1、第十六章 医疗和护理文件记录,医疗和护理文件是医院和病人的重要档案资料,也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。医疗文件记录患者疾病的发生、诊断、治疗、发展、康复或死亡的全过程,其中一部分有护士负责书写。,第一节 医疗和护理文件的记录和管理,一、记录的意义.提供信息.提供教学与科研资料.提供评价依据.提供法律依据,二、记录的原则.及时.准确.完整.简要.清晰,三、医疗与护理文件的管理,(一)管理要求 1、各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处 2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失 3、患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件，不得擅自将医疗护理文件带出病
2、区,4、医疗护理文件应妥善保存： （1）体温单、医嘱单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放病案室长期保存。 （2）门（急）诊病历自患者最后一次就诊之日起不少于15年 （3）病区交班报告本由病室保存1年 5、患者本人或代理人，死者近家属或代理人、保险机构有权复印或复制患者有关的医疗护理文件。 6、发生医疗事故纠纷时，应于医患双方在场情况下封存或启封有关病历资料，并由专职部门或人员保管。,住院患者病案排列顺序 体温单（按时间先后倒排） 医嘱单（按时间先后倒排） 入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理记录单 住院病历首页 门急诊病历,出院患者病案排列顺序 住院病历
3、首页 出院或死亡记录 入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理记录单 医嘱单（按时间先后顺排） 体温单（按时间先后顺排）,（二）病历排列顺序,第二节 医疗与护理文件的书写,一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病室交班报告 六、护理病历,一、体温单,用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等 住院期间体温单按时间倒排在病历最前面 出院后体温单按时间顺排在病历最后面,眉栏填写 1、用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期及住院日数等项目。 2、填写“日期”栏时，每
4、页第一天应填年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。 3、“住院日数”从入院第一天开始填写，直至出院。 4、用红钢笔（或蓝钢笔）填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至十四天为止。,4042之间填写用红钢笔在4042横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间采用24小时制,手 术,三 点,出 院,十 点,体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 体温曲线的绘制 （1）口温为蓝“”，腋温为蓝“”，肛温为蓝“” （2）将实测度数用蓝铅笔绘制于体温单相应格内，相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连接。 （
5、3）物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。重测的体温以红“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍用蓝线与降温前温度相连。,（4）如体温不升，与35线处划一蓝“”，并在蓝点处向下划箭头“”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。 （5）体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”(verified，核实） （6）若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温的，则在体温单4042横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。 （7）需每
6、两小时测一次体温时，应记录在q2h体温专用单上,脉搏、心率曲线的绘制 （1）脉率用红“”表示，心率用“ ”表示 （2）将实际测量的脉率或心率，用红铅笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红铅线相连，相同两次脉率或心率间可不连线 （3）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红铅笔在体温符号外划“ ” （4）脉搏短绌时，心率用红“ ”表示，相邻脉率或心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红铅笔划直线填满。,呼吸曲线的绘制 （1）呼吸用蓝“” （2）将实际测量的呼吸次数，用蓝铅笔绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝铅线相连，在相同两次呼吸间可不连线，或用篮铅笔以阿拉伯数字填写在呼吸栏内，相邻
7、两次上下错开，每页首记从小开始。 （3）呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝“”，再用红铅笔在其外划红圈“O” （4）呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行,底栏填写内容: 血压、体重、 尿量、 大便次数、出入 量及其他等。用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字 记录，免写计量单位1、大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“”，灌肠符号用“E”表示如：1/E 12/E 4/2E 2、尿量：记前一日的总量,导尿以“C”表示，小便失禁“”表示。 3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量,4、体重：以Kg计算填写，新入院应记，住院患者每周测量体重一次并记录 5、血压：以mmHg为
8、单位填入，新入院病人记录，住院病人每周至少记录一次，一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。 6、其他：作为机动，根据病情需要进行填写 7、页码：用蓝钢笔逐页填写,二、医嘱单 医嘱（physician order)是医生根据患者病情的需 要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医护 人员共同执行。医嘱的内容：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种检查、治疗、术前准备和医生护士的签名,（一）与医嘱相关的表格 1、医嘱记录单:长期医嘱单、临时医嘱单 2、各种执行卡：服药单、治疗单、护理单等 3、长期医嘱执行单,1.长
9、期医嘱：指医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24h以上的医嘱。2.临时医嘱：有效时间在24h以内,有的需立即执行（st),一般只执行一次，有的需在限定时间内执行。3.备用医嘱（1）长期备用医嘱(prn):指有效时间在24h以上,必要时用, 两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。（2）临时备用医嘱(sos):指在医生开写医嘱起12h内有效,必要时用,过期未执行则失效。,（二）医嘱的种类,临 时 医 嘱,临 时 备用医 嘱,长期医嘱,长期备用医嘱,(三)医嘱的处理医嘱处理的原则: 先急后缓 先临时后长期 先执行后转抄,医嘱本医嘱处理（医生开写）： 1、临时医嘱：文书护士抄写执行条
10、-医嘱前打铅笔勾治疗护士执行后医嘱本上铅笔签时间、姓名，皮试医嘱注明结果。 2、临时备用医嘱：文书护士抄写通知条通知治疗护士-如执行打铅笔勾，铅笔 签时间、姓名，如有效期内未用，用红钢笔注明未用,3、长期医嘱：文书护士将有关护理医嘱抄写至护理单-填写一栏卡、床头牌-饮食通知单将口服药医嘱抄写至服药单-填写服药卡将注射医嘱抄写至治疗单-填写注射卡将输液医嘱抄写至治疗单-填写输液单（两份）（定期执行注明时间）医嘱前打红钢笔勾 4、长期备用医嘱：文书护士抄写至治疗单-医嘱前打红钢笔勾,5、停止医嘱：相应执行单、卡有关项目注销，医嘱前打红钢笔勾。 6、文书护士将医嘱分别转抄至长期医嘱单、临时医 嘱单上
11、或注明长期医嘱停止时间-医嘱前打蓝钢笔勾注（1）检查、会诊临时医嘱只转抄至临时医嘱单（通常由医生执行）（2）长期备用医嘱，执行后抄写在临时医嘱单， 供下一班参考。,医 嘱 本,18床 于华,病房: 外一,护理单,病房 外一,治疗单,18 于华 青霉素 80万U IM8 4,8,医 嘱 本,5.重整医嘱处理 医嘱单超过3张或调整项目较多时要重整医嘱. 在原医嘱最后一行下面划一红线,红线下用红笔写“重整医嘱”,再将红线以上有效的长期医嘱,按原日期、时间排列顺序抄于红线下.抄录完毕须两人核对无误,并填写重整者姓名. 当病人手术.分娩.转科后,也需重整医嘱.但红线下需写“术后医嘱”.“分娩后医嘱”.“
12、转入医嘱”,红线以上的医嘱自行停止. 医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名,(四)注意事项 1、医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱 2、处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱 3、对有疑问的医嘱应查询清楚后执行 4、医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名 5、凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明 6、凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名,三、出入液量记录单,常用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾脏疾病、肝硬化腹水等
13、患者。(一）记录内容和要求 每日摄入量：包括每日的饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。 每日排出量：主要为尿量，此外其他途径的排出液，如大便量、呕吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、创面渗液量等，也应作为排出量加以测量和记录。除大便记录次数外，液体以ml为单位记录。,（二）记录方法 用蓝钢笔填写眉栏各项 日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录 记录同一时间的摄入量和排出量，在同一横格上开始记录；对于不同时间的摄入量和排出量，应各自另起一行记录 12h或24h就患者的出入量做一次小结或总结，结果填写在体温单相应栏内。 不需继续记录出入液量后，记录单无须保
14、存,四、特别护理记录单凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者，需作好特别护理观察记录，以便及时了解和全面掌握患者情况，观察治疗或抢救后的效果。(一)记录内容生命体征、出入量、病情动态、护理措施、药 物治疗效果及反应等。,(二)记录方法1.蓝笔填写楣栏各项。2.日间用蓝笔记录，夜间用红笔记录。3.记录要及时、准确。4.病情及处理栏内要详细记录并签名。5.12h小结用蓝笔书写，24h总结用红笔书。6.病人出院或死亡后，记录单应归入档案保存。,四、病室交班报告病室交班报告是由值班护士书写的书面交班 报告，其内容为值班期间病室的情况及患者的病 情的动态变化。通过阅读病室交班报告，接班护 士
15、可全面掌握整个病区的患者情况、明确需继续 观察的问题和实施的护理。(一) 交班内容1.出院、转出、死亡患者2.新入院及转入患者3.危重患者和有异常情况、特殊检查治疗的患者4.手术患者5.产妇6.老年、小儿和生活不能自理的患者,（二）书写顺序1.先用蓝笔填写楣栏部分2.再填写离开病室的病人（出院、转出、死 亡）、进入病室（入院、转入）、重点交班病人（手术、分娩、危等）。 （三）书写要求1.在巡视和了解病情的基础上书写2.内容全面、真实、简要、重点突出3.字迹清楚，日间用蓝笔，夜间用红笔4.先写姓名、床号、住院号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理5.对新入院、转入、手术、分娩患者应注有不同标记6.
16、写完，注明页数并签全名7.护士长检查后签全名,六、护理病历在临床应用护理程序的过程中，有关患者的的健康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等方面的记录。 主要包括： 1、入院评估表 2、住院评估表 3、护理计划单 4、护理记录单 5、健康教育计划,入院评估表 用于对新入院患者进行的初步护理评估，并通过评估找出患者的健康问题，确立护理诊断。 主要内容包括患者的一般资料、现在健康状况、既往健康状况、心理状况、社会状况等。,住院评估表 及时、全面掌握患者病情的动态变化，护士应对其分管的患者视病情每班、每天或数天进行评估。,护理计划单 是护理人员对患者实施整体护理的具体方案。 包括护
17、理诊断、护理目标、护理措施和效果评价等。,护理记录单 是护士运用护理程序的方法为患者解决问题的记录。 包括患者的护理诊断问题、护士所采取的护理措施和执行措施后的效果等。 常采记录格式有两种： （1）P（problem）、I（intervention）、O（outcome）格式（简称PIO格式） （2）S（subjective data）、O（objective data）、A（assessment）、P（plan）、E（evaluation）格式（简称SOAPE格式）,健康教育计划单是为恢复和促进患者健康并保证患者出院后能获得有效的自我护理能力，而制定和实施帮助患者掌握健康知识的学习计划与技能训练计划。 包括： (1)住院期间的健康教育计划 (2)出院指导,谢谢！,
