血浆净化疗法临床应用进展.ppt

1、血浆净化疗法临床应用进展, 常规血液透析 血液透析滤过 联机血液透析滤过（HDF on-line) 连续肾脏替代治疗（CRRT） CVVH系列及缓慢持续透析 血液滤过 血液灌流 腹膜透析 血浆置换-血浆净化疗法,血液净化技术,血浆净化疗法 Plasmapurification,分离置换血浆 清除血浆中蛋白质领域致病物质 是血液净化的一种新方法,血浆净化发展历史,1914年Abel首先提出Plasmapheresis概念:含有致病物质血浆去除，补充正常血浆 1959年Skoog等首次将该技术应用于巨球蛋白血症引起的高粘滞综合征并获得成功 1967年Lipore应用于重症肝炎治疗 1975年Loc

2、kwood用于治疗Goodpasture综合征 1978年Berttle治疗格林-巴列综合征取得成功 1979年Terman应用免疫吸附法治疗狼疮性肾炎,血浆净化疗法,目前血浆置换技术得到迅速发展 并不局限于单纯血浆交换（Plasma exchange) 的非选择性技术 已针对致病物质发展出选择性清除或吸附技术 治疗范围已扩大至各系统的200多种疾病 已不能用单纯血浆交换一词所涵盖 提出血浆净化疗法一词可能更切当,血浆净化治疗难治性疾病原理,自身抗体，病理性抗体的清除作用 清除受损血管内皮上附着的免疫复合物 抗体及CIC清除，减轻组织器官的免疫性损害 清除血管内病理性蛋白,降低血粘度，改善微循

3、环 炎症因子及蛋白结合毒物、药物的清除作用 免疫调节作用,血浆净化的免疫调节作用,自身免疫性疾病血浆净化治疗后免疫调节表现为： 活化T淋巴细胞数量下降 自然T细胞百分比增加 下降的CD4/CD8比例正常化这些结果提示血浆净化除了Ig的清除效应外有主动的体液免疫和细胞免疫调节作用Braun N:Ther Apher 1999;3(3):240,血浆净化技术的前提血浆分离,血浆分离方法: 离心法：多用于血液成分的分离采取 膜分离法： 血浆净化治疗的主流方法 膜分离技术的发展使得血浆净化技术迅速普及,离心式血细胞分离,膜分离法血浆净化疗法,单纯血浆交换法（Plasma exchange,PE) 血浆

4、成分交换法 血浆吸附法（Plasma perfusion , PP）,多功能血液净化仪,离心式与膜式血浆分离的比较,参 数 离 心 式 膜 式治疗时间 稍 长 短 血浆滤过率 20-30ml/min 30- 40ml/min 血流量 50-100ml/min 80- 150ml/min 血管通路 内瘘或外周浅静脉 内瘘或中央静脉 血容量波动 轻度 不明显 血小板 轻度减少 无变化 血浆纯度 混有细胞成分 纯 血液成份分 可分离多种成分 只能分离血浆 血浆成份分 只能分离全血浆 能分白、球蛋白,单纯血浆交换法,单纯血浆交换法,非选择性血浆置换法 丢弃分离血浆 等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白 多用于

5、在清除了致病物质外需同时补充凝血因子等正常血浆成分 如重症肝脏疾病等,单纯血浆置换治疗,单纯血浆交换法,优点：如用新鲜冻干血浆置换在清除致病物质同时补充凝血因子等 缺点: 病毒等感染风险过敏反应资源受到限制治疗费用较昂贵,血浆成分交换法,双重膜滤过法（Double filtration plasmapheresis,DFPP） 冷滤过法（Cryofiltration) 热滤过法（Thermofiltration) 肝素诱导LDL沉淀法（Heparin extracorporal LDL precipition ,HELP),双重膜滤过法(DFPP),双重膜滤过法(DFPP),分离的血浆经过膜孔

6、径更小(130-300 Ao）血浆成分分离器 相对选择性清除含致病因子的大分子蛋白质 回输白蛋白等小分子蛋白 适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时 如自身免疫性疾病、高脂血症等,DFPP 的预充,双重膜滤过法(DFPP),优点: 相对选择性清除致病因子 可根据病因选择不同膜孔径的成分分离器 白蛋白丢失量减少,一般可用白蛋白液补充 减少病毒等感染风险及过敏反应 缺点: 仍有一定量的白蛋白及正常蛋白质丢失,冷滤过法（Cryofiltration),分离的血浆经冷却装置冷却至40C 使冷凝集蛋白等沉淀 再经膜孔0.1-0.2m滤过器滤过 去除冷沉淀物 滤过血浆经复温后回输体内,冷滤过法,优点： 选

7、择性清除致病关联物质 白蛋白及正常血浆成分损失少 可不补充或仅少量补充白蛋白等胶体液 采用本法的先决条件是: 致病物必须具有冷凝集特点 常用于慢性类风关、冷球蛋白血症 免疫复合物病等,热滤过法（hermofiltration),分离的血浆经加温至400C 有助于LDL与HDL分离 再通过离心法或滤过法清除LDL 该方法提高了LDL的清除效率和特异性,肝素诱导LDL沉淀法（HELP）,为清除LDL而设计 优点：LDL清除特异性高 可特异性清除LDL、LP及纤维蛋白原 缺点：方法较繁琐，需特殊设备,血浆置换新技术,HELP system 示意图,病人,血液,血细胞,血浆,恢复PH及脱水,去除剩余肝

8、素,LDL沉淀,膜滤过,肝素醋酸缓冲液,血浆吸附法（Plasma perfusion,PP）,血浆吸附法（Plasma perfusion,PP）,分离的血浆再通过吸附器 选择性清除致病物质 优点：特异性吸附 无白蛋白等血浆成分丢失 无需补充液 无病毒等感染风险 缺点： 吸附器价格较贵 需用特异性吸附器,血浆吸附原理,生物学吸附（免疫吸附） 非生物学吸附（物理学吸附）,蛋白A血浆吸附,蛋白A全称为葡萄球菌蛋白A（SPA） 从金葡菌细胞壁上分离的一种蛋白成分 属单链多肽结构 由7-10种氨基酸组成 溶菌酶提取的蛋白A分子量为4200,蛋白A血浆吸附,蛋白A氨基未端有4个高度同类的活性部分 每个部

9、分有60个氨基酸左右 具有与人或其它哺乳动物血清的Ig等的Fc既有高度亲和力 特别是对IgG具有特异性强、敏感性高的吸附特点,蛋白A血浆吸附,蛋白A对IgG的总结合率为95% IgG 1 100% IgG 2 100% IgG 3 30% IgG 4 100% IgM 30% IgA 30% IgE 5%,血浆净化动力学,血浆容量估算 致病因子分布容积和半寿期 血浆成分的筛系数 置换量与物质清除的关系,血浆容量（PV）估算,PV=(1-Hct)(b+cw) Hct:血球压积 w：体重（kg) b: 常数，男性 1530，女性 864 c: 常数，男性41，女性47.2 简化计算公式（Hct正常

10、时）: PV=40ml/kg体重,致病因子的布容积和半寿期,致病物质的分布容积决定了单次治疗对其清除的效率 致病物质的半寿期决定其治疗后的血浆返弹速度和治疗间隔时间,表2，常见血浆蛋白分布容积及半寿期,血浆蛋白 分子量 血管内分布 半寿期 正常血清浓度（KD） （%） （天） （g/L) 白蛋白 69 40 19 35-46 IgG 180 50 21 6.4-14.4 IgA 150 50 6 0.3-3.0 IgM 900 80 5 0.6-3.5 LDL-胆固醇 1300 100 3-5 1.4-2.0 （-脂蛋白）,血浆净化治疗后血浆蛋白返回时相,第一时相： 血管内外血浆蛋白再平衡（重

11、新分布） 约持续6-12h 返回速度取决于蛋白的分布容积 第二时相： 体内蛋白质的再合成 历时约12-36h 应用细胞毒药物抑制B细胞,可减少病因性Ig再合成,血浆净化疗法频度,取决于致病因子的分布容积、半寿期、返弹时相、及治疗的置换量 一般治疗后24-48h血管内外蛋白达平衡 血浆净化频率一般间隔24-48h较宜,PE时血浆置换量与物质清除的关系,置换的PV数 置换后血管中物质的清除率（%）0.5 35 1.0 551.5 652.0 70,血浆净化置换液条件,合适的电解质成分和胶渗压 生物相容性好，无蓄积性 无致敏性 无病毒等感染风险 可快速大量及反复输入 价格便宜,临床常用血浆净化置换液

12、,人血浆制剂 新鲜人血浆 新鲜冻干血浆（FFP） 新鲜血浆 人血浆成分制剂 白蛋白 人血浆蛋白制剂 免疫球蛋白制剂和凝血因子制剂 血浆代用品 右旋糖酐制剂 淀粉和动物性胶原制剂,新鲜人血浆,用于改善及维持循环血量 补充凝因子及正常血浆蛋白 多用于重症肝脏疾病等 有过敏及病毒等感染风险,白蛋白溶液,与FFP相比感染风险降低 一般用5%白蛋白林格氏液 在低蛋白血症者用7%浓度 大量置换时可能增加易感性和出血倾向 严重肝损者可能造成致死性出血倾向,置换液选择及置换量一般原则,疾病性质 选择血浆净化方法,单纯血浆交换疗法（PE）,一般用FFP等量置换 也可与白蛋白液并用，一般不超过1/3量 FFP含枸

13、椽酸 大量使用可引起低钙血症-手足抽搐和出血风险 预防：100mlFFP加10%葡酸钙0.5-1.0ml,双重滤过法（DFPP）,通常用5-7%白蛋白液等量置换 一般置换量500-1000ml,冷却滤过法（Cryfiltration),体重较重者一般无需补充置换液 体重较轻者可适当补充白蛋白制剂,血浆吸附法,一般无需置换液,血浆净化疗法的临床应用,对于病因明确，致病因子属免疫球蛋白组分的疾病疗效最好 目前治疗领域已扩大至200多种疾病,可采用血浆净化疗法治疗的疾病,系统疾病 具体疾病 致病因子及性质 结缔组织病 类风湿性关节炎 冷球蛋白-异常蛋白类风湿因子（RF）、抗类风湿相关性核抗原抗体自身

14、抗体 免疫复合物系统性红斑狼疮 抗抗体、抗核抗体（ANA）、抗Sm抗体、抗Ku抗体等自身抗体免疫复合物 进行性系统性硬化 抗非组蛋白核抗体自身抗体免疫复合物硬皮病 抗Scl-70抗体自身抗体免疫复合物混合结缔组织病 ANA，抗U1 RNP抗体、可提取核抗原（ENA）抗Sm抗体、RF 自身抗体干燥综合征 抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗线粒体抗体、ENA、ANA 自身抗体重叠综合症 抗Ku抗体等 自身抗体结节性多动脉炎 冷球蛋白、巨球蛋白 异常蛋白RF 自身抗体免疫复合物雷诺病 冷球蛋白、巨球蛋白 异常蛋白,神经系统疾病 重症肌无力 冷球蛋白 异常蛋白抗乙酰胆碱受体抗体、抗骨骼肌抗体 自身抗体多发

15、性硬化 抗髓鞘质抗体 自身抗体Guillain-Barer 综合征 抗髓鞘质抗体、抗SP-B8抗体 自身抗体免疫复合物多发性肌炎和皮肌炎 抗PM-Scl抗体 自身抗体多神经根神经病 抗SP-B抗体 自身抗体多发性神经病 冷球蛋白、巨球蛋白肝脏疾病 暴发性肝炎、肝衰竭 蛋白结合性毒素 异常蛋白 原发性胆汁性肝硬化 蛋白结合性毒素抗线粒体抗体 血液系统疾病 特发性血小板减少性紫癜 抗血小板抗体 自身抗体血栓性血小板减少性紫癜 抗血小板抗体免疫复合物自身免疫性血友病甲 抗凝血因子抗体 自身抗体自身免疫性溶血性贫血 抗红细胞抗体、冷溶血素、冷血凝素 自身抗体恶性贫血 固有因子抗体 自身抗体AIDS 抑

16、制因子（？） 异常蛋白抗淋巴细胞抗体 自身抗体 免疫复合物过敏性紫癜 免疫复合物副蛋白血症 副蛋白质 异常蛋白巨球蛋白血症（高粘滞综合症） 巨球蛋白冷球蛋白血症 冷球蛋白 肾脏疾病 抗肾小球基底膜抗体介导肾炎 抗肾小球基底膜抗体 自身抗体 Goodpasture(综合症) 抗肾小球基底膜抗体免疫复合物介导肾炎 免疫复合物肾移植排斥反应 抗HLA抗体 自身抗体,续表,癌 症 癌 症 CA19-9、2-MG、CEA、AFP、IAP等 异常蛋白肿瘤特异性抗体 自身抗体免疫复合物其 它 家族性高胆固醇血症 LDL、VLDL 异常蛋白中毒 蛋白结合毒素 异常蛋白I型糖尿病 抗胰岛素受体抗体 自身抗体支气

17、管哮喘 IgE 自身抗体荨麻疹 IgE溃疡性结肠炎 抗结肠内脂多糖抗体、抗结肠上皮细胞 抗体 自身抗体Graves 病 长效甲状腺刺激物（IgG） 自身抗体 自身免疫性甲状腺炎 抗微粒抗体 自身抗体 Addison 病 抗肾上腺皮质细胞抗体 自身抗体自身免疫性慢性萎缩性胃炎 抗壁细胞抗体 自身抗体天疱疮 抗上皮细胞膜糖蛋白抗体 自身抗体血型不合妊娠 针对胎儿红细胞膜上抗原的血清抗体，如抗D抗体内毒素性休克 内毒素多脏器功能衰竭 细胞因子及各种体液介质重症急性胰腺炎 细胞因子及各种体液介质,续表,表6，血浆净化的主要适应征疾病或综合征 拟被清除的致病因子血浆净化可作为首选治疗手段的疾病 冷球蛋白

18、血症 冷球蛋白 抗肾小球基底膜病* 抗肾小球基底膜抗体（抗GBM抗体） Guillain Barre 综合征 抗髓鞘质抗体 高粘滞综合征* IgM 微血管病性血小板减少症（TTPHUS）* 不明，可能为抗内皮细胞抗体，血管性血友病因子（vWF）多聚体（为非胶原结构糖蛋白） 纯合子型家族性高胆固醇血症 低密度脂蛋白胆固醇 重症肌无力 抗乙酰胆碱受体抗体 药物过量 过量的药物（如洋地黄等） 蛋白结合的毒物中毒（如除草剂，毒蕈中毒等）* 蛋白结合毒素 自身免疫性血友病甲 凝血因子抑制物 新生儿溶血 IgM血浆净化可作为辅助治疗手段的疾病 急进性肾小球肾炎 不明，抗GBM抗体，ANCA，免疫复合物 抗

19、中性粒细胞胞质抗体阳性的系统性血管炎 抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA) 累及肾脏的多发性骨髓瘤 IgG 累及肾脏的轻链病 轻链 系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病） 抗DNA抗体 * 当疾病严重或出现危及生命的并发症时需要紧急血浆净化治疗,血浆净化治疗学进展,治疗性血浆置换已经有25年历史近十多年来许多疾病病理生理学知识进展循环中病理因子确定确定了血浆净化在诸多病理状态中治疗的重要地位治疗指症：发病机理是血浆成分异常 治疗原理：特殊的血浆成分被选择性的去除,血浆净化治疗 In Canada,普遍用于治疗的疾病 30 种 1981至今遍及加拿大的 42 家 PE 单位： PE 总数 14 万 19

20、81 : 4716 次 2002 ：8561 次 近4 年，每年 PE 8500 例,血浆净化治疗病种 In Canada,20年前血液病和神经学疾病占 30% .15 年前主要用于神经科疾病 (50%).2002 年：血液病 (55%) 神经科疾病下降到总数 40% .协作组织对 PE 发展有重要影响采用白蛋白或血浆置换液有重要意义Transfus Apheresis Sci. 2003 Oct;29(2):167-77.,血浆净化治疗 in France,1985 年开始注册登记2001：1.67 万病例 15.3641万例次血浆置换治疗病种涉及：神经病学、血液病学、肾病学、脉管炎、血管炎

21、、内分泌学、重症监护病人,血浆净化治疗 In Sweden (副反应),2 万 次 PE 不利事件约 4.3 % 血浆置换中断 1血脂分离和免疫吸附技术性问题更常见严重问题：TTP/HUS,格林巴利：低血压、心律失常更多见 ，1高脂血症、超高粘度综合症、脓毒血症性休克较少 Transfus Apheresis Sci. 2003 Oct;29(2):159-66.,血浆净化治疗在ICU的应用,PE ICU,清除 炎性介质清除 毒素清除 病理抗体调节 免疫功能,PE ICU 指症,第一类重症炎症综合症脓毒血症急性胰腺炎多器官障碍综合症,PE 脓毒血症,持续 CRRT 与 PE 比较：在脓毒血症治

22、疗中的意义脓毒血症炎症的生物化学特性 脓毒血症细胞因子改变 器官功能障碍14-天死亡率 Australia：7 所大学 ICUCrit Care Med. 1999 Oct;27(10):2096-104.,PE 脓毒血症,30P,( 22 成人，8儿童） 14 （13/14 休克）CRRT 16 （11/16 休克）持续 PE 34 小时都合并有一定比例顽固性休克、菌血症,PE 脓毒血症,14天死亡率CRRT ： 57PE ： 50 CRRT ：al抗胰蛋白酶、触珠蛋白、 CRP、C3 第一个 6h 低于 PE. CRRT ：器官衰竭比例略少Crit Care Med. 1999 Oct;2

23、7(10):2096-104,PE 多器官功能衰竭 DIC,76例 多器官功能衰竭评分 16 ; 平均 5败血症休克 88 66% 急性肾衰 ，需透析支持 : CAVH 36% ; CVVH 12% ; CAPD 24% PE： DIC 多器官衰竭 至逆转 114次，平均2次存活率 82；传统方法 20%;有效的营救手段，生存率显著提高Crit Care Med. 2003 Jun;31(6):1730-6. Sweden,PE ICU 指症,第二类ICU 重症病人存在微血管病变：血小板减少红细胞碎片+肝酶增高DIC TTP / HUS,PE ICU 血栓性微血管病,19921998 ：30例

24、 TMA16/30 例 （53）微生物学证实感染全部进行 PE 或大剂量血浆输注 30ml/kg.d 溶解、稀释、去垢治疗死亡率 27Intensive Care Med. 2003 Apr;29(4):564-9. Epub 2003 Feb 21.Saint-Louis Hospital (Paris, France) ICU,PE ICU 指症（第三类）,原发病为应 PE 治疗疾病 ，合并重症，如：格林巴利，呼衰TTP 伴急性肺损害，呼衰肺出血：严重免疫性疾病的合并症(Goodpasture 、韦格氏肉牙肿、SLE)MP 冲击后应用 TPE,PE ARDS,威胁生命的 ARDS 可能伴有

25、 TTP19811998：7/56 TTP 出现ARDS弥漫性肺部渗出性病变，可除外心衰、局灶肺炎6例 PE，1例输注新鲜血浆PE 后2天，4例明显改善，短期治疗，脱离机械通气3例死亡：延误诊断、时机不恰当的 PEARDS 伴有不可解释的血小板减少，应考虑未被认识 的TTP早期 ARDS 伴 TTP，适时 PE ，有较好的愈后 Am J Med Sci. 2001 Feb;321(2):124-8. USA,PE ICU 指症（第四类）,药物过量或中毒：药物的血浆蛋白结合率 80 %,分布容积 0.2 L / kgTher Apher. 2001 Oct;5(5):351-7. Nephrol

26、ogy Division. Germany.,PE 药物诱导中毒性皮肤坏死,药物诱导中毒/灼伤表皮坏死（13例）：皮损面积 17100 粘膜损伤 平均 PE 2-5 次血浆量 6.6-17.6 L , 平均 10 L5 例每日一次； 8 例 隔日一次23 % 死亡； 77 % 治愈Ther Apher. 2002 Jun;6(3):225-8. Greece.,PE 八角莲中毒性脑病,八角莲是清热解毒、化痰散结、祛瘀止痛、抗癌抑癌中草药，又名独角莲、江边一口水、独叶一枝花。 其成分鬼臼毒素、脱氧鬼臼毒素具有不明毒性 男性，63岁，错饮八角莲浸泡之酒后：恶心、呕吐、昏睡、呼之不应、ALT 增高C

27、T 等检查除外其他原因引起的昏迷 诊断：八角莲中毒性脑病,八角莲中毒性脑病,宁波亚太160克碳罐两只血液灌流4小时同时应用利尿剂、醒脑等抢救昏迷加深，压眶反应消失，ALT 升至250 U/L转入ICU 气管插管，呼吸机辅助呼吸 血液灌流已达有效清除毒素治疗量但仍无治疗效果推测八角莲毒素可能有较高血浆蛋白结合率。于发病次日晚改行 PE，一次性血浆置换3200ml，并继续脱水降颅压，次日病人清醒。,PE 中毒救治原则,对于毒性、毒理不明的中毒物质： 如果采用常规碳罐吸附救治无效，应考虑该毒物血浆蛋白结合率可能较高 应果断PE,血浆净化在肾脏疾病中的 临 床 应 用,急进性肾小球肾炎（RPGN）,肾

28、功能常呈急速下降 应积极进行血浆净化治疗抢救肾脏功能 必需与药物治疗并用,急进性肾小球肾炎（RPGN）,疾病概念 快速进行，数周至数月进入肾功能不全状态 活检有明显新月体形成的肾疾病 Volhard急性肾炎Ellis I型中的急性进行型Lohlein 中以周或月进行性发展的重症肾炎 ANCA阳性的病例 多数呈自身抗体阳性或CIC升高,急进性肾小球肾炎（RPGN）,病因与血浆净化关系 抗GBM抗体、ANCA等自身抗体及CIC增加时，血浆净化可降低其浓度 并用免疫抑制疗法可抑制肾脏病变急速进展 许多病例仅通过免疫抑制剂治疗无法有效阻止肾功能进行性减退 有报道同时应用血浆净化治疗对肾功能恢复有效,急

29、进性肾小球肾炎（RPGN）,血浆净化指征： 一般认为RPGN确诊，肾功能进行性低下，肾活检判定为： 抗GBM抗体型 免疫复合体型 免疫缺乏型血管炎表现时在明确抗体类型的同时与免疫抑制剂并用,急进性肾小球肾炎（RPGN）,血浆净化方法 PE、DFPP或PP PE: FFP置换液或部分用5%白蛋白液 DFPP：5%白蛋白液置换 置换量：每日1个PV3-5次血肌酐未下降至正常者隔日1个PV 5次,急进性肾小球肾炎（RPGN）,疗效判断标准： Ccr的改善 高BUN血症的改善 自身抗体效价下降 肾活检病理情况改善,急进性肾小球肾炎（RPGN）,血浆净化注意事项： 合并肾衰时同时透析治疗 无尿或已接受透

30、析不是停止血浆净化指征 ANCA阴性病人血浆净化也有效 新月体形成与短期预后不完全一致,PE 和IA在快速进展型新月体肾小球肾炎中的应用. （ A Swedish multi-center study）对象和方法：共44个病人，活检证实有50%的新月体形成， ANCA（+）38例。用PE或IA联合免疫抑制剂治疗。一般六次为一疗程。结果： 治疗前CCr 治疗后CCr 死 亡 率 PPE组： 17 49 1/23 (4%) 0.05IA组： 19.8 49 2/21 ( 9%)Stegmayr-BG; Almroth-G; Berlin-G;et al. Int-J-Artif- Organs.

31、1999 Feb; 22(2): 81-7,血浆净化在肾脏疾病中的临床应用病 种 清除的致病物质 疗 效 急进性肾炎 抗GBM抗体，ANCA, 抗原- + + 抗GBM及 抗体免疫复合物,致肾炎的炎 + 非抗GBM型 症介质（补体，凝血因子等） 狼疮性肾炎 自身抗体，免疫复合物 + 多发性骨髓肾病 免疫球蛋白如IgG、IgD等 + 轻链病肾脏损害 轻链蛋白 + 肾移植术前高敏患者 抗异体HLA-I、II类抗体 + 移植后排斥 抗血管内皮细胞抗体 + 肾病综合征高脂血症 低密度脂蛋白和胆固醇 +,血浆净化器官移植领域 临 床 应 用,DFPP和/或IA在致敏患者中的应用共40例致敏受者，38例术

32、前只接受DFPP治疗，平均1.91.2次，18例患者PRA转为阴性。 PRA由治疗前62.3%21.2%降至18.6%20.1%，平均下降44.8%19.6%，p90%的超高敏受者DFPP和IA联合治疗，PRA下降至40.2%和33.3%。均接受肾移植手术。,DFPP治疗移植前高敏病人,致敏患者预处理组与未处理组术后AR发生的比较 致敏患者 总例数 AR例数预处理组 40 9(22.5%)未处理组 36 16*(44.4%)合 计 76 25* X2=4.13, P=0.04,移植后抗排斥治疗 体液性排斥反应一般对药物治疗无效 激素抵抗性排斥一般存在体液免疫因素 这类排斥反应移植肾失功率很高

33、血浆净化是治疗这类排斥的一种有效方法 并成为免疫调节的手段之一,移植后抗排斥治疗血浆净化抗排斥治疗机理主要是对体液免疫的调节即清除抗体和CIC通过体液免疫调节可能间接调节细胞免疫免疫系统并不是细胞和体液免疫调节各自单独发生作用，而是相互连动的一个复杂过程清除受损血管内皮上符着的免疫复合体，降低血粘度，改善微循环,移植后抗排斥治疗血浆净化指征病理证实的急性体液性排斥激素和/或抗淋巴细胞球蛋白抵抗的急性排斥供体特异性抗HLA抗体阳性的排斥慢性体液性排斥PRA阳性患者术后一周内发生的排斥,移植后抗排斥治疗 血浆净化方法：根据排斥病理类型及临床情况可选择 PE、DFPP、冷却滤过法和血浆吸附法,系统性

34、红斑狼疮（SLE）,是一种病因不明的自身免疫性疾病 其发病与抗ds-DNA等自身抗体及CIC有关 以清除这些物质为目的的血浆净化方法，是SLE治疗的方法之一,系统性红斑狼疮（SLE）,疾病概念是皮肤、关节、浆膜、心、肺、肾、神经等多脏器受累的疾病是典型的免疫复合体病，组织内免疫复合物沉积、补体激活造成多脏器损害SLE的病因与遗传、免疫异常、内分泌异常、环境因素等复杂相关SLE的疾病类型较复杂，难以认为是一种单一的疾病,系统性红斑狼疮（SLE）,血浆净化指征： 适用于急速进行性狼疮性肾炎及中枢神经系统狼疮 对下列病例有一定疗效对药物疗法无反应，难治性、活动性高自身抗体、CIC呈现高值冷球蛋白血症

35、高球蛋白血症性紫癜高粘滞综合征因副作用无法使用主治疗药物者,高脂血症,高脂血症的血浆净化治疗是针对动脉硬化的最大危险因子高胆固醇血症 尤其是低密度脂蛋白（LDL）呈现高值时 主要应用于难治性家族性高胆固醇血症,家族性高胆固醇血症（FH）,血浆净化方法（1） 血浆处置量：病情不同，处置量各异通常一次处置在2-6升一般治疗后使TC降至100mg/dl以下为宜治疗频率：一次治疗后下降的TC值会反跳在1-2周后基本上回到治疗前水平治疗频度以TC值及冠状动脉疾病的严重程度为标准进行判定,家族性高胆固醇血症（FH）,血浆净化临床效果对黄色瘤的临床效果持续治疗，6-12个月皮肤及肌键黄色瘤明显退缩，2-3年

36、几乎完全消失对心绞痛的效果可降低血粘度，改善RBC变形能力,家族性高胆固醇血症（FH）,血浆净化临床效果 对冠状动脉硬化的效果日本血浆净化学会对130名杂合子FH进行分组治疗药物治疗87例药物+血浆净化43例随访6年 心血管意外（心梗、PTCA、CABG、冠心病致死）发生率： 药物组36% 药物+血浆净化组10%,家族性高胆固醇血症（FH）,血浆净化安全性 治疗过程中血液动力学问题 有些病例在血浆净化时会出现一过性低血压 尤其是与ACEI并用时会出现休克，应属禁忌 长期治疗的副作用 由于LDL的清除特异性较高，连续3年以上治疗的病例几乎没有发现副作用,非家族性高脂血症（FH）,血浆净化适应症

37、经合理饮食及药物治疗后，血脂仍呈明显高值：血清TC350mg/dl 因药物严重副反应而无法继续药物治疗者 因高血脂或血粘度过高频繁引起的心脑缺血或梗塞者 表现为显著的高甘油三脂血症的乳摩颗粒血症者，易造成严重的胰腺炎 APOE异常造成的原发性III型高脂血症，在严重情况下也可进行血浆净化治疗,高脂血症治疗,结 论血浆净化对高胆固醇血症疗效及安全性肯定有较好的长期预后改善效果血浆净化的目的并不是冠心病的一级预防，而是二级预防今后如能开发出更简单、经济的装置，可以自由控制LDL值，就能更好地预防冠心病,血液系统的血浆净化治疗,ABO血型不合的骨髓移植,如果供受体HLA适合 即使ABO血型不一致 在

38、预防ABO不一致引起的副作用基础上 仍可进行骨髓移植,ABO血型不合的骨髓移植,ABO血型不一致造成的付作用有移植时的溶血移植后红细胞造血延迟抗A抗体和抗B抗体产生引起溶血B细胞介导的GVHD,ABO血型不合的骨髓移植,血浆净化目的（1）避免移植时的溶血是治疗第一目的 主试验不相容时清除供体骨髓中的RBC后进行移植 或使受体抗A或抗B抗体效价下降8倍以下再进行移植 付试验不相容时清除骨髓中血浆成分进行移植,ABO血型不合的骨髓移植,血浆净化目的（2） 移植后主试验不合造成的RBC造血延迟 或付试验不合造成的B细胞介导的GVHD引起溶血 在严重时通过血浆净化清除抗体,高粘滞综合征,疾病概念： 高

39、粘滞综合征是由于 血液粘滞度增高 微循环血流停滞、 血管通透性增加 而引起的闭塞性微小血管病变 临床表现多样 降低血粘度可改善症状,高粘滞综合征,病 因免疫球蛋白异常增加的疾病除免疫球蛋白量的增加外，与以下因素有关增多的Ig分子量越大，血粘度上升越明显其顺序为IgM IgA IgE IgG与其它蛋白形成重合体（IgG3、 IgM）多聚体（IgA）分子形状冷凝集性等因素有关,高粘滞综合征原发病,单克隆性免疫球蛋白血症原发性巨球蛋白血症多发性骨髓瘤 多克隆性免疫球蛋白血症自身免疫性疾病：RA、干燥综合征、SLE等淋巴瘤：血管免疫肉芽肿性淋巴节病Castleman淋巴瘤等,高粘滞综合征,血浆净化指征

40、神经症状，包括精神改变血清粘度超过正常2倍以上周围缺血表现,高粘滞综合征,血浆净化疗法（1） 可选择PE、DFPP、冷滤过法、血浆吸附等 一般选择PE和DFPP 巨球蛋白血症及以清除IgM或高分子量蛋白为目标时，应选择DFPP 其它情况应选择PE,高粘滞综合征,血浆净化方法（2） 根据症状严重程度决定治疗频度和治疗量 在症状消失前每日1个PV治疗 症状消失后根据血粘度延长间隔时间 置换量：25%用生理盐水，75%用白蛋白液,高粘滞结合征,血浆交净化方法（3） IgM大部分（80%）分布于血管内 治疗效果明显 IgG50%分布于血管内 治疗后血管内反弹较明显 症状改善的所需时间较长,高粘滞综合征

41、,注意事项应与药物治疗并用不适应化疗的病例需要慢性血浆净化治疗置换液输入前应加热至 37 0C回输管路注意保温，防止形成冷球蛋白,血浆净化在血液病中的临床应用,血浆置换在血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 中的临床应用 对象与方法：15例TTP患者，采用TPE方法 （50ml/Kg），隔天一次。结 果：存活率87Ramanan-AS; Thirumala-S; Chandrasekaran-V J-Clin-Apheresis. 1999; 14(1): 9-13,继发于多发性骨髓瘤的急性肾衰,血浆净化指征Sr升高，并对补液治疗无反应肾活检示管型性肾病尿或血浆轻链升高,继发于多发性骨髓瘤的急性肾

42、衰,血浆净化方法可选用PE或DFPP每月1个PV3-5天5%白蛋白液等量置换有高钙血症时需同时用生理盐水补液治疗根据Ccr判断治疗反应,继发于多发性骨髓瘤的急性肾衰,注意事项有严重高钙血症时需要较大剂量枸橼酸抗凝化疗与血浆净化联合治疗易导致病人感染出血,神经疾病的血浆净化治疗,神 经 疾 病血浆净化的理论背景(1)：某些神经疾病病因明确重症肌无力脏器特异性自身抗体多发性神经炎B细胞单克隆异常增殖产生蛋白Refsum病代谢性物质蓄积血浆净化可以在短时间内清除大量大分子致病物质而改善病态,神 经 疾 病血浆净化的理论背景（2）：多数神经疾病的病因不明确1986年NIH Consensus deve

43、lopment Conference会议上认为：有重度神经损害发病开始数周后症状没有改善的患者应进行血浆净化治疗,神经疾病 病理生理（1）： 免疫性神经疾病 是以神经组织（中枢神经、未梢神经、 神经肌肉接头、肌肉）为靶目标引起 的抗原特异性自身免疫反应造成神经 组织损害的疾病,神 经 疾 病病理生理（2）：重症肌无力（MG），Lambert-Eaton 肌无力综合征（LEMS）以自身抗体、补体等造成组织损伤为主 要 原 因格林-巴列综合征（GBC），多发性硬化（MS）主要是由于自身反应性T细胞侵入神经组织及免疫系统细胞间相互作用造成,神经疾病 病理生理（3）： 免疫神经性疾病患者血中可见 脏器

44、特异性自身抗体出现 而病理变化与ILs、TNF-、IFN- 等炎症性细胞因子有关 血浆净化的目的是清除自身抗体和这 些炎症因子而调节免疫反应 包括抗原表达，T细胞增殖、自身抗体产生等,神 经 疾 病血浆净化疗法选择PE：清除致病物质确实，需大量FFP和白蛋白DFPP：缺乏理想血浆成分分离膜，抗体等致病物质清除量低于PE血浆吸附：安全、特异性较高Try-PVA吸附自身抗体效能与PE基本相同1ml Try-PVA可吸附2mlTNF-,格林巴利综合征（GBS）,血浆净化指征 Hughes 分类III度以上，肌无力急速进行的患者（III度：步行时需要帮助，度：四肢麻痹、卧床） 需要辅助呼吸（度）的重症

45、病例 有严重自主神经症状病例心律失常、心率加快，窦性心动过缓） 应在发病14天（最好7天）以内治疗 II度以下GBS疗效不肯定,格林巴利综合征（GBS）,血浆净化方法 每日一个PV5天，然后隔日1个PV 5次以上 如患者仍需呼吸支持，继续治疗 置换液：开始3-4次用5%白蛋白液等量置换，然后50%用FFP、50%用白蛋白液置换 治疗结束时静脉输入IgG（40g）对疾病有益,格林巴利综合征（GBS）,注意事项治疗5次以上需用FFP置换10%的病例会复发，需再次治疗,重症肌无力（MG）,血浆净化指征 胸腺摘除、经强的松、免疫抑制剂治疗无效的难治性病例 胸腺摘除前或术后1年内肌无力症状明显的患者危重患者 药物副作用及合并症难以继续用药者需要外科手术的病例,重症肌无力（MG）,血浆净化方法 加强血浆净化治疗 在10-14天内进行5-6次治疗 一般与激素及免疫抑制剂并用 间隙性血浆净化治疗 加强治疗后 每2-3周1次治疗 置换液：5%白蛋白液等量置换,重症肌无力（MG）,注意事项 抗AchR抗体效价与疾病严重性有时不一致 血浆净化对抗AchR抗体阴性病例也有效 PE和血浆吸附疗效无明显差别 对需长期免疫抑制剂治疗的患者可进行维持性血浆净化治疗（每2-6周1次） 血浆净化期间应用抗胆硷脂酶药物可能引起胆 硷样反应：心动过缓、腹部痉挛、呕吐、低血压或呼吸困难,