1、职业性哮喘,职业性哮喘发病人数有逐年增多的趋势合成化学工业迅猛发展,接触人数增加出现了前所未有的种类与数量极多的职业性变应原或半抗原物质,职业性哮喘是支气管哮喘的特殊类型，是接触工作环境中职业性致喘物后引起的气道疾病。 临床表现为接触职业致喘物后出现的发作性胸闷、气短、喘息、哮喘,常伴有咳嗽、咯痰等。,近年流行病学调查研究普遍认为,在世界范围内,职业性哮喘的发病率有逐渐增加的趋势,职业性哮喘也越来越成为危害职业人群健康的主要疾病。,流行病学,世界范围内职业性哮喘患者为哮喘总人数的2%7%，而在工业发达国家如美国其职业性哮喘约占总哮喘患者的15%。有些职业人群的哮喘发病率高达50%。发病率与致喘
2、物的性质有关长期接触异氰酸酯的工人中发病率约为5%10%， 从事去污剂工业而长期与蛋白水解酶接触的工人中，其发病率达到50%甚至更高。随着工业发展，我国职业性哮喘的发病率也在逐年增加。,2011年全国职业病报告情况,根据30个省、自治区、直辖市（不包括西藏）和新疆生产建设兵团职业病报告，2011年共报告职业病29879例。其中尘肺病26401例，急性职业中毒590例，慢性职业中毒1541例，其他职业病1347例。从行业分布看，煤炭、铁道和有色金属行业报告职业病病例数分别为15421例、2889例和2695例，共占全国报告职业病例数的70.30%。 （一）尘肺病。共报告尘肺病新病例26401例，
3、死亡病例699例。其中，煤工尘肺和矽肺分别为14000例和11122例。尘肺病报告病例数占2011年职业病报告总例数的88.36%。 （二）急性职业中毒。共报告各类急性职业中毒事故288起，中毒590例，死亡45例。其中重大职业中毒事故（同时中毒10人以上或死亡5人以下）19起，中毒182例，死亡45例。报告急性职业中毒起数最多的为化工行业;急性职业中毒人数最多的为医药行业;引起急性职业中毒的化学物质近50种，中毒起数和人数最多的化学物质为一氧化碳,共发生74起140人中毒;病死率最高的为硫化氢中毒,74人中毒,死亡26人。 （三）慢性职业中毒。共报告各类慢性职业中毒1541例。主要分布在有色
4、金属、轻工、冶金、化工和机械行业。引起慢性职业中毒人数排在前3位的化学物质分别是铅及其化合物（不含四乙基铅）、苯、砷及其化合物，分别为621例、354例和290例。 （四）职业性肿瘤。共报告职业性肿瘤92例。主要分布在国有大中型企业，以轻工、化工行业为主。其中苯所致白血病52例，焦炉工人肺癌25例，石棉所致肺癌和间皮瘤共8例，联苯胺所致膀胱癌4例，铬酸盐制造业工人肺癌2例，砷所致肺癌和皮肤癌1例。 （五）职业性耳鼻喉口腔等疾病。共报告1255例。职业性耳鼻喉口腔疾病532例，其中噪声聋492例；职业性眼病226例；物理因素所致职业病172例，其中手臂振动病82例，中暑75例；生物因素所致职业病
5、146例，其中布氏杆菌病93例，森林脑炎53例；职业性皮肤病138例； 其他职业病41例，其中职业性哮喘31例。,2013年全国职业病报告情况,根据全国30个省、自治区、直辖市（不包括西藏）和新疆生产建设兵团职业病报告，2013年共报告职业病26393例。其中尘肺病23152例，急性职业中毒637例，慢性职业中毒904例，其他类职业病1700例。从行业分布看，煤炭、有色金属、机械和建筑行业的职业病病例数较多，分别为15078例、2399例、983例和948例，共占报告总数的73.53%。 一、尘肺病共报告尘肺病新病例23152例，较2012年减少1054例。其中，煤工尘肺和矽肺分别为13955
6、例和8095例。尘肺病报告病例数占2013年职业病报告总例数的87.72%。 二、职业中毒共报告各类急性职业中毒事故284起，中毒637例，死亡25例。其中重大职业中毒事故（同时中毒10人以上或死亡5人以下）15起，中毒230例，死亡25例。引起急性职业中毒起数和人数最多的化学物质是一氧化碳，共发生80起303人中毒。共报告各类慢性职业中毒904例，以有色金属、轻工（农副食品加工、电子、制鞋等行业）、冶金、机械和化工行业居多。引起慢性职业中毒的化学物质主要是苯、砷及其化合物和铅及其化合物（不含四乙基铅），分别为285例、232例和231例。 三、职业性肿瘤共报告职业性肿瘤88例，以轻工、化工和
7、冶金行业为主。其中苯所致白血病41例，石棉所致肺癌、间皮瘤共19例，焦炉工人肺癌18例，氯甲醚所致肺癌6例，联苯胺所致膀胱癌2例，铬酸盐制造业工人肺癌2例。 四、职业性放射性疾病共报告职业性放射性疾病25例。其中放射性肿瘤7例，外照射慢性放射病6例，放射性白内障7例，放射性甲状腺疾病5例。 五、职业性耳鼻喉口腔疾病等疾病 共报告1587例。职业性耳鼻喉口腔疾病716例，其中噪声聋681例；职业性眼病129例，其中职业性白内障75例；物理因素所致职业病233例，其中中暑161例，手臂振动病38例，减压病31例；生物因素所致职业病316例，其中布氏杆菌病297例，森林脑炎19例；职业性皮肤病141
8、例，其中皮炎61例；其他职业病52例，其中职业性哮喘36例中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2014-06-30,发病机制,职业性哮喘的发病机制相当复杂，有免疫性机制和非免疫性机制,非免疫性机制 许多职业性致喘因素可引起反射性支气管收缩，如S02、酸性烟雾、氨气等，它们直接刺激气道，引起炎症介质及神经多肽的释放和气道的炎症，使气道神经反射的敏感性增强而易引起哮喘发作。还有部分职业性致敏原如TDI(甲苯二异氰酸酯)可直接作用于肺组织，促进P物质和组胺释放因子等因子的释放，或通过阻断受体使cAMP水平降低而导致支气管痉挛。,免疫性机制 由职业性致敏原诱发。以IgE介导的过敏反应是职业性哮喘的主
9、要发病机制之一，它包括速发相过敏反应和迟发相过敏反应。前者主要是通过肥大细胞释放炎症因子介导，表现为患者进入工作场所数分钟后即出现哮喘发作：后者则主要通过嗜酸性粒细胞、单核细胞释放可溶性因子引起气道收缩，患者表现为在吸入致敏原数小时后出现哮喘发作，1224h开始减弱。部分低分子量致敏原引起的职业性哮喘属非IgE依赖性的免疫机制。,职业性哮喘从业人员一般具有特应性体质，研究表明与患者的基因有关。这些人群接触致喘物后较易发生哮喘。变应原物质容易进入体内，B淋巴细胞反应性异常增高，接触变应原后产生特异性IgE从而形成致敏状态，当职业性变应原再次进入体内极易诱发变态反应和哮喘的发作。,职业性哮喘的诱因
10、分为高分子量的生物学物质和低分子量的化学物质两种，其中大多数为职业性致喘物，少数是刺激物。目前已经记录在册的致喘因子有250余种，仍有许多可疑因子尚待确定,内因,诱因,炎症是哮喘发病的核心,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,职业性哮喘的常见的致病物质,植物类：谷尘、面粉、亚麻子、蓖麻子、大豆、咖啡豆、植物胶等 动物和食物：皮夹类、毛发类、鸟、蜜蜂、蛋、牛奶、蟹、虾等 酶：木瓜蛋白酶、枯草杆菌蛋白酶、胰液素、胃蛋白酶、胰蛋白酶、真菌淀粉
11、酶等 异氰酸酯类甲苯二异氰酸脂（TDI）、亚甲二苯基二异氰酸脂等 苯酐类：苯二甲酸酐、偏苯三酸酐、三苯六羧酐等 药物：青霉素、头孢菌素、螺旋霉素、四环素等 木尘：桃花心木 、雪松 、枫树、橡树等木材的木尘 化学类：油漆、氨、胺等 金属：铂、镍、铬、钴等 其它：松香、福尔马林、乙二胺、巯基乙酸铵等,可导致职业性哮喘的常见职业,化学工业 药厂 粘合剂 化妆品 染料生产等 发酵工业 茶业等 食品储存加工 粮食肉类加工包装，仓库等 毛皮、丝加工 纺织皮加工等 生物家禽 家禽饲养、养蚕 实验室研究 啤酒厂化验员接触挥发性化学试剂 家具生产 锯木工油漆工家具生产车间工人等 打磨工业 钻石磨光工铸造业铝罐生
12、产等 .,临床表现,潜伏期：接触职业性致喘物到哮喘发病有一定的潜伏期，其长短与其发病机制、暴露的浓度、接触的频度有一定关系。通常为数周，也有数小时，如刺激性气体所致哮喘。潜伏期长的可达数年。 典型表现：接触工作环境哮喘发作脱离工作环境哮喘缓解再接触再发作 迟发性哮喘反应：由低分子量致喘物诱发，症状出现在下班后某段时间。通常伴有其它过敏或刺激症状：鼻眼痒，流涕/流泪等。,我国四省市五家医疗机构收治的43例职业性哮喘病例临床特点 导致职业性哮喘发病率较高的变应原依次为抗生素(主要为头孢霉素类、青霉素类)、异氰酸酯类、酸酐、甲醛、过硫酸盐。多在接触变应原后3个月5年出现哮喘症状。37.0%患者发病前
13、有变应性鼻炎症状。病情严重程度主要与患者是否及时脱离变应原接触有关。,我国职业性哮喘的病因及诊断现状-附43例临床分析 同济大学附属上海市肺科医院(上海市职业病医院)； 黑龙江省第二人民医院； 山东省职业卫生与职业病防治院； 辽宁省职业病防治院 中国职业医学 ,2009年03期,2008年以来根据职业性哮喘诊断标准(GBZ572008)确诊职业性哮喘70例的相关资料统计分析,职业性哮喘多发生于从事化学操作工种工人，私营企业病例数占大多数。致喘物质：异氰酸酯类、头孢菌素、甲醛、油漆、甲苯。性别、年龄：男性多于女性,3140岁57.14%；平均年龄37.5岁,平均工龄10.3年,平均潜伏期6.6年
14、。支气管激发试验阳性率和肺功能异常率高达95%以上。,广东省职业病防治院； 曾子芳等 中国工业医学杂志 2013年04期,诊断依据,职业接触史 哮喘发作与作业相关 平喘药物能缓解症状 特异性实验室指标：a. 皮肤变应原试验阳性。 b. 抗原特异性IgE测定阳性。c. 变应原支气管激发试验阳性。d.非特异性气道高反应性. e. PEF监测 排除其它有类似表现的疾病,职业性哮喘症状的发生与工作环境有密切关系，可表现为速发性和迟发性哮喘反应，后者易被误诊。特异性支气管激发试验是诊断职业性哮喘和筛查职业性致喘物最有诊断价值的方法。避免与致敏原接触是治疗职业性哮喘最重要的措施,诊断标准,反复发作喘息、气
15、急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项 支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）12 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml ； 最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 %。,符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核
16、和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,职业性哮喘的诊断思维,明确哮喘的诊断 ：根据哮喘的诊断标准，依据病史、临床表现、症状发作时的体征，结合肺功能测定等实验室检查明确诊断。明确哮喘与职业的关系： 仔细询问患者的现病史及过去史，一般可获得线索。出现下列情况可怀疑哮喘，如患者既往无哮喘史，在开始新工作或工作中接触了新的材料后出现哮喘；患者工作环境中有致喘物；在同一种环境中工作的同事有类似发作
17、的病例；哮喘发作与工作环境有关，下班或调离工作之后症状缓解。寻找职业性致喘物： 通过特异性实验室检查如特异性皮肤试验、血清学试验及特异性支气管激发试验等帮助查找职业性致喘因素。特异性支气管激发试验是筛查职业性致喘物最有诊断价值的方法。该试验具有一定的危险性，需专业人员操作并备好抢救措施。,治 疗,哮喘的常规治疗：控制症状 减少或脱离接触：对于部分病人，可以达到病因治疗的目的。通过与常规治疗的配合，最终达到完全治愈的目标。 定期检查肺功能：规范的肺功能检查，能够监测哮喘病情的控制情况，发现早期的气道重塑，及时进行合理的干预。,预 后,经过规范的治疗 完全缓解率为1341（？） 多数病人经过治疗后
18、症状、肺功能和气道高反应性得到改善，达到临床控制的标准,职业性哮喘的三级预防策略,一级预防 （1）避免向工作场所引入已知的新致敏物质。（目前仅理论上可行） （2）在可选用更安全制剂的情况下，避免使用致敏性制剂。 （3）改变已知致敏物质的物理或化学形态，以降低暴露的风险（如减少通风处理，采用聚合物形态，使用粉末少的乳胶手套）。 （4）采取卫生措施改善工作环境，以降低工作中致敏物质的暴露（如橡胶、密封外壳、呼吸器等） （5）对工人进行安全教育 （6）监控工作环境中致敏原的浓度,（1）对高危工人进行医学监控，包括岗位轮换、定期的问卷调查和肺功能检测 （2）确保医务人员掌握职业性哮喘的相关知识，对有哮
19、喘症状的成人患者进行诊治时应考虑到职业性哮喘的可能性，使患者可获得早期诊断和治疗 （3）通过医疗工作者宣讲或公共教育项目，在工人中普及职业性哮喘的相关知识,（1）对有症状的工人进行早期评估以明确诊断。 （2）在确诊后，尽量让患病工人避免进一步接触已知的致敏原。 （3）严格控制患者与其他潜在过敏原的接触，必要时采用药物治疗。 （4）协助患者获得相应补偿，以减少疾病带来的社会经济效应。 （5）监控患者的哮喘病情，以确保其处于安全的工作环境。,二级预防（早期发现）,三级预防,国家卫生计生委等4部门关于印发职业病分类和目录的通知 国卫疾控发201348号,根据中华人民共和国职业病防治法有关规定，国家卫
20、生计生委、安全监管总局、人力资源社会保障部和全国总工会联合组织对职业病的分类和目录进行了调整。现将职业病分类和目录印发给你们，从即日起施行。2002年4月18日原卫生部和原劳动保障部联合印发的职业病目录同时废止。国家卫生计生委 人力资源社会保障部 安全监管总局 全国总工会2013年12月23日,职业病危害因素分类目录,对目录中的职业病危害因素进行细化，由原来的133种修订为460种。其中，粉尘类51种，化学因素类379种，物理因素类11种，放射因素类10种，生物因素类6种，其他因素类3种。粉尘类前12种因素与职业病分类和目录中前12种尘肺病病种对应，其他因素按拼音顺序依次排列；化学因素类前59
21、种因素与职业病分类和目录中前59种职业性化学中毒病种对应，其他因素按物质类别依次排列。为便于识别管理，对物质（混合物除外）CAS编号进行了标注，并对接触氡及其短寿命子体、艾滋病病毒及从事不良条件下井下作业及刮研作业的相关人员作了明确限定。,职业病分类和目录,（一）尘肺病 1.矽肺 2.煤工尘肺 3.石墨尘肺 4.碳黑尘肺 5.石棉肺 6.滑石尘肺 7.水泥尘肺 8.云母尘肺 9.陶工尘肺 10.铝尘肺 11.电焊工尘肺 12.铸工尘肺 13.根据尘肺病诊断标准和尘肺病理诊断标准可以诊断的其他尘肺病,一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病,（二）其他呼吸系统疾病 1.过敏性肺炎 2.棉尘病 3.哮喘
22、 4.金属及其化合物粉尘肺沉着病（锡、铁、锑、钡及其化合物等） 5.刺激性化学物所致慢性阻塞性肺疾病 6.硬金属肺病,中华人民共和国卫生部,起草单位： 同济大学附属上海市肺科医院（上海市职业病医院）、山东省职业卫生与职业病防治院、黑龙江省第二人民医院等,职业性哮喘诊断标准,诊断分级标准,职业性哮喘诊断格式,哮喘治疗目标: 哮喘临床控制,GINA2008哮喘临床控制定义,无（或2次/周）白天症状 无日常活动（包括运动)受限 无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或2次/周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重,GINA2009哮喘临床控制定义,临床控制未来风险,GINA 2008. www.ginasthma.org GINA 2009. www.ginasthma.org.,谢谢,
