1、一例晚期乳腺癌的诊治,西安交通大学第二附属院肿瘤科 刁岩,病历介绍,一般情况,徐*，女，36岁,主诉,左乳癌术后10年余，确诊骨转移6年，肺转移6年，脑转移2年。,查体,双乳基本对称。身高160cm，体重40.5KG，体表面积1.4mm2,家族史,母亲11年前患乳腺癌。,病历介绍,BRCA1/BRCA2基因检测：未突变！,详细病历介绍（1）,1、10余年前行乳腺癌皮下腺体切除，一期成形术。术后病理示：左乳浸润性导管癌，腋淋巴结(0/12)，ER(+)、PR(-)、CerbB-2(-)，TE方案化疗6周期。 2、6年余前胸骨疼痛，骨扫描示胸骨、肋骨多发转移。胸骨、肋骨三维重建：多发骨质破坏；胸部
2、CT示：右侧胸腔积液，胸水送病理找见少数可疑癌细胞。GP+贝伐单抗方案10周期，同时给予戈舍瑞林皮下注射+唑来磷酸治疗及恩度胸腔灌注。2周期后胸水消失，胸骨疼痛缓解。后给予G方案维持治疗2周期。后戈舍瑞林+托瑞米芬内分泌治疗。 3、5年前CEA、CA15-3升高，G方案2周期，后复查CEA 、CA15-3仍有升高，遂以TX方案10周期， CEA、CA15-3渐下降。口服希罗达维持，并定期双磷酸盐、戈舍瑞林治疗。 4、4年前胸骨左侧肿块，穿刺：浸润性癌，ER（+）PR（+）Her-2（-）。NP方案6周期，评价PR。后局部放疗，胸骨肿块缩小至消失。戈舍瑞林+阿那曲唑。 5、3年余前胸骨右侧肿块，
3、穿刺：浸润性导管癌，ER（-） PR（-） Her-2（-）， Ki67（80%）。异环磷酰胺+替吉奥10周期。,详细病历介绍（2）,6、2年前意识不清，左侧肢体抽搐，后MRI增强：右侧额顶叶异常改变考虑转移瘤。行10周期培美曲塞 +卡铂，后同步行全脑放疗35次。后继续培美曲塞 +卡铂化疗2周期，疗效评价SD。 7、1年余前异环磷酰胺加替吉奥6周期，复查胸部CT评价PD，换用单药多西他赛2周期，评效PD。 8、6月前行肺穿刺活检提示转移性腺癌，根据药敏结果，长春瑞滨+阿帕替尼500mg治疗。 9、1月余前CEA及CA153逐渐增高，予以白蛋白紫杉醇300mg q3w+阿帕替尼500mg治疗1周
4、期，第二天给予以津优力6mg，后出现IV度骨髓抑制，但无粒细胞减少性发热，第10天时白细胞40.02*10e9，中性粒细胞33.4*10e9 。 10、10余天前白蛋白紫杉醇300mg q3w+阿帕替尼500mg治疗第2周期，第4天并予以津优力6mg，后出现III度骨髓抑制，予以短效升白针白细胞，第9天时白细胞26.69*10e9。,病历介绍,影像学检查,头颅磁共振增强(2017.3)： 右侧额顶叶交接部异常强化灶，考虑转移瘤。,3.30:CEA 11.63ng/ml (0-3.4) CA15-3 12.91U/ml (0-25) 5.2: CEA 17.95ng/ml (0-3.4) CA1
5、5-3 19.56U/ml (0-25) 5.25:CEA 25.1ng/ml (0-3.4) CA15-3 23.16U/ml (0-25) 6.19:CEA 43.15ng/ml (0-3.4) CA15-3 31.92U/ml (0-25) 6.21:NAB-P 300mg 7.2: CEA 43.08ng/ml (0-3.4) CA15-3 37.75U/ml (0-25) 7.17:NAB-P 300mg 7.17:CEA 41.64ng/ml (0-3.4) CA15-3 36.12U/ml (0-25),患者肿瘤标志物变化情况,6.19:WBC 2.61*10e9 NEUT 1.
6、54 *10e9 : rhG-CSF 200ug IH 6.21:WBC 11.68*10e9 NEUT 9.98 *10e9 :NAB-P 300mg 6.22:PEG-rhG-CSF 6mg IH 6.24: WBC 2.39*10e9 NEUT 1.74 *10e9 6.27: WBC 0.61*10e9 NEUT 0.11 *10e9 :Moxifloxacin（NO rhG-CSF！） 6.28: WBC 1.97*10e9 NEUT 0.84 *10e9 : Moxifloxacin 6.30: WBC 40.02*10e9 NEUT 33.40 *10e9,患者第一次NAB-P化
7、疗血常规变化,7.17:WBC 3.34*10e9 NEUT 2.28 *10e9： NAB-P 300mg 7.20:WBC 2.04*10e9 NEUT 1.83 *10e9 : PEG-rhG-CSF 6mg IH 7.22: WBC 1.5*10e9 NEUT 0.76 *10e9 7.24: WBC 1.1*10e9 NEUT 0.20 *10e9 :rhG-CSF 200ug IH 7.25: rhG-CSF 200ug IH 7.26: WBC 25.69*10e9 8.1: WBC 9.34*10e9,患者第二次NAB-P化疗血常规变化,1）EGTM建议对于进展期的乳腺癌患者，
8、可利用CA153监测治疗效果（在每次化疗前检测CA153，如果患者接受激素治疗的话每3个月检测一次），建议同时使用CA153和CEA来提高临床检测的灵敏度；2）ASCO指南：CA153应该和其他检测如成像、病史和体检结果一起才能更好的监测治疗效果，但指出CA153的水平升高往往意味着治疗失败；3）NACB指南认为CA153、影像学检测和其他临床检测可用于检测进展期乳腺癌患者的治疗效果，并指出CA153对无法评估的患者意义最大，如果两次连续检测中CA153持续增加超过30%，往往意味着治疗失败，需要及时更换治疗方案。4）FDA只批准了ca15-3和br27.29用于乳腺癌和乳腺癌转移病人的临床诊
9、断。,乳腺癌和标志物肿瘤,阿帕替尼治疗乳腺癌研究结论,阿帕替尼单药治疗转移性晚期非三阴性乳腺癌：患者PFS与OS分别达到4.0m和10m，患者的耐受性良好；阿帕替尼治疗难治性TNBC：患者PFS与OS分别达到（ IIb:3.3m和10.6m)，推荐剂量为500mg；阿帕替尼联合化疗治疗晚期乳腺癌：患者PFS与OS分别达到5.4m和8.2m，患者的耐受性良好；阿帕替尼联合口服长春瑞滨治疗HER2阴性晚期乳腺癌：患者PFS与OS分别达到4.7m和7.0m，患者的耐受性良好。,Note: P value from log-rank test,NAB-P (n = 229),TAXOL (n = 22
10、5),中位 = 23.0 weeks(19.426.1),中位 = 16.9 weeks(15.120.9),P = 0.006 HR = 0.75,白蛋白紫杉醇：至疾病进展时间(TTP)明显延长,1.00,0.75,0.50,0.25,0.00,未进展患者比例,周,0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96 104 112 120,HR, 风险比,Gradishar et al. J Clin Oncol. 2005; 23: 77947803,白蛋白紫杉醇：二线以上的患者OS明显延长,NAB-P (n = 131),TAXOL (n = 136),中位 = 5
11、6.4 周(45.176.9),中位= 46.7 周(39.055.3),1.00,0.75,0.50,0.25,0.00,生存概率,周,0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96 104 112 120 128 136 144,P = 0.024 HR = 0.73,Gradishar et al. J Clin Oncol. 2005; 23: 77947803,CACA乳腺癌诊治指南与规范2017,晚期乳腺癌化疗方案及剂量推荐,中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版),CSCO乳腺癌 2018,NCCN乳腺癌 2018 V1,肿瘤放化疗相关中性粒细胞
12、减少症,每天产生 6108 - 4109,骨髓储备 2.51012,循环中性粒细胞半衰期 8-12h,定向祖细胞,造血干细胞,原始粒细胞,早幼粒细胞,中幼粒细胞,晚幼粒细胞,中性粒细胞,7-14D,G-CSF,G-CSF,G-CSF,NCCN 骨髓生长因子 2018 V1,NCCN 骨髓生长因子 2018 V1,NCCN 骨髓生长因子 2018 V1,NCCN 骨髓生长因子 2018 V1,NCCN 骨髓生长因子 2018 V1,中国专家共识 不良因素包括：重度中性粒细胞减少症（ANC1.0109/L） 持续时间较长的中性粒细胞减少（10d） 年龄65岁 原发肿瘤控制不佳 肺炎 败血症 侵袭性
13、真菌感染或其他临床感染 治疗期间或既往治疗过程中发生过严重中性粒细胞减少症,肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少指南2017,对已发生FN的患者，在评估患者感染风险的基础上，应用PEG-rhG-CSF升白称为治疗性应用 已预防性使用PEG-rhG-CSF的患者，出现粒细胞减少后，一般以预防感染为主，不予补充G-CSF。但当判断患者会发生持续性粒缺，或ANC经过谷值后3天仍未恢复，或根据临床实际需求，可考虑使用PEG-rhG-CSF或rhG-CSF进行治疗。 未接受预防性使用PEG-rhG-CSF的患者，如果存在不良因素应使用PEG-rhG-CSF治疗，待粒细胞恢复后再给予下一周期化疗。,EORTC指南
14、：MASCC不良因素评分预测模型,21分，属于低风险人群，反之为高风险人群,1、Poly (ADP-ribose) polymerase 2、Receptor tyrosine kinases 3、Non-receptor tyrosine kinases 4、Immunotherapeutic targets 5、Epigenetic targets 6、Androgen receptor 7、-adrenergic receptor 8、Voltage-gated sodium channel,三阴性乳腺癌临床研究方向：,1）化疗：依托泊苷，多柔比星脂质体，艾瑞布林，依沙匹隆？2）内分泌治疗：检测AR，抗雄激素治疗？3）免疫治疗：PD-1/PDL-1？4）其他：CDK4/6抑制剂，依维莫司，维利帕尼？,患者进展后治疗方案选择：,Then what we can do?,谢谢 聆听！,
