1、老年患者的营养支持策略,福建省立医院 吕心阳,老年患者营养支持策略,老年人的生理特点和营养需求状况 老年患者营养不良的临床表现特点和现状 老年患者营养支持的重要性 老年患者营养支持策略 肠内营养,不同地区老年的标准,为1982年，联合国“老龄问题世界大会”将老年年龄的界限定义60岁。 WHO提出新的年龄划分标准：44以下：青年人；45-59：中年人；60-74：年轻老人；75以上：老年人；90以上：长寿老人,人类进入老龄化,国际上通常看法是，当一个国家或地区60岁以上老年人口占人口总数的10%，或65岁以上老年人口占人口总数的7%，即意味着这个国家或地区的人口处于老龄化社会。,中国是世界上唯一
2、的老年人口过亿的国家，每100个人中就有14位60岁以上老年人。截至2011年末，中国内地有1.85亿60岁及以上老人，65岁及以上人口也达到1.23亿，占总人数的9.1%。,老年人的生理特点,器官功能减退 消化系统：食欲下降，咀嚼及吞咽功能减退，胃肠蠕动减退，消化液分泌减少 心、脑、肝、肾功能均随年龄增高而下降 身体组成变化 LBM（瘦组织群）下降， 脂肪分解代谢下降，常伴肥胖、高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病等慢性疾病 骨密度降低 新陈代谢降低 基础代谢降低，比中年人降低10-15% 合成代谢相对减少，分解代谢相对增加 自由基清除率降低，对各脏器产生慢性损害,老年患者的营养需求状况,蛋白质：
3、 蛋白质日需要量：1.0-1.2g/kg,在手术、感染等应激时，适当提高。 尽量提供高生物效价的优质蛋白蛋白不低于50%。 脂肪： 健康老年人的脂肪供能比不超过20-30%， 应增加单不饱和酸比例，控制n-6多不饱和脂肪酸的摄入量，同时减少饱和脂肪酸摄入（甘油三酯1g/kg) 碳水化合物： 碳水化合物供能比不易高于60% 多糖为主，尽量减少快速升高血糖的单糖和双糖的摄入,实用临床营养学2006，吴肇汉,老年患者的营养需求状况,膳食纤维： 应补充适量的膳食纤维，维护正常肠道功能。 （A级证据）（ESPEN 2009） Dietary fiber can contribute to the nor
4、malisation of bowel function in tube-feed elderly patients. （A） 矿物质、微量元素和维生素： 某些微营养素(如维生素D、包括维生素B6、B12、叶酸在内的B族维生素、Ca等)需求量高于普通成年人， 补充抗氧化剂清除自由基，包括： 类胡萝卜素、维生素C、E、Zn、Se、Cr等 水： 及时补充水分，推荐量30ml/kg/day，防止血液浓缩,老年患者营养支持策略,老年人的生理特点和营养需求状况 老年病人营养不良的临床表现特点和现状 老年病人营养支持的重要性 老年病人营养支持策略 肠内营养,老年营养不良临床特点和现状,患病率高 病人多 症
5、状少、不典型 早期就诊较难 并发症多 死亡率随之增高 治疗个体化 治疗方法多样化 治疗依从性差 疗效达标较差,多、难、高、杂、差,住院病人营养不良情况,老年营养不良临床特点和现状,患病率高 病人增多 症状少、不典型 早期就诊较难 并发症多 死亡率随之增高 治疗个体化 治疗方法多样化 治疗依从性差 疗效达标较差,多、难、高、杂、差,一项中国肠外肠内营养协会(CSPEN)的调查数据表明：即使在中心城市的大型医院，约37.8%的营养不良风险病人（如神经科26.5%），不能得到营养支持,中国营养不良及治疗现状,营养状况与并发症关系,营养良好病人 营养不良病人N=2455 N=1557 肺部感染 28
6、89 尿路感染 12 34 创口感染 63 142 败血症 8 22 腹腔脓肿 11 32 切口裂开 16 44 吻合口瘘 8 25 肺功能不全 22 50 深静脉血栓 4 8 总计 172(7.0%) 446(28.6%),老年营养不良临床特点和现状,患病率高 病人多 症状少、不典型 早期就诊较难 并发症多 死亡率随之增高 治疗个体化 治疗方法多样化 治疗依从性差 疗效达标较差,多、难、高、杂、差,老年营养不良临床特点和现状,患病率高 病人多 症状少、不典型 早期就诊较难 并发症多 死亡率随之增高 治疗个体化 治疗方法多样化 治疗依从性差 疗效达标较差,多、难、高、杂、差,老年患者营养支持策
7、略,老年人的生理特点和营养需求状况 老年病人营养不良的临床表现特点和现状 老年病人营养支持的重要性 老年病人营养支持策略 肠内营养,老年病人营养支持的重要性,老年病人营养不良带来的危害 ESPEN指南指出： 营养风险高的老年病人应早期开始肠内营养 肠内营养支持对老年病人的临床益处,老年患者营养不良带来的危害,Gazzotti C, et al. Age and Ageing, 2003.,对3200名年龄78-103岁入院患者的研究,Layer M.Clin Nutr 2009,患者营养摄入量和院内死亡率相关,由研究可见：随着老年患者摄入量的减少，院内死亡率上升明显。,老年病恶液质-1年生存率
8、研究,由研究可见：患者生存率随着体重(BMI)的减轻而下降,老年病人应早期应用肠内营养,“存在营养营养不良或营养不良风险的老年患者，应给予口服营养补充，增加能量、蛋白质和微营养素的摄入，以改善营养状态，提高生存率。（A）” 只要条件允许管饲，老年患者即可从中获益（A）,ESPEN指南（2006）,D. Volkert,etal. Clinical Nutrition (2006) 25, 330360,肠内营养治疗可以给老年人病人 带来广泛的临床益处,D. Volkert,etal. Clinical Nutrition (2006) 25, 330360,ESPEN指南（2006）,肠内营养
9、显著改善老年患者营养状况,对包括62项随机和半随机研究（排除因癌症或危重治疗康复的患者），共10187例老年患者的荟萃分析。结果显示：与常规护理相比，出院后老年患者继续口服肠内营养可显著改善患者营养状况，,Milne AC, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD003288.,与常规护理相比，含蛋白和热量的肠内营养显著增加老年患者体重，平均增加2.2%,对照更好,治疗更好,Milne AC, Potter J, Avenell A. Cochrane Database Syst Rev 2002; CD003288.,相比对
10、照组，肠内营养组的住院时间缩短了3.5d,肠内营养缩短老年患者住院时间,治疗更好,对照更好,老年患者营养支持策略,老年人的生理特点和营养需求状况 老年病人营养不良的临床表现特点和现状 老年病人营养支持的重要性 老年病人营养支持策略 肠内营养,老年病人营养支持策略,应对入院患者及时进行营养风险筛查：NRS 2002评分3分，有营养风险，或MNA23.5，存在营养不良风险或营养不良，结合临床，制定营养支持计划；,常用营养筛查工具,主观全面评定（Subjective Globe Assessment,SGA） 微型营养评定( Mini Nutritional Assessment, MNA) 营养不
11、良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening Tools, MUST) 营养风险筛查2002（Nutrition Risk Screening, NRS2002）,NRS2002可用于筛查营养不足和营养风险NRS2002是基于128向随机对照研究循证基础的营养筛查工具，2003年由欧洲肠外肠内营养学会提出并推荐使用的营养风险筛查工具；中华医学会肠内肠外营养学分会推荐NRS2002作为营养筛查工具,营养不足（Undernutrition）,1、小于65岁，BWI 小于18kg/m2 大于65岁，BWI小于22kg/m22、体重减轻3公斤（4个月内）3、血白蛋白
12、水平小于35g/LPoels BJ, et al. Disabil Rehabil. 2006;28:637-643 Johnnson AC, et al. Stroke 2008,39:918-923,3个月中体重减轻10%以上 体重指数小于80% 白蛋白水平低于30g/L 转铁蛋白水平低于150mg/L 前白蛋白水平低于100mg/L Yoo SH, Archive Neurol 2008,65:39-43,营养风险,现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病（或手术）临床结局的风险-已有营养不良（不足）的患者-因疾病、手术或创伤导致的营养代谢状态改变的患者-营养需要量增加的患者,营养风险筛查（
13、NRS 2002）,首次营养风险筛查：是否 BMI 20.5？近 3 个月是否有体重下降？过去一周是否有摄食减少？是否有严重疾病（如需 ICU 治疗）？如果有任何一项为“是”，则进入二次筛查 ,二次筛查 NRS 2002 总评分,疾病严重程度评分 营养状态受损评分 年龄评分 （若 70 岁以上加 1 分）,总评分,NRS 2002：疾病严重程度的定义,1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白
14、质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少,NRS 2002：营养状况受损评分, 3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准,总评分与营养治疗,总评分 3 ：存在营养风险，需营养支持治疗 重度营养不良（评分 3） 重度疾病（评分 3） 中度营养不良 + 轻度疾病（评分为 2+1） 轻度营养不良 + 中度疾病（评分为 1+2）,老年患者营养支持策略,老年人的生理特点和营养需求状况 老年病人营养不良的临床表现特点和现状 老年病人营养支持的重要性 老年病人营养支持策略 肠内营养,老年病人营养支持策略,肠内营养是首选的营养支持途径， 当肠内营
15、养不能满足需求时以肠外营养作为补充； 结合老年代谢、器官功能、疾病决定营养配方， 标准均衡型营养配方适合于大多数老年病人； 营养配方中应包含混合型膳食纤维； 多数老年患者热卡需求总量略低于普通病人； 积极进行肠内营养监测与调整。,老年患者营养支持策略,老年人的生理特点和营养需求状况 老年病人营养不良的临床表现特点和现状 老年病人营养支持的重要性 老年病人营养支持策略 肠内营养,肠内营养（Enteral Nutrition, EN）,定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。 原则：If the gut works, use it.当胃肠道功能允许时, 应首
16、选肠内营养。 国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002 黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：,内毒素及细菌（损害）,肠粘膜屏障（对抗损害 ）,内毒素 & 细菌,肠粘膜屏障,1.5 kg,20 m2,通过淋巴管或 血管的移位,对结局的影响：费用住院时间,G A L T,EN后 结肠粘膜层结构完整， 肠腺排列紧密， 间质均匀,TPN后： 结肠粘膜层相对变薄， 肠腺排列疏松， 间质稀少,吴文溪 等，1999 ,维护胃肠道功能：,EN维护肠屏障功能的机制,维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度
17、，保持黏膜的机械屏障； 维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障； 有助于肠道细胞正常分泌IgA ，保持黏膜的免疫屏障； 刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。 促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌。 研究发现,只要提供不低于总热量20 % 的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,肠内营养制剂的分类,肠内营养制剂,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病适用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病适用型,疾病适用型,【国家基本药物目录】，2002年版。,氨基酸型肠内营养制剂的
18、特点,低脂的粉剂； 较少影响胰腺外分泌系统； 较少刺激消化液分泌； 无渣； 不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。,短肽型肠内营养制剂的特点,有混悬剂和粉剂； 所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液； 容易被机体利用； 具有低渣； 仅需少量消化液和排粪便量少的特点。,整蛋白型肠内营养制剂的特点,有乳液、混悬液和粉剂三种， 可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收； 可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收； 可为减少液体量而提高能量密度； 可添加膳食纤维以改善胃肠道功能,选择肠内营养制剂时应考虑,1、年龄因素婴幼儿应采用母乳或接近母乳的配方,由于其肠道耐受
19、性 较差,因此肠内营养的渗透压不能过高,最好采用等渗液体。 2、胃肠道功能正常：采用整蛋白为氮源的制剂，避免肠粘膜萎缩、价廉；低下：(如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等) 采用氨基酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用较弱。,选择肠内营养制剂时应考虑,3、脂肪吸收状况脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收长链脂肪酸的能力下 降,应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯。 4、糖的耐受情况不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖,则应避免。 5、疾病情况有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷,应选择相应的组件膳食,以避免出现代谢并发症。,管饲途径的选择原则,应满足肠内营养的需要置管方式应尽量简单、方便尽量减少对病人损害病人舒适有利于病人长期带管,谢谢,
