1、,脓毒症最新指南 黄瑜梅（2016-03-21）,对脓毒症的认识,“sepsis（脓毒症）”来源于古希腊词, 意为 “腐烂的肉”十七世纪八十年代, Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小动物)”描述细菌 但直到200年后, 包括Koch, Pasteur, Semmelweis 和Lister在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系 1914年, Schottmueller报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因, 从而改变了对“sepsis”的现代理解,主要内容,概念 流行病学 病理生理机制 诊断 特征 治疗,与脓毒血症相关的几个概念,全身炎症反应综
2、合征（SIRS）是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项：1、体温大于38或小于362、心率大于90次/分钟3、呼吸急促，频率大于20次/分钟或过度通气、PaCO2小于32mmHg4、血白细胞计数大于1.2万或小于千，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于10%,与脓毒血症相关的几个概念,脓毒血症（Sepsis）是指感染所引起的SIRS严重脓毒症（Severe sepsis）伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的Sepsis脓毒症休克（Septic shock）为Severe sepsis的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的低
3、血压和组织灌注下降,与脓毒血症相关的几个概念,多器官功能障碍综合征（MODS）指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍,真菌,病毒,寄生虫,血源性感染,菌血症,败血症,其他,SIRS,其他,创伤,烧伤,胰腺炎,全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系,SIRS, sepsis, severe sepsis, and septic shock 反映的是针对感染的炎症反应的连续过程这种分级不单是反映感染的严重程度，更反映针对感染的炎症应答的强弱，从SIRS 到休克的连续过程与死亡率相关SIRS 参数3项以上阳性可预测进展为脓毒症, 以及器官功能
4、异常和死亡的高风险,脓毒症流行病学,美国每年发生严重脓毒症人数750,000,病死率高达30%50%每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因,死亡率与急性心梗相近！,流行病学,原发感染部位的变化 1990年以前:腹部 目前:肺部 其中: 肺炎40%腹腔内感染20%导管和原发性菌血症15%泌尿系感染10%,Friedman G, et al. Crit Care Med, 1998, 26:2078-86,流行病学,病原微生物学（严重脓毒症和休克） 革兰阴性菌，以往多 革兰阳性菌 真菌 寄生虫感染 约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌 革兰阳性菌和真菌
5、所致的比重越来越大,病理生理机制,涉及复杂的细胞激活过程 细胞因子等炎症介质的释放 中性粒细胞, 单核细胞和微血管内皮细胞的激活 神经内分泌反馈的参与 补体, 凝血和纤溶系统的激活,巴塞罗那宣言,针对严重脓毒症和脓毒症休克对人类的巨大危害和挑战, 2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上, 由欧洲危重病医学会( ESICM) 、美国危重病医学会(SCCM) 和国际感染论坛( ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同时发表了著名的巴塞罗那宣言。,巴塞罗那宣言,呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众
6、应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5 年内将全身性感染患者的病死率降低25 %作为行动目标。,制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后。,将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估, 以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时, 将根据临床研究的进展和新的依据, 每年对指南进行修订。,脓毒症的诊断标准,脓毒症休克的诊断,严重脓毒症加上急性循环衰竭,其特点是尽管血容量已经补足,仍然有除了脓毒症外别的原因无法解释的持续性动脉低血压 尽管有足够的液体复苏，低血压至少1小时（S90mmHg，或比患者平时的血压降低40mmHg）；或需要用血管收缩
7、剂维持收缩压90mmHg或平均动脉压70mmHg,顽固性脓毒症休克：脓毒症休克1h，对液体和血管收缩剂无反应多器官功能障碍综合征：一个以上器官功能障碍，需要干预去维持内环境的稳定,治疗策略,早期复苏 诊断 抗生素治疗 感染源控制 感染预防（SOD+SDD） 液体疗法 血管加压类药物 正性肌力药物 糖皮质激素,血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 营养,第一部分 严重脓毒症的治疗,第二部分 严重脓毒症支持治疗,第一部分 严重脓毒症的治疗,A.初始复苏,1.对脓毒症诱发组织低灌注患者（经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸浓度 4
8、 mmol/L）采取规范化的定量复苏。应当在识别低灌注后的第一时间进行而不是延迟到患者入住 ICU 后才实施。在进行初始复苏的最初6小时内，脓毒症诱发低灌注的复苏目标应包括以下所有作为治疗方案的一部分（等级：1C）：a）中心静脉压（CVP） 812 mm Hgb）平均动脉压（MAP） 65 mm Hgc）尿量 0.5 mLkg时d）上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2）70%或 65%。,A.初始复苏,2. 对于乳酸水平上升标志着组织低灌注的患者，采用定向化复苏使患者乳酸恢复正常（等级：2C）。,液体复苏,早期目标导向性治疗(early goal-directe
9、d therapy，EGDT) 早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注 目标：是指在诊断严重脓毒症(脓毒症休克) 后最初6小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡 指导：在血流动力学监测下指导的液体复苏 治疗：液体复苏采取的措施 严重脓毒症和(或)脓毒症休克患者经补液2040mlkg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高(4mmol/L)，即开始进行EGDT,EGDT（早期目标导向性治疗）,EarlyGoalDirectedTherapy ,要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不
10、同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。,目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压90mmHg、血乳酸4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到 尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%。,在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。,包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白
11、。,EGDT流程,中心静脉插管 动脉插管,如果CVP8mmHg，输注晶体液， 直至CVP到812mmHg,如果MAP90mmHg， 使用血管活性药物 ， 直至MAP达到6590mmHg,如果ScvO230%， 如果 ScvO2仍70%,上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步； 如能达到，则继续保持稳定的血流动力学,SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见,B.筛查及改进 C.诊断,D.抗生素治疗,D.抗生素治疗,E.控制感染源 F. 感染预防,。,G. 严重脓毒症的液体疗法,H.血管加压类药物,H.血管加压类药物,6.仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝对或相对心动过缓的低风险患者才可使用多巴胺替代去
12、甲肾上腺素（2C）。 7. 脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素，除非：去甲可引起严重心律失常；CO高，BP持续低；联合正性肌力药/升压药后使用小剂量加压素仍不能达到目标MAP值的抢救治疗时（1C）。 8.小剂量多巴胺无肾保护功能（1A） 9.所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管。,对比去甲肾上腺素和多巴胺治疗严重脓毒症的证据总结,a,I.正性肌力药物 J. 激素,给予氢化可的松时，建议连续输注，而不采用重复静推注射（等级：2D）原理阐述。几项有关在脓毒性休克患者中使用低剂量氢化可的松的随机试验显示，其具有显著增加高血糖症和高钠血症的副作用。一项小规模前瞻性研究表明，重复静推氢化可的松将显著
13、增加血糖，而连续输注期间检测不到此峰值效应。此外，在应用弹丸式氢化可的松后的血糖峰值中可以看到个体间存在明显的变异性。虽然患者预后测量中没有显示与高血糖症和高钠血症的联系，但是良好的做法是采用避免和/或察觉副作用的方法。,第二部分 严重脓毒症支持治疗 SUPPORTIVE THERAPY OF SEVERE SEPSIS,K. 血制品的使用,L. 免于球蛋白 M. 硒 N. rhAPC,大多数 IVIG 研究均是小规模研究，有些有方法上的缺陷，唯一的大规模研究（n = 624） 显示免疫球蛋白没有作用（210）。,硒补充不会显著影响新感染的发生（OR，0.81； 95% CI，0.571.15），也不会影响6个月死亡率（OR， 0.89；95% CI，0.621.29）。另外，硒也不会显著影响住院时长、抗生素使用天数以及改良的“序贯器官衰竭估计”分值（227）。 本推荐意见不排除使用低剂量硒作为标准矿物质的一部分,O.机械通气(ARDS),P.镇静、镇痛和肌松药,Q.血糖控制,R.肾替代 S.碳酸氢钠,T. DVT预防,U.应激性溃疡预防,V.营养,W.监护目标制定,小结,脓毒症是一高发病率和高死亡率的急症 脓毒症的诊断依据： 一般特点、炎症参数组织灌注参数 、血液动力学、 组织低灌注等参数 严重脓毒症和脓毒性休克的最佳治疗是一个动态的、不断变化的过程，病因治疗最为重要,
