1、中药在COPD脱机困难时的价值,COPD分期,稳定期急性加重期,COPD呼吸衰竭机械通气,NPPV 有创通气 NPPV有创通气NPPV,COPD脱机困难如何定义,脱机困难患者是指反复尝试脱机14-21天仍脱机失败的病人。 该类患者并发症发生率和病死率明显增加。,撤机,快速撤机：几个小时内成功撤机如全麻后拔管。 缓慢撤机：需要几天、几周的撤机技术 COPD，高龄或虚弱，ARDS。 困难撤机：呼吸机依赖或脑损伤或神经肌 肉病变,脱机困难原因分析,呼吸负荷与呼吸肌做功能力失衡呼吸肌做功能力下降呼吸肌负荷增加 心血管功能状态 精神心理因素,呼吸负荷与呼吸肌做功能力 失衡,大量的实验和临床研究认为呼吸肌
2、功能不全的主要原因是呼吸负荷和呼吸肌做功能力的失衡。 主要包括：呼吸中枢的兴奋性冲动降低、呼吸肌本身做功能力的下降及呼吸负荷过高等因素。,呼吸肌做功能力下降,呼吸中枢的兴奋性下降：主要见于颅脑损伤引起的延髓呼吸中枢损害，高位脊髓损伤，膈神经损伤，格林巴利综合征等神经系统损害及COPD导致的高CO2抑制呼吸中枢等。,呼吸肌做功能力下降,呼吸肌收缩功能（收缩强度和持久力-决定患者能否脱机的主要因素）。主要见于肌肉疾病（重症肌无力、周期性麻痹等），休克导致的呼吸肌血供下降，严重营养不良，呼吸肌支持过度导致的呼吸肌废用性萎缩，各种因素引起呼吸负荷过高导致的呼吸肌疲劳，酸碱和电解质紊乱（酸中毒、低血钾等
3、）及药物的抑制。,呼吸肌负荷增加,呼吸系统本身因素导致：气道阻力、肺及胸廓顺应性及内源性PEEP。 气管插管或气管切开及连接管的阻力过高：气管插管内径过细、插管内分泌物粘附或堵塞、插管过长及弯度过大均明显增加阻力。 呼吸机系统的阻力过高：呼吸机阻力主要由管道阻力和按需活瓣灵敏度决定，正常情况下很低。当管道积水、管道扭曲、过滤器堵塞时，阻力明显增加。CPAP系统气体流速不能满足病人吸气需要时，病人呼吸功增加。,心血管功能状态,心功能不全和休克时，心输出量下降-氧输送减少-呼吸肌的血供和氧供量减少-呼吸肌做功能力下降。 -影响脱机。 左心衰竭、肺水肿-肺顺应性降低、气道阻力增加（细支气管水肿或痉挛
4、）-呼吸功明显增加。-影响脱机。,精神心理因素,精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的影响目前尚不清楚。 临床上发现：某些长期上呼吸机的COPD患者脱机时，如关闭呼吸机，会出现精神紧张、呼吸窘迫，如呼吸机接模拟肺，呼吸机的声音能使部分病人症状缓解。,撤离机械通气时机,一般选在可逆因素得到纠正，急性感染得到控制，院内感染还没发生的窗口期。,针对困难撤机的处理对策,有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因保持呼吸中枢驱动力 改善外周呼吸肌力和耐力 降低呼吸前、后负荷等,一、有效纠正引起呼吸衰竭的直 接原因,支气管肺部感染、肺气肿、气道痉挛、气胸等得到控制和逆转是撤离机械通气的首要条件。只有在这一条件具备后，才可
5、以考虑撤机问题。,二、促进呼吸泵的功能,1、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力 良好的睡眠；尽量避免使用镇静剂； 纠正代谢性碱中毒，以免反射性地引起肺泡通气量下降； 纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所 致脑病；,2、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素长期机械通气常造成患者营养不良，呼吸肌能量供应不足、肌力下降并导致呼吸肌萎缩，使呼吸肌难以适应撤机时的负荷增加。 长期机械通气的患者易合并呼吸肌的废用性萎缩。,低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能，需积极纠正。 维持良好的循环功能和氧输送能力；维持适当的血容量和血红蛋白含量。撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围内并保持稳定
6、，无心律失常，外周灌注良好，血红蛋白含量不宜低于810g/dl。,低氧、高碳酸血症、酸中毒使呼吸肌力下降，需根据患者的基础疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内。,三、减小呼吸负荷和呼吸功耗,1、减小呼吸阻力 减小患者气道阻力：积极清除气道分泌物、解除气道痉挛 减小人工气道及呼吸机气路阻力：尽可能采用大口径导管；尽量避免呼吸机管道过细或过长；呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功,减少内源性呼气末正压（PEEPi） 主要方法：加用一个小于PEEPi水平的PEEP（75%），以降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳；另一种方法为降低呼吸频率，呼气时间延长而起到降低PEEPi的作用。 治疗肺炎和肺气肿，
7、引流大量胸腔积液，治疗气胸减少PEEPi，治疗腹胀或其他原因引起的腹压升高，采用半卧位或坐位，以改善肺和胸廓的顺应性。,2、减少呼吸前负荷发热、感染中毒、代酸明显增加氧耗和CO2的产生，使通气量增加，呼吸负荷加大，撤机前努力纠正。 避免热量摄入过多，减少碳水化合物的比例，适当增加脂肪产热比例（使呼吸商0.8），以降低CO2产生量，减少呼吸负荷。 分析、纠正引起死腔通气增加的原因，减少分钟通气量。,四、帮助患者做好撤机的心理准 备，取得患者的配合,帮助患者克服对机械通气的依赖心理。 使患者了解其病情好转程度和撤机的必要性。 讲解所拟采取的撤机步骤和撤机中患者可能有的感觉，使患者对撤机过程在思想上
8、有所准备，建立恢复自主呼吸的信心，取得患者的配合。,撤离机械通气时机的掌握呼吸泵功能判断气体交换能力的判断,撤机前对患者进行评估,一、呼吸泵功能判定：呼吸频率3-5ml/kg。浅快呼吸指数（f/vt)如果80，提示易于撤机；若为80-105 ，需谨慎撤机；大于105则提示难于撤机。,撤机前对患者进行评估,二、气体交换能力的判定：动脉血气指标应在可接受范围：撤机前PO260mmHg(FiO2200; 撤机前PCO2达基本正常范围（30-50mmHg）或降到患者缓解期水平，撤机后PCO2增高幅度10mmHg.,目前脱机策略,一、有创通气脱机拔管直接过渡到吸氧。 二、有创通气脱机拔管过渡到无创通气。
9、,撤机的技术方法,1、T型管间断脱机是一种使患者交替依靠机械通气支持呼吸和完全自主呼吸的撤机手段。在撤机过程中逐渐增加患者自主呼吸的时间，直至患者能够适应长期自主呼吸状态并保持较好的通气和氧合功能。,、持续气道正压（CPAP）间断脱机CPAP属于一种自主通气方式，它使气道内压始终保持在正压范围内，从而可以促进氧的弥散，防止肺泡萎陷。当CAPA水平减至3-5cmH2O以下，患者能够较长时间（2-4小时以上）维持良好自主呼吸时，即提示撤机已基本成功。,、同步间歇强制通气（SIMV）方式撤机SIMV是目前撤机中最常采用的技术手段。SIMV方式下患者可以不受限制地自主呼吸，间断接受预定潮气量的呼吸机正
10、压送气来强化通气，使患者呼吸中兼有自主呼吸和机械通气成分。,、压力支持通气（PSV）方式撤机 这种通气方式可以根据需要，以一定的吸气压力来辅助患者吸气，帮助克服机械通气管路阻力和增加潮气量。通过调节吸气辅助压力水平，可以不同程度的分担患者的呼吸肌负荷，减少呼吸功耗。,、SIMV与PSV方式并用脱机它可以使撤机过程更加平稳，尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病例。这种方式在SIMV的间期仍向自主呼吸提供一定水平吸气辅助压力（PSV）。,6、适应性支持通气（ASV）方式撤机呼吸机的调节能否快速适应患者病情变化是决定撤机时间的一个重要因素，ASV反应迅速，可获最佳通气模式和个体化压力支持水平，有利于更
11、快撤机。,7、有创-无创序贯主要针对COPD病人选择最佳NPPV病例：能配合，咳嗽佳，无过多分泌物无辅助呼吸5min能耐受PSV 15cmH2O无困难插管,中医对COPD的认识,COPD对应的中医诊断是“肺胀”。,中医对肺胀辨证分型,1、外寒里饮 2、痰浊阻肺 3、痰热郁肺：相当于急性感染 4、痰蒙神窍：相当于肺性脑病 5、肺肾气虚 6、阳虚水泛,中医药效果不好 要用抗菌素和呼吸机,中医药的优势,急性感染得到控制，但患者因气道分泌物多，气道阻力高不能脱机。 急性感染得到控制，但消化功能差，呼吸肌乏力，耐缺氧能力差不能脱机。 因伴有心功能不全（左或右），单用西药利尿效果不好，肺水多而不能脱机。,
12、在这几个辩证分型上中药有优势,1、外寒里饮：小青龙汤 2、痰浊阻肺：三子养亲汤+二陈汤 5、肺肾气虚：补肺汤合参蛤散 6、阳虚水泛：真武汤合五苓散,病例,郑某某，男，68岁。住院号13007966因“反复咳嗽咳痰胸闷气闭40余年，再发伴加重1月余，神志不清4小时”于2013年09月28日入院。患者两个月前因AECOPD收住市人民医院呼吸科，因呼吸衰竭行气管插管呼吸机治疗，近一月病情加重先后3次气管插管、机械通气治疗。并于9月26日自动出院回家。既往有慢性支气管炎、支气管扩张、陈旧性肺结核、COPD、肺源性心脏病史。桶状胸，消瘦，意识不清，双下肢轻中度浮肿。,治疗过程,急诊行气管插管转ICU机械
13、通气治疗。同时抗感染治疗。于10月7日拔除口插管，改为间断NPPV治疗，10月17日停止间断NPPV，10月22日转普通病房，10月31日出院，在家氧疗，到现在没有再住过医院，可以出门到菜地。 西药方面：入院时WBC正常或偏低，中性高，CRP100左右，用美洛西林舒巴坦加大扶康，10月5日改为舒普深到10月18日，入院后每次痰培养均为泛耐药的鲍曼不动杆菌（多粘菌素有效）转到普通病房前痰培养还是鲍曼不动杆菌。,治疗过程,中药方面：从10月2日开始鼻饲中药（麻杏二三汤加味）。中间一次处方因为患者自汗多加止汗药，基本上都是这个处方服用到出院 并带药回家，11月份到院开中药制成膏剂口服，14年1月份再来开中药制成膏剂口服。,总结,在ICU脱机困难是个挑战。 COPD脱机困难是最常见的，也是医生最应想办法应对的。 针对脱机困难者要综合运用西医的各种方法，包括药物和呼吸机。 同时恰当地使用中药口服，能有效地帮助患者脱机和减少再插管。,谢谢你的聆听,
