1、带状疱疹与疱疹后神经痛 南京鼓楼医院疼痛科 陆丽娟,急性带状疱疹是由具有亲神经和亲皮肤特性的水痘带状疱病毒引起的一种以剧烈疼痛，伴有皮肤多节段性水疱为特征的疾病。,简介,简介, 该病毒经皮肤或鼻粘膜的感觉神经末梢，经轴突逆行进入脊髓、脊神经后根神经节、颅神经半月神经节或膝状神经节细胞内，长期无症状潜伏存在。 当人体免疫功能低下时，病毒激活并在受累神经节内大量繁殖，引发炎性反应，包括水肿、炎细胞浸润、出血、灶性坏死等。,带状疱疹是带状疱疹病毒激活的表现,诱发因素,常见因素：局部外伤、预防接种和手术 神经系统疾病：流脑、结脑、癫痫、脊髓炎等 急慢性传染病：传染性肝炎、麻疹等 化学品或药物中毒以及糖
2、尿病、高血压、某些心肾疾病和正常的分娩等均可为其诱发因素 何杰金氏病、恶性淋巴瘤、其它恶性肿瘤以及长期使用大剂量激素、免疫抑制剂或放射线治疗的患者，其发生率较正常人明显增高，且病情较严重,发病率,因年龄而异，约为0.21% 50岁以上的人群可达0.5%以上 男女之比为3:2,好发部位,胸背部（55） 头面部（15） 腰腹部（14） 颈项部（12） 骶尾部（3） 全身占1,临床表现,前驱症状：偏侧，在一定的神经分布区，发生发作性、短暂、针刺样、电击样疼痛，并伴有局部感觉异常。有时可有肌肉酸痛、低烧等全身不适感，持续约310天 皮肤症状（疱疹期）：同一部位、突然出现群集性伴有红晕的水疱，呈带状分布
3、。水疱多在一周内结痂，有时变成出血性或坏死性，治愈后留有瘢痕,临床表现,胸腹部疱疹常先后由近向远分批发生，偶尔可同时发生。早期疱疹可独立发生，沿神经支配区分布，后期可融合成大片。处理不当发生混合感染时则皮损更明显，恢复时间自然延长。若抵抗力强、处理恰当，疱疹群局限且范围小，短期内即可恢复，在疱疹成熟后逐渐消退、结痂并脱落，仅遗留局部色素改变。此期持续13周。,临床表现,累及三叉神经半月神经节，除具有三叉神经痛症状外，尚可在三叉神经分布区（大部是眼支或/和上颌支分布区），出现独立或群集性伴有红晕的水疱，严重时水疱可融合成片。累及膝状神经节，除具有病侧面神经周围性瘫痪、听力过敏或下降外，可在外耳道
4、、耳廓前庭部出现分散或群集性疱疹（Ramsay-Hunt综合征）。严重病例可引起带状疱疹性脑膜炎、脑膜脑炎、小脑炎,临床表现,极少数急性带状疱疹病人仅出现一侧，沿一定的神经皮节分布区剧痛而无典型的疱疹出现，可称之为无疱型带状疱疹（Zoster sine herpes） 或另有部分病人仅在受累区出现微小疱疹，称之为微皮损或微疱型带状疱疹（mini-herpes zoster）,临床表现,神经痛：约90以上病人会有剧烈的刀割样、针刺样或电击样发作性痛，并伴持续性烧灼痛。常因疼痛而影响睡眠，造成生活质量下降，社会交往减少。 少数病人仅有局部酸麻感而无疼痛，称之为无痛性带状疱疹,带状疱疹后神经痛,急性
5、带状疱疹皮肤疱疹愈后46周，若皮肤的疼痛仍持续存在，并伴有皮损区感觉异常（蚁行感、痒、紧束感、麻木感）或不定时抽动及其他不适的感觉时，则临床上可诊断为疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia)。,带状疱疹后神经痛,大约10的带状疱疹病人可能发生疱疹后神经痛，部分病人有时叙述比疼痛还要难以忍受，疼痛持续时间常为几个月，很少超过一年，个别病人可持续510年,带状疱疹后神经痛,急性带状疱疹后神经痛的发生率与年龄成正比。老年人不仅易患带状疱疹，而且急性期疼痛剧烈，持续时间长，疱疹后神经痛的发生率也高。 由于受长期剧烈疼痛的折磨，病人的心理负担重、情绪抑郁、焦虑、对生活失去信心，多数有
6、自杀倾向(合并抑郁症)，应予以特别关照 。,带状疹疱后神经痛3种亚型,激惹触痛型：临床表现以对痛觉超敏为特征，轻轻的触摸即可产生剧烈难以忍受的疼痛 痹痛型：临床表现以对浅感觉减退为特征，但触痛明显 中枢整合痛型：临床上可兼有以上两型的部分或主要的表现，以中枢继发性敏感化异常为主要特征-划分不同的亚型临床上对治疗有指导意义,治 疗,抗病毒治疗：疗程为7-10天，规范使用，可以预防带状疱疹神经痛 激素使用 止痛剂及早使用、局部药物的使用。 抗癫痫药物使用 维生素的使用,药物治疗,免疫调节剂,胸腺肽、免疫球蛋白 、转移因子等。 虽然我们还未确切了解有关免疫因素对于急性带状疱疹后遗留神经痛的发生和预后
7、有何联系，但目前公认急性带状疱疹的发生与机体的免疫力降低密切相关，所以免疫调节治疗应该是方向之一。,糖皮质激素,免疫功能正常，50岁以上的患者，早期使用糖皮质激素治疗，可防止疱疹后神经痛，常用强的松3045mg/日，共710天,局部治疗,以保护创面防止继发感染为目的. 水疱不宜刺破，可用2甲紫液、呋喃西林氧化锌油、或炉甘石洗剂外用，每日多次。 有继发感染者可应用抗生素。 使用利多卡因乳胶剂,物理治疗,光对人体可产生许多有益的作用，所以能对一些疾病起到治疗作用。 临床常用的有红外线、紫外线、激光和超激光，它们对人体的共同作用均主要通过光化学作用和热能的形式进行的。 光疗中使细胞吸收光能并在局部产
8、热，使患区血供增加，促进细胞的代谢。 急性带状疱疹有时使用光疗能取得较满意的效果，尤其早期应用激光或超激光在受累的神经根照射可促进病情的康复。,带状疱疹后神经痛的治疗,药物治疗,抗抑郁药 吩噻嗪类药物 肾上腺皮质激素 其它,几种常见类型神经病理性疼痛 一、二线治疗药物推荐,第一线药物和阿片受体激动剂选择依据 from: Dworkin（2007） - 药物种类 治疗指数 主要副作用 注意事项 其他好处 TCAs 甲替林，地西帕明 镇静，口干 心脏疾病 改善抑郁 视力模糊 青光眼 改善失眠尿潴留 癫痫症 SSNRIs度洛西汀 恶心 肝肾障碍 改善抑郁文拉法辛 恶心 伴用曲马多 改进睡眠碍心脏疾病
9、 药物互动 钙通道a-2- 镇静、头晕 肾功能不全 改进睡眠加巴喷丁 周围水肿 改善焦虑普瑞巴林 镇静、头晕 没药物互动 5%利多卡因贴剂 局部红斑皮疹 无 无全身副作用阿片激动剂 恶心/呕吐 开始期间 镇痛快速吗啡、羟考酮 便秘、嗜睡 自杀风险美沙酮、曲马多 头晕 驾驶减值,+,+,+,+,+,+,+,加巴喷丁,加巴喷丁通过与电压依赖性钙通道的2亚单位结合产生抗痛觉过敏效应加巴喷丁通过抑制P/Q型钙通道，剂量依赖性地抑制大鼠新皮层神经元钙内流，从而减少兴奋性氨基酸（谷氨酸）和去甲肾上腺素的释放加巴喷丁对慢性神经痛的镇痛作用是通过抑制钙通道来介导的。另外，加巴喷丁还可以降低大鼠新皮层和海马脑片
10、中钾离子诱发的谷氨酸释放。,普瑞巴林,普瑞巴林(p regabalin, PGB,商品名Lyrica) ,是新型2氨基丁酸(GA2BA)受体激动剂。2004年12月美国FDA批准将其用于糖尿病性外周神经痛和带状疱疹后遗神经痛,是美国和欧洲认证用于治疗2种疾病的首个药物 目前普瑞巴林已在欧洲、加拿大、墨西哥以及美国等40多个国家获准用于治疗神经性疼痛,神经阻滞治疗,急性带状疱疹及疱疹后神经痛用神经阻滞治疗有较好的治疗效果，有效率分别为100及70 治疗机理为 降低神经兴奋性； 修复疱疹病毒对神经根造成的损伤 神经阻滞治疗常用皮内、皮下阻滞；外周神经干、丛阻滞；椎旁阻滞；硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞
11、；全脊髓麻醉,局部用药,因大部分局麻药不能充分渗透完整的皮肤角质层，故外用疗法无效。 20世纪80年代，人们用2.5利多卡因和2.5普鲁卡因混合配制成一种称为EMLA的乳剂，它能渗透完整的皮肤并使痛觉消失，当EMLA封包于PHN区域时，患者疼痛明显减轻，作用时间可持续10h。 利多卡因阻滯钠通道，抑制小纤维异位放电。随机对照试验：5利多卡因对PHN和PDN有效，尤其对伴痛觉超敏PHN。,局部用药,其他治疗,射频治疗、冷冻神经阻滞止痛法，对部分病人也有效 。 射频治疗可用于带状疱疹神经痛的治疗，可选择连续或脉冲射频治疗。且效果确切。,外科治疗,目前尚没有一套标准有效的手术疗法。有人主张行疼痛区脊
12、髓前侧柱切断术、脊神经根切断术、或交感神经切除术。另有人报道用半月神经节后根切断术、眶上神经撕除法、眶上神经和半月神经节酒精注射疗法、颞骨岩部表面神经切除术、三叉神经脊髓束或三叉神经脊束核切断术、交感神经和感觉神经脊髓侧柱切断术,外科治疗,新近有人报道脊神经后根切除术效果效好，但也有人报道无效。刺激丘脑腹后中间核（VPM）对解除疱疹后神经痛疗效尚好，大约1/3病人收到长时间良好效果。有人提倡立体定向电极埋藏手术，丘脑腹后中间核是最理想的区域，也可用伽玛刀照射VPM有效,总结,带状疱疹是常见病、多发病，随着生活方式的改变，发病率有逐年增高的趋势。 预防和治疗带状疱疹神经痛是关键。 有效抗病毒和早期干预疼痛非常重。 治疗方案是综合治疗和阶梯治疗。,典型病例,
