1、,质量管理工具的应用,质量（Quality）一词来自拉丁文qualis ，即本性的意思。在管理学中质量一词意译为“品质”，“质量”是我国的习惯译称。 从质量管理学的角度简明地概括： 质量就是“符合规定，满足需求”。,质量,质量管理,质量管理（Quality Management）：指在质量方面指挥和控制组织的协调活动，旨在使产品的质量符合要求。ISO9001：的定义是“为达到品质要求所采取的作业技术和活动”。通过各种质量管理工具和方法, 将医院管理的每一个环节做到精确化，数据化，规范化， 提高组织执行力，效率及效益。 对加强医院管理，提高医疗质量，改善服务流程等具有重要意义。,三级综合医院评审
2、标准( 2011版) 提出， 医院质量管理人员应结合全面质量管理原理，通过适宜的质量管理改进方法及质量管理工具开展持续质量改进工作，并做好效果评价工作。我们在推行医院精细化管理的过程中，注重规范化和实效性的统一，强化各类质量管理方法及工具的应用，使得质量管理工具理真正成为医院质量管理的有力推手。,主要内容,PDCA循环,常用的质量管理工具-案例分析,临床路径案例,一、PDCA循环-质量管理的基本方法PDCA循环，是由美国质量管理专家戴明博士提出的，又叫戴明环。对日本制造业的崛起起到了杰出贡献（戴明奖）。PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(实施)、Check(检查)和Action (总结、
3、处理)的第一个字母；PDCA循环是按照顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去。,PDCA是医院质量管理应遵循的科学程序，分为四个阶段，八个步骤。,理解PDCA循环工具,P（plan）计划确定方针和目标，活动计划 D（Do）执行实地去做，实现计划中的内容 C（Check）检查总结执行计划的结果，注意效果，找出问题 A（Act）行动对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决问题放到下一个PDCA循环,此处添加文本4,从这里开始,PDCA八个执行步骤,PDCA循环典型模式为分阶段、各步骤和常用的工具。,PDCA循环特点,1.PDCA四个过程周而复始进行，门路式上升。 一个循环解决部分问题，尚未
4、解决的和新的问题，进入下一次循环解决。,PDCA循环特点,2.不断前进、不断提高。PDCA循环是阶梯上升式的循环 每转动一周，质量就提高一步。如此循环往复，质量管理水平得到持续提高。,PDCA循环特点,3.大环套小环、小环保大环、推动大循环。 医院整体运行体系与内部职能部门、临床和医技科室子体系的关系是大环带小环的有机逻辑组体 等级医院评审标准医疗质量持续改进是整体运行体系，是大环，各个专项持续改进是子体系，是小环。,PDCA循环特点,四个阶段缺一不可，周而复始 PDCA循环的四个过程不是运行一次就完结，而是周而复始地进行。 一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者又出现了
5、新的问题，再进行下一个PDCA循环，依此类推。持续改进无止境！,PDCA循环四个特点,阶梯式上升的循环 PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是逐步上升的过程，是质量持续改进、持续提升的过程。 每循环一次，工作质量就提高一步。,PLAN （列问题、找原因、定目标、定计划） 1. 分析现状，找出存在的质量问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法 2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素 3. 找出影响质量的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源,DO 5.
6、实施行动计划,CHECK 6. 检查、评估结果（分析数据）,ACTION 7. 标准化（巩固）和进一步推广 8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA循环,PDCA小结,步 骤,作为医院质量管理的科学程序， PDCA循环的有效实施需要搜集大量的数据资料，并综合运用多种质量管理工具和方法。（ISO9000：基于事实的决策方法）,做什么？怎么做？,PDCA循环各步骤的质量管理方法和工具,二、常用质量管理工具,头脑风暴法 特性要因图（鱼骨图、层次分析法） 柏拉图（排列图） 查检表 层别法 直方图（柱状图） 散布图 管制图（控制图） 对策表,1.头脑风暴法,采取会议方式，利用集体思考，引导每个参加会议的
7、人围绕某个中心议题，广开言路，激发灵感，在自己头脑中掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言，发表独特见解的一种创造性思考的方法。,头脑风暴,注意事项： 会场适合发言讨论（圆桌），时间最好1小时内 明确会议议题和目的准备必要用具，如白板 依次发言，所有人参与，且地位平等 畅所欲言，不评论，不驳斥，观点简单明确 鼓励奔放无羁的创意思维 结束阶段记录和整理讨论内容，进行评价、论证、归纳,头脑风暴法要点,禁止批评,自由畅谈,延迟评判,成功要点,追求数量,- 不受任何限制，大胆地想象 - 尽可能标新立异与众不同,- 绝对禁止批评,- 尽可能多地获得设想，是它的首要任务,- 当场不对任何设想做出评价，既不否定，也不
8、肯定 - 一切评价和判断都须延迟到会议之后,2. 鱼骨图,定义它是由日本质量管理大师石川馨所发明出来的，故又名石川图。用来表达结果（质量问题）与众多原因之间关系的一种工具。因形状像鱼骨，称为鱼骨图。用途,寻找质量问题产生的原因，以便于对症下药，解决质量问题。,质量问题,鱼骨图绘图方法,在纸上划一横线，将要讨论的质量问题写在箭头旁。 将大要因以方框框起来，再画一条60斜线指向横线 大要因遵循4M1E法（Man、Machine、Material、Method）来分类，必要时可加上：Measurement及Environment， 依各大要因分析出次要因，画在小骨上。,鱼骨图分析问题的要点,怎么做,
9、与发生事件有直接关系的操作人员,与事件发生有关使用的医疗、设备,指在事件的整个过程中周边环境对事件的影响,为工作而提供的工作方法和规章制度,在事件整个过程中所有使用的药品辅助器材,鱼骨图,人,机,料,法,环,鱼骨图如何寻找原因？,头脑风暴法：吸收全员知识和经验，集思广益。 5why法：不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到能采取具体措施时才停止提问。 4M1E法：质量问题的一次原因：即人员（Man ）、仪器设备（Machine ）、材料（Material ）、方法（Method ）和环境（Environment）。,人,法,料（材料）,环（环境）,护理人员,保护不够,健
10、康宣教落实不到位,巡视不及时,评估不足,病人,家属不重视,知识缺乏,操作不规范,培训不及时,管理者督查不严,导管材质,约束材料,固定材料,病房环境,发生时间,分级护理执行不够,例1 导管滑脱成因分析（鱼骨图）,导管滑脱,意识障碍无法配合,例2 危急值处置不到位鱼骨图分析：,小结,鱼刺图可以分析、表达因果关系； 画图时要注意原因层次，不同层 次的原因应画在不同“鱼刺”上。,3.柏拉图（Pareto）,亦称：排列图 作用：确定影响和导致问题的主导因素 意大利经济学家V.Pareto在1897年发现国民所得的大部分均集中在少数人身上，称为“柏拉图法则” 80/20法则：即通过对20范围问题的解决，
11、减少80的问题原因 柏拉图是用来做重点管理的工具 重点通常只是占全体的一小部分，只要掌握了重要的少数，就能控制全体，通常重点只占全体的20%，但影响度却能占80%。,例3,注：原因分析中，前五位发生例数最多，是门诊药房处方不合格的主要原因，影响门诊处方合格率。,2.整理数据，计算累积次数和累计百分比a. 各项目依数据的大小顺序排列，并求出其累计数。b. 求出各项目数据的比率及累计比率。,3.绘柱状图表 横轴：项目原因。纵轴：各个项目个数、各项目累计比率。 依数据大小项目从左至右排列依20/80原则选定要因项目：（前）5个,将精力集中在“时间陷阱”上,3.柏拉图（Pareto）,注意事项： 1.
12、 分类项目不要太少，5-9项较合适； 2. 一般而言，柏拉图的前3项往往累计达7080%以上，若能针对前3项做改善，便可得到70%以上的成效。 3. 其他项若大于最大的前面几项，则必须再细分。,直方图的概念：对定量数据分布情况的一种图形表示，由一系列矩形（直方柱）组成。,通过可以观测并研究这批数据的取值范围、集中及分散等分布情况。,直方图的绘制，是将一批数据按取值大小划分为若干组，在横坐标上将各组为底作矩形，以落入该组的数据的频数或频率为矩形的高。直方图与公差比较，反映质量情况。,4直方图,直方图的作图步骤,1. 收集数据。不应少于50个数据。 2. 找出数据中的最大值Xmax和最小值Xmin
13、 3. 计算极差R= XmaxXmin 4.确定组数K； 5. 计算组距H=R /K 6. 确定组界;第一组下界: Xmin -h/2,上界Xmin + h/2 7. 计算各组中心值Xi;X1= -3 8. 计算频数fi，整理频数分布表 9. 画直方图,标准型,是大量连续型数据的理想分布,5折线图,定义：折线图是用直线段将各数据点连接起来而组成的图形，以折线方式显示数据的变化趋势。 用途：折线图可以显示随时间（根据常用比例设置）而变化的连续数据，因此非常适用于显示在相等时间间隔下数据的趋势。,6饼图,仅排列在工作表的一列或一行中的数据可以绘制到饼图中。饼图显示一个数据系列 中各项的大小与各项总
14、和的比例。,例5：2015年医院感染部位构成,调查表又称检查表、数据采集表。它是用来系统地收集资料和积累数据，确定事实并对数据进行粗略整理和分析的统计图表。,调查表是有目的、有计划地收集数据，为进一步分析提供资料。,7.调查表,1. 明确收集资料的目的。“调查的是什么问题”、“为什么要收集数据”、“谁将使用收集的数据”、“数据由谁来收集”,2. 设计一个清楚完整、易于使用的表格，包括项目名称、资料收集的时间和地点、资料收集和记录人员姓名、具体收集到的各分类资料或信息、数据汇总、备注或其他必要的信息。,调查表应用程序,调查表应用程序,3. 对收集的数据进行标注，如直接在表上记录、合计每一类别发生
15、次数记录。4. 利用排列图、直方图等总结、处理调查表中的数据。,类型：根据使用的目的不同，调查表可分为，过程质量分布调查表、缺陷项目调查表、缺陷位置调查表、特性检查表、操作检查表。,形式：多种多样，如不合格品项目调查表、缺陷位置调查表、质量分布调查表、矩阵调查表。,调查表类型及形式,例5 ： 调查表,表三医务人员手卫生执行率月监测情况,用来表示时间与数量的关系，即因时间关系而产生各项资料相对变化的情形。,8趋势图,医务人员手卫生执行率月监测情况,9流程图,是将过程各步骤用图的形式表示出来的一种图示技术。 流程图由一系列容易识别的标志构成，一般使用的标志如下：,开始和结束,过 程,判 断,过程的
16、流向,例5,10追踪方法学,2004年美国医疗机构评审联合委员会( JCAHO) 全新设计的现场调查方法之一。 从2006年开始，该方法被广泛应用于美国JCI(Joint Commission International，JCI) 医院评审过程中。 2011年9月我国卫生部发布了医院评审暂行办法，陆续出台了等级医院评审标准，并在评审工作中尝试引入追踪方法学(Tracer Methodology，TM) 作为评价方法之一。,追踪方法学应用-医院等级评审,追踪方法学是近年来国际医院评价中应用的一种体现以病人为中心的评价方法。它是以个案为起点，以病人诊疗过程为路径，评价医院的日常运营情况。 在新一轮
17、的医院评审评价工作中卫生部将倡导并组织引入追踪方法学等创新性的评价工具，以保证医院评价的客观、公平和公正，更加真实地反映医院的管理和服务水平，进一步促进医院评价实现流程化、图表化、电子化等，以提高评价客观性和评价效率。 追踪方法学的推广将有效推动医院医疗质量和服务的提升，改善医患关系，赢得百姓满意。 。,PDCA循环在预防控制剖宫产术后发热中的应用,案例分析,发现术后发热病人增多趋势 1.根据预警系统发现问题,2.设计调查表，调查汇总临床资料,3.头脑风暴,医院感染管理科召开会议： 科内人员就“剖宫产术后发热原因”这一话题展开讨论，站在不同角度，畅所欲言，不评论，不驳斥，观点简单明确，鼓励创意
18、思维，把所有的因素都考虑进去。 吸收全员知识和经验，集思广益。,分析问题的要点-鱼骨图,手术发热因素,手术室的环境,医务人员,无菌材料,医疗设备,患者的危险因素,鱼骨图,剖宫产手术 发热原因,手术室环境,无菌用品,医务人员,患者危险因素,正确性,手卫生,技术,缝合,止血,连台手卫生,无菌操作,供应室灭菌包追溯,灭菌缝线,皮肤消毒液,层流系统维护,手术台地面清洁消毒,周围物表及空气的灭菌效果,连台手术间隔时间,贫血,糖尿病,胎膜早破,方法正确,追踪调查法,专职人员到手术室现场观察手术室的工作 1.无菌技术操作 2.手卫生：擦手纸使用不当 3.连台手术观察：连台手术间隔时间过短，达不到层流净化需要
19、的时间，20分钟，连台手术间擦手术台及地面清洁消毒不到位。 4.手机带入手术室等 5.手术室无菌环境 6.产妇病房温湿度通风（新风系统）及环境追踪调查 。,趋势图,日期,折线图,时间,发病率,患者存在发热危险因素,柱状图-不同手术医生发热率比较,医生,发热率,制定改进措施,1.手卫生：按照医务人员手卫生规范做好外科手消毒，正确干手。 2.连台手术，手术医生重新进行外科手消毒。 3.每台手术结束，需重新进行地面、手术台面及周围环境的清洁消毒。 3.连台手术时间间隔需20分钟，规范中层流净化需要最短时间。 4.同时，对手术间的物体表面、医务人员手、无菌物品、缝线、空气、洗手水等进行监测，反馈改进。
20、,制定改进措施,5.手术室温度湿度按照规范调整至22-24度，尽最大努力降低湿度。 6.注意病人的保温，避免麻醉后体温过低。 7.病房做好通风，温度湿度适宜，做好产妇的健康宣教，避免“捂月子” 8.临床科室按照标准及时报告医院感染病例，出现2例疑似手术部位感染病例，立即通知感染管理科，共同研讨应对措施，立即提出预防控制措施。,执行-督导检查、临床医生、手术室等人员执行,感染管理科专职人员到手术室、产科病房、供应室查看措施落实情况。 并将制定的措施纳入绩效考核，加强督导落实，并纳入持续质量改进，对于改进有困难的比如，手术时间的间隔，每台手术结束清洁消毒等执行有困难的措施，需要在进行纳入PDCA，
21、不断改进。 对于已经改进的需要制定巩固措施。,PDCA循环-效果评价,7月份剖宫产手术发热病人与6月份相比，发热率明显降低，未出现手术部位感染病例。手术后发热现象被控制。,手术部位感染的预防控制，需要多部门同心协作：需要感染管理科督导及技术指导，同时也需要手术室、供应室及临床医师积极配合，将制度、控制措施落实执行。 医务科、护理部、总务科及设备科等职能科室相互配合。手术部位感染的预防控制不但体现医疗技术水平，同时也是为医疗质量保健护航，保证患者权益，提高患者就医体验满意度。,三、临床路径,临床路径,临床路径（Clinical Pathway or Clinical Paths，CP） 指“由医
22、疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。” 核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。,医 院 质 控,医生甲,医生乙,医生丙,病人,临床路径实施,诊疗服务全程的控制,临床路径方案,规范医疗服务 提高医疗质量 保证医疗安全 控制医疗成本 减少资源浪费 获得最佳服务 降低住院天数,传统诊疗模式和临床路径管理的差异,临床路径意义-科学化管理方法,子宫肌瘤实施子宫切除术的临床路径研究,美国Providence Medical Center骨科从1995年对全关节形成术(total knee arthroplasty，TKA)的病例进行临床路径管理，使用前与使用后相比: 平均住院日从5.1天降到3.2天。 使用止血带时间从61分钟降到56分钟， 平均医疗费用减少了$l，063， 感染率没有增加， 松动率降低了37%。,68,68,临床路径-国外应用效果,结语,将质量管理的诸多工具在医院管理中进行科学合理应用，能最大程度促进医院整体水体和质量。 针对管理难题，要选择适合的质量工具进行应用。你若盛开，蝴蝶自来,你若盛开，蝴蝶自来,谢谢聆听,
