增大为时外翻，减小或前臂尺侧则为肘内翻。肘关节的形态如有改变，应注意是否为骨折或脱位。如患肢处于半屈时 位时，则提示肘关节脱位或髁上骨折。鹰嘴后突明显时，则提示肱骨踝上伸 直 型 骨 折 或 肘 关 节 后 方 脱 位 。 小 儿 桡 骨 小 头 半 脱 位 者 ， 以 前 臂 旋 前 畸 形 多 见 。（二）触诊 首先要掌握肘关节的骨性标志。肱骨内髁、外髁和尺骨鹰嘴是肘关节重要的骨性标志。此三点所构成的“肘直线和“肘三角”有无改变，对鉴别 肘关节脱位和骨折非常重要。触诊时要注意压痛点位置。肱
47、骨外上髁压痛明 显时，多为肱骨外上髁炎（网球肘）。鹰嘴部有压痛或肥厚感多为骨折或滑 囊炎。桡骨头可于肘后挠侧窝处触及，同时旋转前臂，可触到挠骨头转动的 感觉，骨折时此窝鼓起并有压痛。尺骨喙突在时前不易摸到，需要以拇指在 时前深压，骨折时该处可有压痛。尺神经位于时后尺侧，如局部有肥厚感， 并 且 该 部 位 有 压 痛 和 串 麻 等 现 象 ， 则 提 示 尺 神 经 病 变 。 肱 骨 外 上 髁 、 内 上 髁 、 桡骨小头和鹰嘴部位如有压痛并触到摩擦感和异常活动时，则提示该部位骨 折。肘关节如有异常的处展和内收活动，则有脱位或骨折病变。（三）活动检查 肘关节活动以屈伸为主，活动的关节主要
48、在肱尺关节。前臂的旋转则依赖 于 尺 桡 上 ， 下 关 节 和 骨 间 膜 的 相 互 活 动 。 肱 桡 关 节 虽 参 与 屈 伸 和 旋 转 活 动 ， 但处于次要位置。对肘关节的屈伸和旋转动作的检查。如果检查神经麻痹或肌腱疾病时， 需做主运动。如果检查骨关节疾病时，只做被动运动即可。检查疼痛时，需 做主动运动和被动运动的结合检查。检查旋转运动时，肘关节必须紧胸壁并 与对侧对比检查，否则肩的活动可以部份代偿，这一点应值得注意。屈伸活动障碍，主要为肱尺关节的病变。旋转障碍，主要为桡尺关节的 病 变 。 肘 伸 直 位 无 侧 方 活 动 ， 但 当 侧 副 韧 带 损 伤 时 ， 会 出
49、 现 异 常 的 侧 方 活 动 。肘关节的正常活动幅度见图 14。六 、 腕 掌 指 部（一）视诊 手的自然体位（休息位）是自然半握拳状态，犹如握茶杯姿势，手部各组 拮 抗 肌 张 力 相 互 平 衡 。 令 患 者 腕 关 节 背 屈 约 1015， 并 轻 度 尺 偏 。 拇 指处于对掌位，轻度外展，指腹接近或触及食指远侧指间关节的挠侧缘。其 他各指的掌指关节和指间关节均呈半屈位，食指轻度向尺侧倾斜，小指轻度 向桡侧倾斜。当手部受伤时，由于肌力不平衡，即可出现手部功能异常。腕掌指部视诊，要注意两侧对比检查，观察有无畸形、肿胀、异常动作 等，并做具体记录。畸形，桡骨远端骨折可见到银文状或枪刺状畸形。尺桡 远侧关节脱位，则尺骨茎突向背侧或尺侧凸出。非急性损伤的常见畸形为神 经、血管损伤所致。桡神经损伤后，出现腕下垂。正中神经损伤后，拇指不 能做对掌动作，拇指和食指不能挛曲，大鱼际萎缩，呈猿手畸形。尺神经损 伤后，拇指不能内收，其余四指不能做内收和外展运动，第四、五手指指掌 关 节 不 能 屈 曲 ， 远 端 关 节 不 能 伸 直 ， 骨 间 肌 、 鱼 际 肌 萎 缩 ， 呈 爪 形 手 。 此 外 ， 前 壁 屈 肌 群 缺 血 坏 死 ， 疤 痕 挛 缩 所 引 起 的 缺
