1、,中国医药大学医学院麻醉学科暨附设医院麻醉部 主任 吴世铨 副教授,建构以病人安全及医疗品质为中心之麻醉环境,麻醉是什么 ?,手术前、中及后 手术麻醉中的照顾 Peri-operative Physician 急救加护 疼痛的处理及治疗,麻醉是什么?,其实麻醉是最深的意义是保护 疾病及手术不舒服及疼痛的感觉生理、心理上的伤害 所以我们要给予麻醉来保护,伤害,事故 (Accident) 造成明显伤害之行为过程与结果,事件 (Incident) 未造成明显伤害之行为过程与结果,航 空 管 制,麻 醉,诱因,防护垫,事 故,飞 机,原子力发电,病人安全?,病人在接受医院诊疗过程中免于发生未预期的安全
2、上遭致伤害的事件或事故,顺利达成预期之医疗目标。,大脑生理学,意识状况,新作业,确认步骤,熟悉作业,中间,无意识,意识集中,Skill Base,Rule Base,Knowledge Base,工作(作业)情况与 意识状态之关系,安 全 事 故 发 生 的 要 因,背景因素,人的因素 Man,管理的因素 Management,设备机器的因素 Machine,环境的因素 Media,不安全行动,伤害发生,异常状 况,直接原因狭义解释为医疗现场之原因,易被视之为个人之问题。直接原因之去除,仅达到症状疗法。根本原因之探讨及去除改善,始可达根治之效。,无伤害,现场要因,不安全状态,【 INCIDEN
3、T 】(事件) Near miss,【根源】 【根本原因】 【直接原因】,【 ACCIDENT 】 (安全事故),管理系統缺失,过失 (现场要因)(直接原因),(背景要因) Man Machine Media Management (根本原因),系统缺失 (根源),医疗事故冰山图,事 故,海面,过失之原因,事 故 ( 伤 害 ) 与 事 件 理 论,1931 年 HEINRICH 理论 1:29:300 55 万案例分析 300 件 near miss,1969 年 BIRO 理论 1:10:30:600 175 万案例分析 600 件 near miss,1975 年 JAMEST & PI
4、ERSON 理论 1:3:50:80:400 100 万案例分析 400 件 near miss,1,29,300,重伤害(死亡),轻伤害,无伤害事件,1,10,600,重伤害,轻伤害,无伤害损失事件,30,財物損失,1,3,400,重伤害,轻伤害,事件,80,财物损失,50,紧急处理,安全对策之订定,搜集资料、确定问题 (事件、事故报告) 分析资料 (Root Cause Analysis) 拟订对策 效果确认 标准化、制度化 评价与改善 SOP、ISO文件、Clinical path,事件(Incident)(Near miss)之发掘与对应,重于事故(Accident)之事后检讨 日本厚
5、生省统计、年发生(事件)数约为病床数之四倍,病人安全之系统观,【个案、单一】 VS【整体、系统】作业、管理、决策技术、制度、理念价值 【提供者导向】VS【顾客导向、病人需求】以伦理为基础,病人为中心,全面品质经营管理下之组织安全体系 (风险管理体系) 及其次系统之药事照护安全体系,Man: 身体(生理)状况 精神、心理状况 技术 知识 Machine: 功能 适用度 配置 操作 品质 Media: 自然环境 (气候、地形) 人工环境 (设施、设备) 手册查检表 工作条件、时间 Management: 组织 管理相关规定 作业计划 教育训练方法 Environment,要因分析法,社会、文明,种
6、族生存,生命维持,思考、学习检讨 养成安全习性 形成安全文化 建构安全体系,安全文化,右脑与左脑平衡之安全管理,右脑 (半球):司抽象思考、伦理哲学、主观性 左脑 (半球):司科学、技术、客观性R:医疗专业伦理、病人基本人权、病人为中心L:管理技术、方法、工具,形成安全文化,医疗实施 = 安全管理实施,建立病人安全管理体系,医疗安全 (危机管理)委员会、医疗品质委员会 专责管理人(Risk Manager)及资料收搜人 事故及事故的通报及监控系统来发掘系统问题 加强奖励 (除罪化)回报制度 资料分析找寻Root Cause 、改善机制防止已发生伤害之事故扩大作业流程合理化、制度化、自动化,事件
7、(Incident)(Near miss)之发掘与根本原因之分析及对应,重于事故(Accident)之事后检讨 麻醉病人安全流程管理尤为重要,麻醉部病人安全体制示意图,VS 会议,病人安全小组,医疗品质小组,Incident Reporting System,资讯系统 Risk Manager,QA,实证医学EBM 推动小组,品管圈 QCC 推动小组,TQIP推动小组,SOP标准化管理小组,(异常讯息之传递) Root cause analysis (对策研拟、作业改善),麻醉指标,恢复室指标,术后访视及满意度指标,Walk Round (巡回辅导,事件报告,事故报告,医行室,教学小组,防止扩大,是以麻醉部系統內回報異常事件內容(含整個醫療過程)來回推改善品質之方法,以達到安全保障及提昇醫療品質的目的。,病人安全小組,從制度面來了解品質的問題,來改善麻醉品質,是以預先訂立之103個麻醉品質監測指標,在利用麻醉期間、恢復室,以及在病房及家庭電話訪視病人之記錄,QA小組,從病人面來了解品質的問題,來改善麻醉品質,Wisdom,Data,Information,Knowledge,结 论,合作、沟通、协调及共同参与的团队运作 建立病人安全及医疗品质文化来推行品质改善 金钱 VS 时间 利用大家一齐来做好事的团队合作精神, 确保延续性、高信赖度及高效率的改善系统。,