1、胃癌根治术的护理查房,蚌医一附院 肿瘤手术室,查房目的,对疾病有全面的了解 探讨手术配合方法，规范胃癌手术配合提高围手术期的护理质量,流行病学特点, 胃癌是一个全球性的疾病，近年来全球新增患者约80万例，死亡人数超过63万例。 我国属胃癌较高发病区，占我国消化道肿瘤的第一位。在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位。,胃癌是我国的第二大常见肿瘤,每年新发现40万胃癌患者，占世界发病人数的50%以上。,中国胃癌男女人口死亡率：男性为20.9/10万，女性为10.2/10万10高居各类恶性肿瘤之首存在明显城乡差异：城市：15.3/10万，农村：24.4/10万农村是城市的1.6倍,特点：
2、三高（发病率高、复发转移率高、死亡率高）；三低（早诊率低、根治切除率低、生存率低）；,胃的解剖,胃前壁左侧与左半肝邻近，右侧与膈邻近，其后壁隔网膜囊与胰腺、左肾上腺、左肾、脾、横结肠及其系膜相邻，胃的前后壁均有腹膜覆盖，腹膜自胃大、小弯移行到附近器官，即为韧带和网膜。,胃的动脉血供,胃的静脉回流,胃的淋巴回流,胃壁各层具有丰富的毛细淋巴管，起始于胃粘膜的固有层。在粘膜下层，肌层和浆膜下层内交织成网，分别流入各胃周淋巴结，最后均纳入腹腔淋巴结而达胸导管。淋巴引流一般伴随血管而行，汇入相应的胃周四个淋巴结区。 1. 胃左淋巴结区 贲门部、胃小弯左半和胃底的右半侧前后壁，分别注入贲门旁淋巴结、胃上淋
3、巴结，最后至腹腔淋巴结。 2. 胃右淋巴结区 胃幽门部、胃小弯右半的前后壁，引流入幽门上淋巴结，由此经肝总动脉淋巴结，最后流入腹腔淋巴结。 3 .胃网膜左淋巴结区 胃底左半侧和胃大弯左半分别流入胃左下淋巴结，脾门淋巴结及胰脾淋巴结，然后进入腹腔淋巴结。 4 .胃网膜右淋巴结区 胃大弯右半及幽门部，引流入胃幽门下淋巴结，然后沿肝总动脉淋巴结，进入腹腔淋巴。,NO.1贲门右淋巴结。 NO.2贲门左淋巴结。 NO.3胃小弯淋巴结。 NO.4sa胃短血管淋巴结。 NO.4sb胃网膜左血管淋巴结。 NO.4d胃网膜右血管淋巴结。 NO.5幽门上淋巴结。 NO.6幽门下淋巴结。 NO.7胃左动脉淋巴结。
4、NO.8a肝总动脉前淋巴结。 NO.8p肝总动脉后淋巴结。 NO.9腹腔干淋巴结。 NO.10脾门淋巴结。 NO.11p脾动脉近端淋巴结。 NO.11d脾动脉远端淋巴结。 NO.12a肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。 NO.12b肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。 NO.12p肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。 NO.13胰头后淋巴结。 NO.14v肠系膜上静脉淋巴结。 NO.14a肠系膜上动脉淋巴结。 NO.15结肠中血管淋巴结。 NO.16a1主动脉裂孔淋巴结。 NO.16a2腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。 NO.16b1左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。
5、 NO.16b2肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。 NO.17胰头前淋巴结。 NO.18胰腺下缘淋巴结。 NO.19膈下淋巴结。 NO.20膈肌食管裂孔淋巴结。 NO.110下胸部食管旁淋巴结。 NO.111膈上淋巴结。 NO.112中纵膈后淋巴结,胃的神经,胃癌的病因,内在因素：遗传易感性、血型(A) 外在因素：熏制、腌制食品/亚硝酸盐 缺少新鲜蔬菜、水果环境、土壤、水源 疾病 ：慢性萎缩性胃炎 肠上皮化生 不典型增生、胃息肉、残胃、胃溃疡、幽门螺杆菌（HP）感染 吸烟：高 50,胃癌相关疾病：慢性萎缩性胃炎：（癌变率：1.2%-7.1%）胃息肉：腺瘤型息肉（癌变率：10
6、%-50%）胃溃疡: （癌变率：1%-5%）残胃: （癌变率：1%-5%）其它：肥厚性胃炎、疣状胃炎等,癌前病变：胃粘膜上皮异型增生或不典型增生 上皮内瘤变： WHO新版胃肠肿瘤分类,胃癌的分期与病理,早期胃癌： 病 理 局限于粘膜或粘膜下层的胃癌， 根据形态分为隆起型表浅型凹陷型早期手术，术后10年存活率90%,早期胃癌肉眼形态,a,b,c,隆起型（息肉型）,隆起表浅型,平坦表浅型,凹陷表浅型,进展期胃癌：病理学概念 侵及粘膜下层：中期； 侵及肌层：晚期,结节型,溃疡局限型,溃疡浸入型,弥漫浸入型,I 型,II型,III型,型,结节型,溃疡局限型,溃疡浸润型,弥漫浸润型,胃癌的组织类型,（1
7、）普通类型： 乳头状腺癌 管状腺癌（高、中分化型） 低分化腺癌（髓样癌、硬癌） 印戒细胞癌 粘液细胞癌（2）特殊类型：腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌和胃溃疡癌变。,Laurens （劳伦斯）分型,（1）肠型：多发老年人，恶性程度低，预后较好。（2）弥漫型：恶性程度高，预后差，多发中青年。,胃癌转移扩散途径,直接浸润 淋巴转移 血行转移 腹腔种植,腹腔镜发现腹膜转移,目的：指定治疗方案，评价治疗效果，判断预后。方法：常用临床病理分期（pTNM）T指原发肿瘤（tumor）N为淋巴结（node）M为远处转移（metastasis）,UICC、AJCC、IJCA共同修订TNM分期(2008年第7版) T
8、0：无原发肿瘤 Tis：原位癌，上皮内肿瘤 T1a：肿瘤侵犯粘膜层和/或膜肌层 T1b：肿瘤侵犯粘膜下层 T2：肿瘤侵犯固有肌层（MP） T3：肿瘤侵犯浆膜下层（SS） T4a：肿瘤穿透浆膜（SE） T4b：肿瘤侵犯邻近结构（SI） TX：癌浸润深度不明者,侵及邻近结构-特指以下组织器官：脾脏、横结肠、肝、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾脏、小肠及后腹膜。侵犯食管或十二指肠时，以包括胃病灶在内最深的侵犯为T标准。,N（区域淋巴结）：N0：无淋巴结转移。N1 区域淋巴结转移数目1-2个N2 区域淋巴结转移数目3-6个N3a 区域淋巴结转移数目7-15个N3b 区域淋巴结转移数目16个以上 M（远处转
9、移）：M0：无远处转移M1：有远处转移,根据原发肿瘤浸润深度、有无区域淋巴结、有无远处转移将胃癌分为四期,临床表现,症状：早期：上腹部不适、隐痛、嗳气、食欲减退、轻度贫血等消化性溃疡病或慢性胃炎的非特异性症状。发展：症状加重，营养不良、贫血明显、体重减轻。晚期：胃窦癌幽门梗阻呕吐宿食；贲门区癌进食梗阻；癌肿溃破上消化道出血、穿孔； 黄疸、消瘦、恶病质等。,胃癌的检查和诊断：,胃镜检查+病理活检 超声内镜检查 X线钡餐检查 B超或CT检查 肿瘤标志检测（CEA、CA199）,胃癌的早期诊断是根治的前提，高危人群进行重点检查：40岁以后开始出现胃部不适、疼痛或食欲不振者；慢性萎缩性胃炎 伴有肠化生
10、及异型增生者；胃溃疡内科保守治疗，症状不缓解，或大便潜血；胃息肉（多发性息肉和菜花样息肉者） ；恶性贫血患者。,胃癌的治疗,胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断，内科治疗只能减轻症状和支持治疗的作用。 一、手术治疗 二、化学治疗 三、放射治疗 四、生物免疫治疗 五、中医中药治疗 六、支持对症治疗,手术是胃癌主要和传统的治疗手段，主要包括胃部癌灶的切除、及尽可能清扫干净胃癌最可能转移到的淋巴结。根据病人不同的分期、术前状态、术中情况甚至不同的医院条件和医生水平来选择最佳的手术治疗方案。术前N难以确认，故而以T、M为主要依据。,根治性手术也称为治愈性切除。即将胃癌的原发病灶，连同部分组织及其相应的区域
11、淋巴结一并切除，临床上不残留任何癌组织。以根治性切除为目的及标准所进行的手术，其要求切除23以上胃及D2淋巴结清扫术。姑息性手术姑息性切除只能解除幽门梗阻、出血、疼痛以缓解症状。胃癌姑息性切除生存率（117，5年),胃手术切缘分3类：R0切除：胃切缘显微镜下未见癌细胞 R1切除：胃切缘显微镜下见癌细胞 R2切除：胃切缘肉眼见癌灶 淋巴结清扫范围分为：（至少清除16个淋巴结）D0清扫，即清扫范围不包括所有第1站淋巴结 JGCA的14版胃癌处理规约D1清扫，即清扫所有第1站淋巴结 D2清扫：即清扫所有第1、2站淋巴结 D3清扫：即清扫所有第1、2、3站淋巴结。,D0表示第站淋巴结未完全清除， D1
12、 表示第站淋巴结完全清除，No.1,3,4sb,4d,5,6,7 D2 表示第站淋巴结完全清除，D1+No.8a,9, 11p,12a D3 表示第淋巴结完全清除， D4表示第淋巴结完全清除。,根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌诊断一旦确立，力争尽早行根治性手术。根治性手术：胃大部分切除+淋巴结清扫胃大部切除的手术方式很多，但基本可分为二大类1.毕罗(Billroth)氏式是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合。2.毕罗（Billroth）氏式 是在胃大部切除后，将十二指残端闭合， 而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。,适应症： 胃窦部癌 胃体远端癌 麻醉方式：硬膜外麻醉或气管
13、插管全身麻醉 手术体位：平卧位 手术切口：上腹部正中切口 用物准备：除常规器械包、手术衣、大敷料外， 另备：电刀、超生刀、吸引器、残端闭合器、消化道管形吻合器、切口保护器、温生理盐水,灭菌注射用水、必要时备荷包线和荷包钳。,胃癌毕式根治术的手术配合,手术体位,4,常规用物,5,特殊用物,6,特殊用物,7,1、常规消毒、铺巾。2、上腹正中切口3、探查腹腔4、分离大网膜,范围：上至乳头，下至耻骨联合。递手术刀和电刀、吸引器连接管递水术者湿手，给自动拉钩暴露手术野递中弯钳分离、钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎,5、切断左、右胃网膜血管6、分离清除肝十二指肠韧带内肝动脉侧的淋巴组织 7、分离全部小网膜，
14、暴露腹腔动脉淋巴结,递直角钳分离，中弯钳钳夹，组织剪断，4号线结扎或614圆针4号线缝扎递中弯钳、直角钳分离钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎或缝扎递中弯钳游离、钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎或缝扎,8、游离切断十二指肠9、切除胃,递长镊、组织剪分离，中弯钳钳夹，剪断。4号线结扎；递闭合器，手术刀切断，递碘伏棉球消毒，近端用双层纱布包裹。递切缝闭合器，消毒碘伏，取下标本和污染的器具放于碗内。递吸引器头吸进胃内容物，钳夹碘伏消毒残端，更换吸引器头。,10、消化道重建：于结肠前，做空肠与胃吻合；三方核查空肠侧侧吻合11、冲洗腹腔，放置引流管,递长镊，614圆针1#线缝合消毒纱布消毒引流管切口，递刀及引
15、流管，三角针4#线固定引流管。,12、关闭腹腔，缝合切口13、包扎伤口,器械护士配合要点,1.器械护士应熟悉解剖，了解手术医生的特点，以便更好的配合 手术进行，缩短手术时间。2.吻合器及残端闭合器，上台前与医生再次确认型号后在上台。 掌握吻合器的使用方法，使用前检查钉仓是否完好。3.术中需要多次消毒切开的胃肠残端，要认真清点小纱块数量。 术中接触胃肠内污染物的器械放于弯盘内，不可再用与其它无 菌组织。4.严格遵守术中无瘤原则，清扫淋巴结使用专用钳，使用电刀杀 灭肿瘤，尽量避免钝性分离，使用灭菌注射用水冲洗 术野。,1.做好病人的心理护理 2.保证手术安全，严格做好安全核查，认真清点用物，术中增
16、加物品及时登记 3.做好体位护理，术前评估患者年龄、营养、皮肤等情况 4.术中及时观察并调整灯光、负极板、病人四肢体位等， 5.做好保温措施: 室温保持在2428，相对湿度50%60%，创造最佳的手术环境及条件 6.全麻病人做好眼部护理，防止发生暴露性角膜炎 7.严密观察手术进程，观察血压、输液等情况,巡回护士配合要点,1、护理诊断： 1)焦虑 与环境陌生 缺乏麻醉和手术的知识 担心疾病预后有关 2)知识缺乏 对即将进行的手术不了解 护理措施： 1）术前访视病人，与患者交流时态度和蔼，语言亲切，以消除患者的焦虑与烦躁。 2）仔细了解患者及家属对疾病和手术的认识程度，了解患者的心理状况，加强与患
17、者及家属之间的沟通。 3）介绍手术室的环境，说明手术及麻醉的必要性，帮助患者树立战胜疾病的信心。 4）患者接到手术室后，应热情接待患者，提供安静舒适的环境，减少不必要的压力刺激。 护理评价：患者对手术及麻醉知识有所了解、焦虑减轻、术前准备完善、手术顺利进 行,护理诊断及护理措施,2、舒适改变：与术前准备、术后疼痛、 置腹腔引流管有关预期目标：无明显感觉不适 3、术中有生命体征改变的可能：与术前禁食禁饮 术中失血有关 预期目标：术中生命体征平稳。护理措施：1）术前应快速输入400500ml液体，保持输液通畅，根据医嘱调节输液速度，准确记录出入量，以达到循环稳定。2）术中密切观察心率 血压变化，如
18、因手术操作所致的循环紊乱，应暂停手术 ，待情况好转后再进行手术，也可静脉注射阿托品预防和治疗。3）保持呼吸道通畅, 防止缺氧引起的 二氧化碳储积和心血管意外护理评价：患者术中生命体征平稳，无上述意外发生。,护理诊断及护理措施,4、有感染的危险：与手术室人员未严格执行无菌操作规程及老年人机体抵抗力下降有关。 预期目标：无感染发生。 护理措施： 1）术前30分钟通风，手术过程中应尽量减少开关门保持手术间内的正压。 2）术前评估患者有无发热及其身体其他部位有无感染，保持手术间温度24左右，湿度50%60%，术中注意保暖。 3）手术器件及用物灭菌合格，并将无菌包内外指示卡贴于手术安全核查表的背面，与病
19、历一起存档。 4）严格执行无菌操作，防止污染，术中接触过胃肠内容物的血管钳、 吸引器头、纱条等物品应视为污染不得再用。护理评价：患者术后切口愈合良好，无感染发生,护理诊断及护理措施,5、潜在性皮肤受损的危险：与术中使用高频电刀术中体位有关。 预期目标：皮肤完整。 护理措施： 1）术前应除患者的金属饰品，有假牙的应取下。 2）术前检查高频电刀的性能完好方可使用。 3）将患者四肢用布包好，妥善固定，避免身体暴露部位接触手术床。电刀负极粘贴在患者的大腿臀部等肌肉丰富无毛的地方，负极板与患 者的接触面积不少于70%，并且妥善固定好连线，以防负极板脱落。 4）消毒皮肤用的碘伏砂条不宜太湿，以免弄湿垫单，
20、如果垫单不慎潮湿立即加铺干燥的垫单.、 5）术毕搬动患者时，动作平稳，给予适当的支托，注意保护伤口 引流管防止牵拉伤口及引流管脱出。 护理评价：患者术后皮肤完整，无受压，腹腔引流管通畅，妥善固定,护理诊断及护理措施,6、高危险性伤害：与外科手术中异物遗留有关 预期目标：物品清点无误。 护理措施： 1)手术前应彻底检查手术间，将遗留在手术间内的纱布缝针等物品移出手术间。 2)手术前洗手护士与巡回护士共同清点器件台上的纱布缝针器械的数目，巡回护士认真记录在手术护理记录单上。 3)手术中洗手护士要保持手术野清洁，不可将纱布器械等物随便置手术野周围。 4)关闭腹腔前后由洗手护士 巡回护士及手术者共同核对纱布缝针器械数目，确认无误后关5)手术取下的标本交给巡回护士，由巡回护士与手术者核对无误后登记入柜保管，由专人核对与病理检验单一并送检。 护理评价：手术物品清点无误，标本核对无误送检。,护理诊断及护理措施,
