1、医院质量管理及管理工具运用,湖北医药学院医院管理研究所 十堰市人民医院医院管理研究所,王海和,质量管理是医院管理的核心医院管理的目标医疗管理的核心以岗位职责和服务流程的质量管理为基础,一、基本概念 （一）质量和医疗质量质量是指产品和服务的优劣程度，它是满足规定和顾客潜在需要的特征总和。质量的含义可以分成几个层次： 1、符合性质量，以符合标准的程度作为衡量依据，“符合标准”就是合格的产品质量； 2、适用性质量，以适合顾客需要的程度作为衡量的依据，朱兰博士认为质量是“产品在使用时能够成功满足用户需要的程度”；,第一节 概 述,3、满意性质量，即一组固有特性满足要求的程度，它不仅包括符合标准的要求，
2、而且以顾客及其他相关方满意为衡量依据，体现“以顾客为关注焦点”的原则；,4、卓越质量，顾客对质量的感知远远超出其期望，使顾客感到惊喜，质量意味着没有缺陷。 根据卓越质量理念，质量的衡量依据主要有3项：体现顾客价值，追求顾客满意和顾客忠诚；降低资源成本，减少差错和缺陷；降低和抵御风险。质量的实质是为顾客提供卓越的、富有魅力的质量。,医疗质量，从狭义角度，主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量；而从广义角度，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入一产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。,（二）质量管理的概念质量管理
3、是确定和实施以质量为中心的全部管理职能，质量管理的职责由最高管理者承担，也要求组织的全体人员承担义务并参与。,医疗质量与安全 管理委员会,护理质量管理委员会,药事管理与药物治疗学委员会,输血管理委员会,伦理委员会,院感管理委员会,病案管理委员会,医院质量与安全管理委员会,一级质控组织,二级质控组织,医院三级质控组织实现TQM,三级质控组织 各科室质量管理小组,三、医院质量管理组织体系实现系统的功能和作用，完成系统的特定任务，必须有组织的保证。,第二节质量管理的基本理论,一、全面质量管理全面质量管理（total quality management, TQM）是通过专门的组织、制定质量计划、在系
4、统内开展连续的医疗服务改善活动，使服务的质量满足病人的期望。20世纪50年代末，事后质量检验，统计质量管理60年代初，全面质量管理 以美国“自我控制”的“无缺陷运动”，日本（Q.C.C/Quality Control Circle）活动，为代表。,全面质量管理的思想强调质量第一、用户第一，一切以预防为主，用数据说话，按PDCA循环办事。PDCA循环是指计划（plan)、执行（do)、检查（check or study）和总结（action)循环上升的过程。它体现了质量管理的基本思路，也反映出管理理论的精髓。全面质量管理的基本方法可以概况为四句话十八字，即，一个过程，四个阶段，八个步骤，数理统计
5、方法。,八个步骤： 1)计划阶段： 分析现状，找出存在的质量问题； 分析产生质量问题的各种原因或影响因素； 找出影响质量的主要因素； 针对影响质量的主要因素，提出计划，制定措施。 2)执行阶段：执行计划，落实措施。 3)检查阶段：检查计划的实施情况。 4)处理阶段： 总结经验，巩固成绩，工作结果标准化； 提出尚未解决的问题，转入下一个循环。,二、质量控制质量控制（quality control, QC)则强调具体的操作，为达到质量要求所采取的监控技术和活动，监视产品或服务的过程，并排除在质量环节的各相关阶段导致不满意的原因。,目的,全面质量管理带来新的观念广义的顾客意识：所有产品和服务的使用者
6、，都可以称之为顾客医疗服务内涵的扩大：关心病人（心理护理）、尊重病人权利（医患沟通）,质量中的成本意识：降低院内感染和各种并发症、事故、缺陷、差错重视病人满意度：病人对医院、医务人员服务满意度 无缺陷的观念：菲利浦克劳士比提出，第一次就做对，是指一次就做到符合要求，因此，若没有“要求”可循，就根本没有一次就符合“要求”的可能了。我们基本的工作哲学便是预防为主，坚持“第一次就把事情做对”的态度，使质量成为一种生活方式。无缺陷是唯一的质量标准。,美国学者多那比第安Avedis Donabedian于1968年首次提出质量评价的3个层次理论，即卫生服务系统的基本框架是结构（structure)、过程
7、(process）和结果（outcome)的动态构成。,三、质量评价理论,（一）医疗质量评价的主要内容1结构评价（特点：医疗服务潜在质量的静态评价，是医疗质量评价的基础）结构评价反映提供医疗服务的基础、规模和潜在能力。其中主要的因素有：人力资源（教育背景、技术能力和行医资格等）、组织机构设置和组织形式、医疗技术、固定资产、药品和医用物资等。通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。,案例：结构评价指标主要有(根据卫生部三级综合医院评审标准) 资源配置 1实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。 2全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）
8、。 3医院医用建筑面积。 工作负荷 1年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 2年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3年住院手术例数、年门诊手术例数。,治疗质量 1手术冰冻与石蜡诊断符合例数。 2恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。 3住院患者死亡与自动出院例数。 4住院手术例数、死亡例数。 5住院危重抢救例数、死亡例数。 6急诊科危重抢救例数、死亡例数。 7新生儿患者住院死亡率。 工作效率（项目及数据引自医院财务报表） 1出院患者平均住院日。 2平均每张床位工作日。 3床位使用率（%）。 4床位周转次数。,患者负担（项目及数据引自医院财务报表） 1每门诊人次费
9、用（元），其中药费（元）。 2每住院人次费用（元），其中药费（元）。 资产运营（项目及数据引自医院财务报表） 1流动比率、速动比率。 2医疗收入/百元固定资产。 3业务支出/百元业务收入。 4资产负债率。 5固定资产总值。 6医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。 科研成果 1国内论文数、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、 收录论文数/每百张开放床位。 2承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。 3获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。,2过程评价过程评价医疗活动，做了些什么，怎么去做。对医疗工作顺序及其协调性进行考核，以检验治疗程序与专业标准是否相符合。
10、 特点：评价涉及组织系统的全员、全部门和全过程，所需的数据量大，数据要求准确可靠，虽然测量结果还是能够得到，但是费时费力。案例：制度、诊疗常规、操作规范有哪些？制度：腕带制度、手术部位标示，“三步安全核查”，月质量与安全会、不良事件报告、三级医师查房、患者的知情选择、隐私性保护等等。诊疗常规：内科诊疗常规、儿科诊疗常规、骨科诊疗常规、急诊诊疗常规、外科诊疗常规、高血压诊疗常规、糖尿病诊疗常规、新生儿诊疗常规、眼科诊疗常规等等。操作规范：病历书写规范、消毒隔离技术规范、护理操作技术规范、临床路径等等。,3结果评价结果评价反映医疗行为的结果，如健康状况的改善等。多采用中间指标，中间指标大多采用疾病
11、专一性指标，为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三类结果质量为重点。,（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2 周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。卫生部三级综合医院评审标准（2011版）指定的18种疾病急性心肌梗死、充血性心力衰竭、脑出血和脑梗死、创伤性颅脑损伤、消化道出血（无并发症）、累及身体多个部位的损伤、细菌性肺炎（成人、无并发症）、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期与长期并发症、结节性甲状腺肿、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、前列腺增生、肾衰竭、败血症(成人) 、高血压病(成人）、急性
12、胰腺炎、恶性肿瘤术后化疗、恶性肿瘤维持性化学治疗。 （二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。 （三）麻醉（按每季、每年，统计每类麻醉总例数、麻醉复苏管理、麻醉非预期的相关事件等监测指标，了解麻醉诊疗质量的总体情况）,中间指标举例,第三节质量管理的常用工具,各类工具的作用：描述过程，明确差异，分析原因，帮助决策，实现监控。目的是监控不良事件，改善制度流程。在美国，“医疗不良事件”一般是指“由医疗行为导致患者伤害，与疾病的自然转归相反，医疗不良事件延长了患者的住院时间，或对患者造成伤害” 。中国医院协会将医疗不良事件定义为: 在疾病医疗过程中是因诊疗活
13、动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。,中国医院协会将其分为“警告事件”、“不良事件”、“未造成后果事件”和“隐患事件”四种情况。,老QC七大手法简介,老QC七大手法： 检查表收集、整理资料 排列图(柏拉图)确定主导因素 散布图展示变量之间的线性关系 因果图(鱼骨图)寻找引发结果的原因 分层法从不同角度层面发现问题 直方图展示过程的分布情况 控制图识别波动的来源,老QC七大手法口诀： 检查集数据 柏拉抓重点（排列图） 散布看相关 鱼骨追原因（因果图） 分层作解析 直方显分布 控制找异常,科甲级病案率控制检查表,一、检查表 用途：收集、采集数据 一般根据管理者的管理意图(影响质量的不良因素)设
14、计的，达标项目可使用常规统计表，针对监测指标不达标的项，最好一对一的针对不合格控制指标来设计，使得监测更加精确。,二、流程图流程图可以形象地展示过程的具体步骤。流程图的基本要素包括：投入、步骤和产出。简单的流程见图7一5,流程图通过明确和细化过程，易于寻找问题或不足。流程图绘制要注意以下4点。(1)明确绘制的目的和适当的格式，针对主要质量问题绘图。(2)决定图的起点和终点（什么是投入？全部过程包括哪些方面？最终结果是什么？）。(3）明确流程图的要素（谁提供投人？谁使用？要做哪些决策？产出是什么？）。(4)反映过程的真实情况，而不是理想状态。,三、因果分析图,在找出质量问题以后，为分析产生质量问
15、题的原因，即分析原因与结果之间关系的一种方法，以确定因果关系的图表称为因果图。其形状与鱼的骨架相似，故亦称鱼刺图；又因为是日本质量管理专家石川馨博士倡导的，故又称为石川图。,1、因果图的分类 A、原因追求型,B、对策追求型,缩短门诊患者等候时间,挂号排队等候时间长,看病排队等候时间长,检查排队等候时间长,增加挂号窗口,开设网络、电话预约挂号,增加标本采集人员,培训熟练业务流程,启动人员高峰门诊应急流程,实行分时段预约,免受下午就诊挂号费,也可用树图（图7一7)来进行因果分析。因果分析法可以帮助管理者发现导致质量差异的各种因素，为进行定量分析提供信息。,四、分类法（分层法）分层法是按照一定的类别
16、，把记录收集到的数据加以分类整理的一种方法。分层法无固定表格可以使用分层的推移图列表分层以及直方图等等。常用的分类法有：按不同时间、不同班次分类；按不同工作人员分类，如按不同医生、不同级别分类；按使用设备分类；按不同诊疗操作程序分类；按原材料分类；按不同的服务对象分类等。,分层法运用： 1、推移图（按时间）,（仪器校正前后不合格率总推移分层）,XX制剂室为三班轮班制，上周三班所生产的制剂均为同一产品，结果为：A班 B班 C班 产量（件） 10000 10500 9800 不合格率（%） 0.3 0.4 0.2 以班别来加以统计，可得知各班组的产量及不良率状况，以便于有依据地采取措施。,2、列表
17、分层法,3、直方图分层法,9点钟划刀改善前后对比,五、排列图,排列图（Pareto chart)译名也叫柏拉图、帕累托图，是为寻找影响产品质量的主要问题，用从高到低的顺序排列成矩形，表示各原因出现频率高低的一种图表。,A B C D E 均为影响质量的缺陷,帕累托曲线,累计百分比%,品质检验不良汇总表,1、影响质量且发生频率最高的排在第一位,2、原因分类,3、计算占比,4、计算累计百分比,用Excel表转换,肇事车祸原因柏拉图,六、直方图直方图依据的理论基础是正态分布原理。判断直方图是否近似正态分布，分析质量问题是否有系统性因素影响，就是直方图的意义。现场工作人员经常要面对一大堆的数据, 这些
18、数据非常的多. 它们到底可以提供我们什么情报呢? 用直方图将数据加以整理,制程能力及品质散布的状态即呈現在眼前。,直方图的运用,与标准规格比较(1)合乎规格,SL,u( x ),SU,A. 理想型,SL,SU,C.两侧无余裕,SL,x,SU,B. 一侧无余裕,SL,SU,D. 余裕太多,x,x,(2)不合乎规格,SL,x,SU,A. 平均值偏左,SL,SU,C. 分散度过大,SL,x,SU,B. 平均值偏右,SL,SU,D. 完全在规格外,x,x,改善前后比较,SL,SU,6 5 4 3 2 1,3 4 5 6 7 8 9 10 11,个数,重量g,(1) 改善前,SL,SU,6 5 4 3
19、2 1,3 4 5 6 7 8 9 10 11,重量g,(2) 改善后,个数,七、控制图控制图（管理图）是美国贝尔电话实验室休哈特博士（W. A. Shewhart )于1924年提出来的。该图在质量控制中应用广泛，效果明显。控制图是把数理统计学原理应用于质量管理，反映医疗过程中质量的中心趋势与离散的变化，以便及时发现超限的异常状态，从而起到质量控制作用。,控制图分类(1)单值控制图（x图）。(2)平均值控制图（x图）。平均值控制图优于单值控制图，适用于符合正态分布的数据资料。(3)中位数控制图（m)。适用于偏态分布资料。(4）离散指标控制图。如极差控制图、标准偏差控制图。(5)单值、平均值一
20、范围控制图。,控制图的判读 超出控制界限的点：出现一个或多个点超出任何一个控制界限是该点处于失控状态的主要证据。,有下列现象之一即表明过程已改变 连续7点位于平均值的一侧。 连续7点上升(后点等于或大于前点)或下降。,时间性控制图,制作控制图的目的是为了使过程或工作过程处于“控制状态”，控制状态即稳定状态, 指过程仅受偶然因素的影响, 质量特性的分布基本上不随时间而变化的状态， 反之, 则为非控制状态或异常状态。 控制状态的标准可归纳为二条: 第一条, 控制图上点不超过控制界限； 第二条, 控制图上点的排列分布没有缺陷。,八、相关图（散布图、散点图）是用来发现和显示两组相关数据之间相关关系的类
21、型和程度，或确认其预期关系的一种示图工具。,从图中可见，数据的点子近似于一条直线，在这种情况下可以说硬度与淬火温度近似线性关系。,散布图分类,1、强正相关。图(a)所示x增大，y也随之线性增大。x与y之间可用直线y=a+bx(b为正数)表示。此时，只要控制住x，y也随之被控制住了，就属这种情况。 2、弱正相关。图(b)所示，点分布在一条直线附近，且x增大，y基本上随之线性增大，此时除了因素x外可能还有其它因素影响y。 3、无关。图(c)所示，x和y两变量之间没有任何一种明确的趋势关系。说明两因素互不相关。,3、弱负相关。图(d)所示，x增大，y基本上随之线性减小。此时除x之外，可能还有其它因素
22、影响y。 4、强负相关。图(e)所示，x与y之间可用直线y=a+bx(b为负数)表示。y随x的增大而减小。此时，可以通过控制x而控制y的变化。 5、非线性相关。图(f)所示，x、y之间可用曲线方程进行拟合，根据两变量之间的曲线关系，可以利用x的控制调整实现对y的控制。,散布图与相关系数r 变量之间关系的密切程度，需要用一个数量指标来表示，称为相关系数，通常用r表示。 r满足：-1r1。 因此，可根据相关系数r值来判断散布图中两个变量之间的关系。,甘特图 也称为条状图。是在1917年由亨利甘特开发的，其内在思想简单，基本是一条线条图，横轴表示时间，纵轴表示活动(项目)，线条表示在整个期间上计划和
23、实际的活动完成情况。它直观地表明任务计划在什么时候进行，及实际进展与计划要求的对比。常用于项目管理， 评估工作是提前还是落后，亦或正常进行。,九、甘特图 用途：制作计划与进度及其评估,用Excel表绘制,来自我们身边的实例： 9点钟划刀管理 背景（ F发现问题） 1、医院1号楼16个手术室，每天下午5点下班时还有13-14个房间的手术未完成 2、每天第一台手术切皮时间 最早8:30左右，最晚10:20，平均9:40 3、麻醉师等待医师时间：平均半小时以上,质量管理工具综合使用的实战举例九点钟划刀,目的：多种工具联合运用，加深理解，提高解决实际问题能力,案例1 FOCUS-PDCA,O 成立质量
24、改进小组组长 分管院长：李 副组长 医务处处长：张 麻醉科主任：李 手术室护士长：杨 成员：麻醉、手术室医护人员若干,C 明确现行的流程和规范 详见2012年下发的医院手术流程（略）,U出现问题的根本原因分析,1、统计每个手术间的切皮时间 检查表 2、分析划皮时间特点 直方图 3、影响切皮时间因素 按人分 层别法 4、寻找原因 鱼骨图 5、计算原因权重 排列图,6、制定制度，安排合理流程 流程图,P计划,管理目标预设： 90%的首台手术划皮时间应早于9:00,D实施 医务处下发制度，组织培训和发布新流程C检查,7、观察整改效果 检查表、直方图 8、常态化监管 控制图,A处理 存在问题部分解决
25、检查制度、流程、步骤标准，并对不适宜部分修订，再次进入PDCA循环,人民医院首台手术开始时间统计 2012/11/5,检查表,1统计每个手术间的切皮时间,改善前11月5日-11月16日 统计表,直方图,2分析划皮时间特点,3影响切皮时间因素,层别法： 按人的原因分,器械准备来不及,联合麻醉，花时间多了,困难气道，找人帮忙，需要等,家属来晚了，没有签字,患者突发病情变化，重新术前评估,4寻找原因 鱼骨图,患方原因,手术室人员原因,麻醉签字没完成,其他原因,图9:00切皮时间延误因果分析图,5计算原因权重（寻找主要原因） 排列图,6制定制度，安排合理流程（流程图） 1）强调9点钟划刀率的意义 2）
26、复习卫生部手术核对相关文件 3）结合学习JCI关于手术核对的制度 4）将麻醉前“三方核对”：由麻醉师、医生、护士改为麻醉师，护士，患者本人 5）要求所有手术做手术标记，（身份标记+部位标记） 6）若出现一次9点钟划刀未完成，取消下一周首台机会 若一周出现两次9点钟划刀未完成，取消下一个月首台机会 管理补充： 12岁以下儿童、昏迷患者手术必须有医生参加麻醉前三方核对 手术标记仍需要,7观察整改效果 检查表,人民医院首台手术开始时间统计 2012/12/8,直方图,改善后12月5日-12月16日 统计表,改善前后效果对比,改善前,改善后,8、常态化监管 控制图,CL,综上，流程图、因果分析图、分类
27、法、排列图、直方图、控制图、相关图、甘特图，这些都是质量管理的常用方法。在全面质量管理各阶段各自具有不同的作用（表7-3）。,案例2,P 计划阶段用到的工具 分析原因,医疗与护理质量与安全管理委员会于2014年4月、5月、6月、7月、8月对危急值管理进行重点监控及督查，改进结果如下：,一、各月存在问题例数对比图,如图所示：各月存在问题例数逐步下降，危急值管理质量逐步提高。,CHECK检查计划执行情况,C 检查阶段用到的工具 检查整改后的效果,降低住院患者导管非计划拔管率,案例3,分析：根据80/20法则，本圈改善重点为导管固定不到位、缺乏有效肢体约束、护理操作不当。,柏拉图寻找主要原因,P 计
28、划阶段,案例4,1,2 找原因,3 找主因,4 针对现状制定的改进计划,缺管理目标 跌倒的发生率降低至多少为期望目标？,上下楼梯时警示标识,床头卡上显示预防跌倒/坠床标识,卫生间呼叫铃接收器,防滑标识,病床上预防跌倒床档,使用转运工具和制动装置,卫生间使用防滑垫,2013年4季度-2014年3季度跌倒发生率控制图,（）,从左图可看出，跌倒不良事件发生率控制在基准值上、下线范围内，说明整改措施制定完善，各部门执行到位，整改成效显著。,C 检查 检查改进后的效果,缺A处理,该案例完成了P、D、C三个阶段，却没有得到专家好评,案例5 影响平均住院日的原因分析与对策研究2012年，伴随着国家卫生计生委
29、三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）出台，平均住院在医院运行基本监测指标群中扮演着重要角色，其指标也越加严格。标准要求，三级医院的平均住院日应12天。为有效控制和缩短平均住院日，医院将戴明环（PDCA循环）理论运用到平均住院日的管理中并收到一定成效。,1 、现状调查近年来，医院住院难、看病难问题越来越突出，为缓解住院难现象，采取了相应举措，如病区加床、提前预约等，但患者住院难问题还是未能得到有效缓解。近三年我院平均住院日虽逐年减少，2011年我院平均住院日为10.46天，2012年下降至10.40天，2013年下降至10.13天，但2014年上半年突然增至10.85天，且平均出院费用增
30、长较快。因此，医院采取PDCA循环方法以期有效缩短平均住院日。,2 、原因分析,3、制定整改计划P 初步计划：召集相关科室负责人对上述原因提出整改措施，并将措施落实到工作中，定期开展检查反馈，半年后进行统计分析，总结经验，再次提出问题，分析原因 改进计划的论证:对改进计划的可行性和有效性进行论证，召集全院相关专业专家进行讨论修改和补充，确定计划。 计划的培训，督促实施:对全院相关人员进行改进方案计划的培训，督促按照计划予以实施。,4、落实改进措施D实施缩短平均住院日的措施：.纳入科主任综合目标责任制，定期考核。.缩短术前等候时间，缩短术前平均住院日。.医技科室优化诊疗服务流程，提高工作效率。.
31、 鼓励临床科室开展新技术、新业务,优化诊疗方案。.开展日间手术。.加强手术室管理，提高运行绩效。.规范诊疗，加强住院超过30天患者管理。.加强医院感染管理。加强医疗、护理质量。.加强医院人才建设。.加强科室临床路径和单病种管理。.合理控制病床使用率与床位周转次数。.加强双向转诊管理，进一步提高下转率。,5、检查C 日常监管：主管职能部门及时、有效对上述影响平均住院日因素进行不定期督查。 阶段检查：对上述问题和措施制定检查表，检查问题改进情况，督导措施落实到位。,6、评估改进效果A改进措施有效，将其整理发布，固定为标准化的管理规定。(略见医发【2014】15号关于下发医院平均住院日管理办法的通知),
