1、一例颅内动脉瘤术后并发 颅内感染护理查房,神经外科一区,病例报告,患者董卫国，性别：男，年龄：49岁，民族：汉，婚姻已婚。入院时间：2014-06-03 09:15 ，主诉：阵发性头痛半年，加重一周，门诊以颅内占位性病变收入院。意识清醒，精神可，饮食睡眠可，双侧瞳孔等大光反应灵敏。入院后于 行颅脑血管造影术，见颅内动脉瘤二个，及左侧横窦区硬脑膜动静脉瘘，行介入栓塞治疗左侧大脑后动脉动脉瘤及硬脑膜动静脉瘘，前交通动脉瘤介入困难，不适行栓塞治疗。患者家属要求请北京天坛医院王硕教授会诊行手术治疗。于2014-07-19 08:00 在气管插管全麻下性颅内动脉瘤行显微夹闭术，术毕返回监护室监护治疗，给
2、予抗炎、防脑血管痉挛、营养脑神经等药物治疗。患者于2014-07-21 10:00 转入病房。于7-22开始出现体温高达39.5，于7-22行脑脊液检查示细胞数 ，遵医嘱更换抗生素，美洛培南 万古霉素，行腰大池引流。,定义,指颅内动脉壁局部的异常扩张,病因,可能为：动脉壁先天缺陷动脉壁后天退变感染因素外伤因素,分类,依部位分：颈内动脉系统动脉瘤椎基动脉系统动脉瘤 依大小分：小型、一般型、大型、巨大型 依形状分：囊状、梭形,囊状动脉瘤,梭形动脉瘤,临床表现,出血症状局灶症状缺血症状,出血症状,动脉瘤破裂可有或无诱因 出血方式：蛛网膜下腔出血 （SAH）或脑内血肿SAH：症状： 表现为剧烈头痛、频
3、繁呕吐、大汗淋 漓、面色苍白、体温升高、有或无意识障碍体征： 脑膜刺激症（颈强直、克氏征、布氏征阳性） 脑内血肿：,局灶症状,原因 ：1.由于瘤体和血肿对局部神经结构的压迫2.出血对神经结构的破坏3.血管痉挛缺血造成局部神经营养障碍后果 ：引起相应的神经功能障碍，临床表现各异：如动眼神经麻痹、视野缺损、视力障碍、偏瘫、失语等,缺血症状,主要是由于颅内动脉痉挛所致原因：1.化学因素，出血后蛛网膜下腔的红细胞及血小板破坏产生大量的血管收缩物质 2.物理因素，如脑血管造影、手术器械接触脑动脉均可刺激脑动脉痉挛 部位：主要在Willis动脉环及其周围分枝后果：1.使脑组织缺血缺氧，发生脑水肿，颅内压增
4、高 2.严重脑血管痉挛可造成脑梗塞，可出现梗塞区域的神 经功能障碍,结合病人,既往有高血压病史，入院Bp/mmHg患者头痛半年余CT示：颅内占位性病变DSA示：颅内多发动脉瘤,临床病情分级,国际常采用Hunt五级分类法：一级：无症状，或有轻微头痛和颈强直二级：头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状 三级：轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状四级：半昏迷、偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍五级：深昏迷、去脑强直，濒死状态,检查,确诊：全脑血管造影一、二级者应及早造影；三级及以上者待病情稳定后再行造影，如伴颅内血肿可紧急造影首次造影阴性者，三月后复查,治疗,基本原则：应尽快诊断，尽
5、早治疗首选： 动脉瘤夹闭术此外： 动脉瘤栓塞术手术时间,现存或潜在的护理问题及护理措施,目前存在护理问题,（一）体温过高：与颅内感染有关 （二）脑组织灌注异常：与脑水肿有关。 （三）感染：与手术创伤有关。 （四）疼痛：与手术损伤有关。 （五）恐惧：与不了解疾病的相关知识有关。 （六）管路滑脱：与术后患者躁动有关。 （七）便秘：与手术后卧床有关。 （八）有下肢深静脉血栓危险：与高热脱水、手术、长期卧床有关 （九）有皮肤完整性受损的危险：于长期卧床有关。 （十）体液不足 与发烧、高热、意识水平降低、呕吐，腹泻等有关。护理措施,(一)常规护理,1.心理护理 2.活动指导(1)指导患者床上适度活动，高
6、热时要加强防护措施，防止意外发生。(2)保持肢体功能位，进行肢体运动，防止下肢深静脉血栓形成。3.饮食 给予高热量、高维生素、高蛋白的饮食，必要时给予营养支持疗法。保证足够热量摄入，按患者热量需要制定饮食计划，给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食。少量多餐，预防呕吐发生。注意食物的调配，增加患者食欲。4.环境 病室光线柔和，减少噪音，避免强光刺激，病室通风，保持室内空气新鲜。5.体位：由于患者术后脑水肿，并且患者颅内感染高热加重脑水肿，引起颅内压增高，造成脑灌注异常。所以应予以抬高床头20-30度，减轻脑水肿，增加脑灌注。,（二）体温过高：,1.头置冰袋，物理降温。2.体温超过39给予乙
7、醇擦浴。 3.保持病室安静、空气新鲜。绝对卧床休息。每4小时测体温1次。并观察热型及伴随症状。鼓励患者多饮水。必要时静脉补液。出汗后及时更衣，注意保暖。体温超过38.5时，及时给予物理降温或药物降温，以减少大脑对氧的消耗，防止高热惊厥，并记录降温效果。 4.密切观察出入量变化，及时补充水电解质。防止高热引起脱水,(三)引流管护理,腰大池引流管的目的是排除脑脊液，放出脓性脑脊液, 减轻颅内感染。护理：控制引流液量在200300ml/天，引流高度为脑室平面1015cm。严格执行无菌原则，防止颅内感染，定时更换敷料和引流袋，准确记录引流量。观察脑脊液色、量及性状，如短时间内出血过多，应通知医师及时处
8、理。保证引流管通畅，通过调节引流高度来控制引流液量。妥善固定，防止误拔和非计划性拔管，定时顺行挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲，术后患者头部活动范围应适当限制，在给患者翻身、治疗及护理操作时，动作要轻柔缓慢，夹闭并妥善固定好引流管，避免牵拉引流管，防止引流管脱落及气体进入。,(四)日常生活护理,协助患者床上洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理。做好口腔护理，帮助患者漱口，保持口腔清洁，减少不良刺激。做好皮肤护理，及时清除大小便，保持臀部干燥，预防压疮的发生。注意患者安全，躁动不安或惊厥时防坠床及舌咬伤。,(五)监测生命体征,若患者出现意识障碍、瞳孔改变、躁动不安、频繁呕吐、四肢肌张力增高等惊
9、厥先兆，提示有脑水肿、颅内压升高的可能。若呼吸节律不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反应迟钝、血压升高，应注意脑疝及呼吸衰竭的存在。应经常巡视、密切观察、详细记录，以便及早发现，给予急救处理。,(六)做好并发症的观察,如患者在治疗中发热不退或退而复升，呕吐不止、频繁惊厥，应考虑有并发症存在。应及时通知医生行头颅CT扫描检查等，以期早确诊，及时处理。,(七)做好抢救药品及器械的准备,做好氧气、吸引器、人工呼吸机、脱水剂、呼吸兴奋剂、硬脑膜下穿刺包及侧脑室引流包的准备。,(八)药物治疗的护理,治疗颅内感染, 抗生素治疗要求用量足,时间长, 应用抗生素 2周以上。但长期应用大量抗生素时，严格遵医嘱给抗生素，保证血药浓度。 应注意预防副作用及菌群失调, 应密切观察不良反应。对于应用抗生素后高烧不退, 应加血培养, 预防败血症。静脉输液速度不宜太快，以免加重脑水肿；保护好血管，保证静脉输液通畅,谢 谢！,大脑动脉环及中央支,颈内动脉系统,椎基动脉系统,动脉瘤再破裂的诱因,情绪异常 血压的波动 剧烈咳嗽、用力排便和重体力劳动 过早下床活动 癫痫,尼膜通,药理作用：抑制钙进入脑血管平滑肌细胞，解除脑血管痉挛，增加脑血流量副作用是常伴有血压降低、面色潮红、心悸、头晕、多汗、皮疹等用药应微泵慢推，注意血压、心率的变化，敏感者予以减速及心电监护监测下用药,
