1、老年社区获得性肺炎 的诊治思考,岳阳市二人民医院呼吸内科 林春龙 博士,目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口的 以上，按照国际标准，我国已经进入老龄社会 我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调查后，发现在所患常见病中有 为肺炎,我国老年社区获得性肺炎现状,26%,10%,19882002年 美国老年肺炎住院率呈增加趋势,1.Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712,19882002年美国65岁及以上因肺炎住院比例,1988-2002年65岁以上老年人因肺炎住院率,Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712,高龄增加老
2、年人因肺炎住院比例,肺炎链球菌仍是老年CAP最常见致病菌,老年CAP常见病原菌,2.Saldias Penafiel F et al. Arch Bronconeumol. 2003 Aug;39(8):333-40.,Penafiel F等从老年CAP患者痰、血及胸腔积液中分离出的最常见病原菌，其中部分患者分离不出病原菌,3.9%,老年CAP非典型病原体增多,过去非典型病原体主要见于青壮年CAP，20世纪90年代中后期在老年人中呈渐进性增高1 循证医学表明：非典型病原体在老年人并不比青壮年少 老年人免疫力相对低下，比年轻患者更易出现军团菌肺炎，且容易发展为重症肺炎 须入住ICU的CAP患者中
3、，军团菌是重要的病原菌，其中老年人病死率高2,1 Marston BJ，et al Arch Intern Med，1997， 157：170917l8 2 Niederman MS, et al Am J Respir Crit Care Med. 2001 Jun;163(7):1730-54,衣原体感染率随年龄增加而增加,衣原体感染率（例/10,000人年）,P0.001,老年人与年轻人比，衣原体肺炎的感染的发生率高5倍,Gutierrez F. J Infect. 2006, 53:166-74,200,430例CAP患者,嗜肺军团菌在老年CAP中感染率更高,军团菌感染率（例/10,0
4、00人年）,嗜军团菌肺炎的发生率随着年龄增加增加，其中在男性高出10倍,P0.001,Gutierrez F. J Infect. 2006, 53:166-74,200,430例CAP患者,下列哪个关于老年肺炎的描述不正确,有60 91%老年CAP患者合并有1种或多种基础疾病 老年CAP患者起病隐匿、症状不典型，易误诊漏诊 有60%以上的老年CAP患者存在误吸情况 胃食道疾病是老年CAP误吸的主要疾病,基础疾病多老年CAP的临床特点1,慢性基础疾病是老年人肺炎最重要的危险因素之一 在住院老年CAP患者中，60 91% 患有1种或多种基础疾病，通常难以区分是基础疾病，还是年龄因素本身在肺炎的发
5、生中起重要作用,Marrie TJ Clin Infect Dis，2000，31：10661078,基础疾病对老年CAP的影响,蒲纯,孙铁英等.中华老年医学志.2007(26)l2:918-921,起病隐匿老年CAP临床特点2,“在老年人中，肺炎可以是潜在的，它的发生可以没有寒颤，咳嗽、咳痰，可以很轻微，物理检查体征可以不明确或易变，其临床表现和严重程度也不成比例”1 Berk 在有些情况下，老年肺炎患者的惟一表现可能是“难以解释的慢性基础疾病的急性加重”，例如充血性心力衰竭或COPD的恶化。 呼吸急促、心动过速在老年肺炎患者的早期表现2,1.BerkS L.B. JAm Geriatr S
6、oc,1993,42:683-685 . 2. Riquelme R, Torres A, Ebiary M, et al. Am J Respir Crit Care Med,1997,156:1908-1914,临床表现常不典型老年CAP的临床特点3,症状不典型 缺乏肺炎特征性表现1 咳嗽、咯痰、发热、寒战、胸痛等 代之以神经及消化系统非特异症状1 澹妄、意识状态下降、嗜睡、食欲不振、恶心、腹痛、腹泻、尿失禁、淡漠、虚弱等 体征不典型 可因脱水，浅快呼吸、痰鸣音等呼吸道传导音干扰而改变，通常缺乏肺实变体征2 实验室检查 老年肺炎患者可无白细胞升高，但低氧血症、菌血症较青年人多见2,1.Ri
7、quelme R, Torres A, Ebiary M, et al. Am J Respir Crit Care Med,1997,156:1908-1914 2. 孙铁英，蒲纯.中华老年多器官疾病杂志,2005;1(4):76-78,常合并吸入因素老年CAP的临床特点4,60%以上存在误吸，特别是因CNS疾患导致吞咽功能障碍的患者 通常不伴有任何误吸症状 一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危险因素,3.NAKAGAWA, T ,etal. Journal of Internal Medicine. 2000 February ;247(2):2
8、55-259,导致吸入性肺炎的危险因素,神经源性功能异常 吞咽困难和咳嗽反射减弱 鼻咽部气道塌陷意识障碍 醉酒 全麻 脑卒中 昏迷,局部解剖异常 上呼吸道结构异常 OSAHS 食道病变 食管-呼吸道瘘口腔定植菌的负荷量大机体免疫状况低下 天然抵抗力下降 纤毛清除功能下降,CNS增加吸入性肺炎发病率,静止性脑梗,正常对照组,深部脑梗,浅表脑梗,特别是合并中枢神经性系统疾病（CNS）吞咽功能障碍的老年患者 静止性脑梗的患者肺炎发生率较正常对照组明显增高（19.8% vs 4.9%） 深部脑梗的患者肺炎发生率较浅表脑梗的患者亦明显增高（29.2% vs 7.0%）,荟萃分析显示： 吞咽障碍显著增加卒
9、中患者肺炎发生率,Martino R, et al.Stroke. 2005;36:2756-2763,有吞咽障碍,无吞咽障碍,康复院吸入性肺炎发病率高,4. Reza Shariatzadeh M. 2006,CCF：康复院,老年吸入性肺炎,吸入性肺炎以混合感染为主 常合并厌氧菌感染,Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003,病原菌比例 (%),抗生素对550株临床厌氧菌的体外敏感性,Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004
10、, 48:10121016,抗生素对110株脆弱拟杆菌的敏感性,Concentrations (g/ml) used for breakpoints 1 and 2, respectively, were as follows: moxifloxacin, 1 and 2; levofloxacin, 2 and 4; clindamycin, 2 and 4; cefoxitin, 16 and 32; ampicillin-sulbactam, 8 and 16; metronidazole, 8 and 16.,Goldstein EC, et al. Antimicrob Agen C
11、hemother, 2006; 50:148155,老年CAP抗菌治疗原则,根据患者免疫状态、基础疾病、临床表现等全面评估，进行严重程度分级 有无吸入因素 是否存在特殊病原菌感染的危险因素 合并多种基础疾病 营养不良 近期用过抗生素 免疫抑制性疾病 对药物的耐受性,主要是肺炎链球菌，其次是革兰阴性肠杆菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌等重度肺炎多合并嗜肺军团菌有吸入因素时常合并厌氧菌特殊病原菌 PRSP 肠杆菌 绿脓杆菌,覆盖主要致病原 二代头孢菌素/内酰胺类（或内酰胺酶抑制剂）/单用或联合大环内酯 新喹诺酮（如莫西沙星）重症肺炎要覆盖军团菌，有吸入因素时覆盖厌氧菌，我国CAP治疗指南推荐使用新
12、喹诺酮（如莫西沙星）,患者状况,老年CAP致病原体,抗生素应用原则,老年CAP的治疗注意点,老年人药物不良反应发生率较年轻人明显增高，抗菌药物使用中需特别注意对不良反应的监测 应根据当地病原菌的耐药性及有效性选择抗菌药， 以确保覆盖DRSP 如有误吸因素，要考虑到厌氧菌感染的可能 依据近几年来老年CAP的发展变化，除了十分严重的患者均可采用经验治疗,吸入性感染性肺炎的治疗,按社区和院内感染指南治疗 区别感染性和化学性吸入性肺炎 对合并牙龈炎、坏死性肺炎、肺脓肿和臭痰的患者，提示存在合并厌氧菌感染的可能，应兼顾抗厌氧、需氧和兼性需氧菌治疗 传统抗厌氧治疗，如青霉素和克林霉素，对厌氧菌敏感性已下降
13、 氨苄青霉素+舒巴坦和头孢西丁等经常被推荐用于抗厌氧的抗生素的敏感性也非100% 新喹诺酮(莫西沙星）、哌拉西林敏感性较高，可考虑应用,MAP 研究,一项多中心、前瞻性、随机非盲研究比较莫西沙星与氨苄西林/舒巴坦治疗肺脓肿和/或吸入性肺炎的疗效和安全性 莫西沙星组莫西沙星400 mg静脉，每天一次6天后可转为莫西沙星 400 mg 口服，每天一次氨苄西林/舒巴坦组氨苄西林2 g /舒巴坦1 g 静脉，每天三次 6天后可转为氨苄西林/舒巴坦750 mg， 口服每天两次,BAY 12-8039 / 10381 (MAP) Meeting,10 November, 2004, Elberfeld,M
14、AP 研究临床治愈率比较 （疗效评估人群）,BAY 12-8039 / 10381 (MAP) Meeting,10 November, 2004, Elberfeld,IDSA/ATS指南推荐CAP治疗,2006中国CAP指南,对于老年人或有基础疾病患者 呼吸喹诺酮类如莫西沙星 二代头孢菌素单用或联合大环内酯类 -内酰胺类-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类,CAPRIE研究：莫西沙星 vs. 左氧沙星 治疗老年CAP的疗效与安全性,Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22.,前瞻性、
15、双盲、随机、控制研究老年CAP患者，平均年龄77.4岁静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧沙星序贯治疗714天,CAPRIE结果: 莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星,患者百分比(%),总体 临床治愈率,治疗第35天 后临床症状消失,Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22.,n=195,n=199,CAPRIE结果: 亚组临床治愈率莫西沙星均优于左氧沙星,临床治愈率(%),轻中度 CAP,6574岁 CAP,Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan
16、 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22.,n=195,n=199,重度 CAP,75岁 CAP,小结,老年CAP病原菌以肺链多见，常合并厌氧菌及混合感染 老年CAP基础疾病多、起病隐匿、临床表现不典型、常合并吸入因素 老年CAP经验性抗菌治疗应从患者状况、致病原和抗生素三方面考虑 吸入性肺炎存在合并厌氧菌感染者，应兼顾抗厌氧、需氧菌抗生素治疗 莫西沙星能够安全有效的治疗老年CAP，尤其是合并吸入因素的患者,临床病例分享,患者，女 85岁 患者因“发热四天，伴意识模糊半天”收住院 入院查体：T:37.4 R: 26bpm Bp: 110/80mmHg HR:92bpm一般情况差，嗜睡，咽充血，肺气肿（），双肺呼吸音粗，双肺底湿啰音；心界扩大，律齐；腹（） 既往“脑萎缩”病史多年，生活不能自理,7月11日血RT检查：,7月11日胸片检查：,初步诊断,右下肺炎 脑萎缩,抗感染治疗,盐酸莫西沙星针剂 0.4g iv. Qd.,莫西沙星抗感染治疗3天后,7月13日血RT检查：,胸片比较,7月11日治疗前 7月16日治疗五天后,体会和思考,老年CAP病原菌常为混合感染（包括厌氧菌） 强有力的广谱抗菌素对老年患者更易产生副作用 老年患者用药越简单越好，能用一种，就不用二种 新一代氟喹诺酮类药物是治疗老年CAP患者较为理想的药物,谢谢！,
