1、老 年 综 合 评 估 （comprehensive geriatric assessment，CGA）,老年医疗卫生现状,50岁后因疾病致残的数量每5-7年增加2倍，60岁以上老年人慢性病患病率为其他人口患病率的3.2倍； 65-74岁老年人中，26因慢性病影响了个人或家庭的生活质量； 60岁以上老年人伤残率是全部人口伤残率的3.6倍，75岁以上近半数老年人因慢性病导致一种以上的功能残疾； 约2/3的老年人有3种以上的慢性病，1/3老年住院病人出院时出现一种以上的日常生活能力下降，15%老年病人出现药物不良反应； 30%居家老人和50的住院老年人有尿失禁，60居家老年人和80住护理院老年人有
2、营养不良； 老年病人占有60%的急诊量，49的住院日和85长期照料床位。,什么是老年病？老年综合征？如何管理？,简单的说老年病是年老体衰、多病共存、有智能、感官和运动功能障碍、需要专人照料的一种状况。 老年综合征是指多种疾病或原因造成的老年人的同一种临床表现或者出现的问题。例如：跌倒由感官障碍，中枢神经疾病，骨骼肌肉疾病，代谢障碍，各种急性疾病，精神疾患，多重用药以及环境因素等所致。 对策及管理 综合评估、全面检查，制定有效的干预措施。 目的老年病治疗的目的不是为了单纯治愈疾病和延长寿命，而是为了保护器官功能，提高生存质量，使老年人增加生活的信心和尊严。 最终效果提高老年人的生存质量，降低医疗
3、成本，节约医疗、康复和护理费用。,老年病的概念,老年病是指老年期所患的疾病或多发的疾病。通常分三类： 中青年可发病而老年人患病率明显增高的慢性疾病。原因是老年期机体各组织的老年性变化及其修复能力减弱。如：高血压、高脂血症、动脉硬化、冠心病、糖尿病、脑卒中、COPD、肿瘤等； 老年人在器官老化基础上发生，与退行性改变相关疾病，为老年人特有的。如：钙化性心脏瓣膜病、老年期痴呆、骨质疏松及白内障等； 衰老使机体功能减退而引起的急性疾病。如：老年人肺炎等感染性疾病。,老年病的特点,1、多数老年人患有慢性非传染性疾病老年流行病学调查发现，老年人慢性病患病率为76%89%，明显高于中青年(23.7%)。其
4、中46%有运动功能障碍，17%生活不能自理。我国老年人常见的慢性疾病有：高血压、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病、COPD、白内障和前列腺增生等。2、多因素致病老年人由于机体老化、免疫功能下降、器官和组织功能衰退，任何一种因素都可能引起老年人发病，多数情况下并不能明确病因，有时甚至难以分清是自然衰老还是独立的疾病。3、多数症状和体征不典型 对疼痛的敏感性和反应性降低：如急性心梗、内脏穿孔 患多种疾病，相互掩盖： 如老年肺炎无呼吸系统症状，仅表现食欲差、全身乏力、脱水或者意识障碍。 发病多有精神神经症状：如心脏病发病首发症状为晕厥和嗜睡。 起病隐匿，发病缓慢，迅速恶化：,老年病的特点,4、多病
5、共存 （多系统多器官、单系统单器官多种疾病）文献报道，65岁以上老年人平均患7种疾病，最多达25种。北京老年医院收治的老年痴呆病人中，同时患2种疾病为100，3种或4种以上占80%，5种以上占50。 5、多脏器衰竭和多系统功能障碍 老年人机体功能正常或相对正常，由于严重感染、创伤、急性药物毒物中毒等所致； 因各种慢性疾病引起的，在此基础上易引起水电解质酸碱平衡紊乱、意识障碍。 治疗费用昂贵，治疗效果不明显，病死率高，为当前危重病医学中最引人瞩目的研究课题，其中年龄为极其重要的影响因素。年龄越大，影响越显著。 6、多种老年综合征的表现 跌倒、痴呆、尿失禁、晕厥、谵妄、失眠、疼痛、帕金森病、抑郁症
6、 和脆弱综合征等。,老年病的特点,7、多种老年问题的出现压疮、便秘、深静脉血栓、肺栓塞、吸入性肺炎、营养不良、肢体残疾、舒缓治疗与长期照料等。 压疮多发生在70岁以上老年人群中，养老院中高达20%; 老年人便秘发病率高达50%以上； 深静脉血栓和肺栓塞普通人群中，每年发生率0.1%, 85岁以上为1； 15%社区老人、35%-65%住院老人、21%-60%居长期养老机构老人存在营养失调或营养不良； 食物哽咽、吸入性肺炎在老年人很常见； 不少老人需要进行舒缓治疗和长期照料。 老年病患者可能会同时出现以上多种老年问题，真正解决实属不易。8、多重用药和药物的不良反应老年人多重用药不良反应为正常成年人
7、的2-3倍。一般坚持不超过5种药物原则，但实际工作中很难做到，有时可能同时使用十几种药物。,老年病的特点,9、多专业医师参与诊治 王萍 泰山医学院临床医学系毕业。从事老年病临床诊疗20年。和老年病医师严重短缺形成矛盾。所以目前需要多专业医师共同参与治疗。 10、多学科团队参与康复与护理老年病康复与护理的核心方法是老年评估。老年评估是一种涉及多个方面和多种学科的诊断过程，通过评估确定老年人在临床医学、精神心理、社会行为、生活环境及其功能活动状态等方面存在的问题，目的是为老年患者制定一个协调的、综合的短期或长期的照料计划。包括以下成员：老年病医师或全科医师、老年病护士、老年康复治疗师（PT,OT,
8、ST)、社会工作者、足病治疗师、工娱治疗师、营养师、临床药学、心理师等。,老年综合评估CGA 产生背景,躯体问题（多种慢性病、老年综合征、功能损害、多药合用) 老年人 心理问题 （抑郁、痴呆）社会问题 （独居、无社会支持、受虐）三者相互作用一套更全面的评估方法（CGA）发现老年人所有潜在问题,传统医学评估仅限于疾病本身不能反映功能、心理、社会问题已满足不了老年人评估的需要,共同影响老年人健康状 况，也增加了诊疗难度,采用多学科方法 评估老年人的躯体、功能、心理和社会状况 制订和启动以保护老年人健康和功能状态为目的的治疗计划 最大程度地提高老年人的生活质量,不单纯是评估，也包括评估后的处理， 实
9、际上是多学科诊断和处理的整合过程,CGA,CGA定义,不同于传统医学评估医学方面 老年综合征、多重用药社会学 智能量表非医学方面 社会服务 康复医学 功能评估,传统医学评估（专科) CGA（老年病科） 医疗模式 以疾病为中心 以患者(人)为中心 评估内容 疾病 医疗、功能、心理、社会 评估手段 高新尖 适当（CGA） 评估重点 诊疗 功能、QOL,如何评估老年人 难题诊断排序不同 不同于成年人评估的观点 关注老年综合征量表评估病情进展和整体功能,评估目标,CGA,具体目标 及时发现患者潜在的功能缺陷明确患者的医疗和护理需求制定可行的治疗干预策略随访疗效和调整治疗计划安排患者合理使用慢性长期的医
10、疗和护理服务终极目标 改善虚弱老年人的躯体、功能、心理和社会等方面的问题,评估意义,CGA 最低的成本，却为老年人提供相当多的益处,诊断准确性病死率、生存率改善ADL、认知功能 QOL 医疗需求和费用住院、转养老院、用药 居住适当性居家保健和社会服务利用,评估对象,适宜对象 有多种慢性疾病或老年综合征伴有不同程度功能损害的虚弱老年人75岁、老年综合征、多种慢性疾病、功能障碍 服多种药物、多次住院、心理问题（抑郁、痴呆） 从CGA获益最多或社会问题（独居、无社会支持、受虐）的老年人 不适宜对象 严重疾病（ICU、疾病晚期 、重度痴呆、ADL依赖者）健康和少病老年人（重点 疾病预防与健康促进）,无
11、法从CGA 中获益,评估时机,老年人情况发生变化 CGA 健康状况急骤恶化 功能衰退 居住环境改变 哀伤或其他不寻常的应激事件 住院老年人宜在出院前做CGA,评估地点,老年病房、养老院 门诊、日间病房 社区或居家 疾病急性程度 中-重 中 轻 病人问题及需求的复杂性 高 中 低 急性失能程度 高 中 低 家属支持 佳-差 佳-可 较佳 适合评估对象 有限制 普通 不限制 评估人员 全部团队 核心团队 核心成员 评估范围 完整评估 重点评估 筛选问题并转诊 花费 较多 中等 较少医院 入院原因（急性病），出院时评价社会环境重要性增加养老院 营养状态、自理能力、移动/平衡能力家庭 环境因素、功能状
12、态、社交方面,最佳场所 养老院,多学科小组有较充足的时间备有床位,评估的侧重点不同,评估人员多学科小组 (Geriatric interdisciplinary team,GIT),老年病医师 护师 药师 康复师 心理师 营养师 社会工作者,制订目标 分享资源 承担责任,多学科小组,灵活性 高效的多学科小组的标志 互相尊重始终关注老年人的需求和愿望多学科小组制订的治疗计划比单一专业人员更有效（1+12）是照顾老年人的一条捷径,（一）医疗评估,1.疾病评估传统医学评估 急慢性疾病,定义 老年人由多种疾病或多种原因导致相同临床表现的症候群 （如不能行走、跌倒、谵妄、尿失禁等） 且不能确定其发病部位
13、，也无法用一个传统的病名概括， 需要多方面评估才能真正解决老年人的健康问题。股骨颈骨折、心绞痛、关节炎无法行走 不能行走（immobility） 跌倒后综合征 不敢行走条件差老年人因害怕被欺负 不愿出门老年人患病的信号 需及时诊疗失能QOL 老年医学的核心内容,2.老年综合征,老年综合征,多学科团队 老年医学三大核心 CGA老年医学的新技术（Ann Inter Med 1987） 老年综合征老年医学的核心内容,老年综合征 多种病因 一种表现传统综合征 一种病因 多种表现,皮质醇,谵妄,老年综合征与传统综合征区别,痴呆,失水,严重疾病,感觉损害,药物作用,睡眠障碍,增龄,满月脸,水牛背,向心肥胖
14、,近端肌无力,皮肤变薄,骨质疏松,简易老年医学筛选评估表（Moore，1996）,3.多重用药,多重用药（polypharmacy） 病人同时使用5（7）种以上的药物病人使用比临床需要更多的药物，强调不必要/不需要的药物无指征用药有指征但剂量不当无证据证明为有效药物美国50%老年人用药 5种,门诊 2-4种 住院 9.1种，最多36种 养老院 2-10种,ADR老年人发病和死亡的一种重要原因多重用药 依从性 消耗卫生资源备受学者关注,筛选问题您每天用药是否超过5种？（您使用的药物是否超过临床需要？）老年人所用药物是否都是临床必需的？是否都是利弊？这些药物是否安全（有无药物不良反应）？ 有无药物
15、-疾病相互作用？有无药物-药物相互作用？是否使用老年人不宜使用药物？剂量是否恰当？ 肾、肝、认知损害和虚弱老年人必需减量依从性如何？,YES,(二) 功能评估,老年人在躯体、心理和社会方面所表现出来的日常生活活动独立执行的能力老年人自身能力和支持这些能力的环境所综合的结果,认知 身体 心理环境 社会经济 精神,功能,功能,功能评估 CGA 的重点内容判断老年人心身健康和是否需要各项服务的重要指标传统医学评估对疾病诊疗十分有用，但不能反映功能状态功能改变是虚弱老年人最早最直接的患病信号,身体功能随增龄而，但这种变化不会影响老年人ADL的能力老年人一旦出现跌倒、不能购物、上下楼梯困难等 患病表现老
16、年人常把上述症状误为衰老的必然表现，不会主动陈述 老年人伴有认识损害或照顾者的疏忽，无法陈述 即使就诊，专科医师只关注主诉或较重要的症状和疾病忽视了那些轻微的症状,失去早期诊疗机会,1. 自理能力,BADL 表示维持老年人基本生活所需的自我照顾能力如穿衣、移动、洗漱、沐浴、入厕和进食等6项可用巴氏量表（Barthel index）测定最早受损为沐浴，最后受损为进食IADL 表示老年人独立在家生活所需具备的能力如煮饭、购物、洗衣、做家务、使用交通工具、处理财务、 打电话、自行服药等8项可用Lawton 量表测定依次为整理家务、旅行、购物、理财及准备事务AADL 表示老年人完成家庭、社区和社会角色
17、以及参与运动、休闲、娱乐、职业的能力了解老年人每天活动安排,级无需他人帮助（可用助行器）即可完成 老年人依赖程度 级在他人帮助下才能完成级即使他人的帮助也无法完成功能评估 ADL缺陷 ADL补救 最大限度维持老年人自理能力沐浴部分依赖 家人帮助多项不能完成 不能独居（护工或养老院）为了使老年人功能发挥最佳状态医治可治性问题建立一个支持老年人自主功能最佳环境身体障碍呼吸困难者不能上楼心理障碍能活动的老年人为了规避风险（如跌倒）而局限他们的活动（如坐轮椅）要鼓励老年人学会照顾自己，比照顾者代劳要好的多代劳老年人依赖性残存功能“无辜受害者”要树立积极的信念“只要配合治疗，病情就会改善”,2.移动/平
18、衡能力,步态不稳定和跌倒在老年人中很常见每年1/3居家老年人和1/2养老院老年人发生跌倒，10-25%后果严重跌倒可导致骨折、软组织或脑损伤和死亡仔细评估能使接受干预的老年人获益筛选问题 您在近6-12月中发生跌倒或撞倒其他物体（墙壁、椅子）？移动/平衡能力的评估,老年人慢性致残 第三大原因,70%是老年人,yes,移动能力 （计时）直立行走试验（(timed) up-and-go test）用于 能行走的老年人，行走不便可用助步器方法 让病人从椅子（46cm高）旁站起来走3m然后转身走回坐在椅子上（共6m）观察 坐姿的平衡度 坐位变直立后移动情况行走时步态和稳定度评价 任何一环节有问题 移动
19、能力差10秒 自由活动20秒 独立活动30秒 轻度依赖30秒 重度依赖15秒 Tinetti步态与平衡量表,计时,平衡能力 Romberg试验让病人立正站好，分别观察于睁眼和闭眼时有无过度摇摆区别小脑或本体感觉失调所致平衡障碍走直线步态（tandem gait）让病人将一脚脚跟与另一脚脚尖走直线观察有无不稳现象前伸功能试验（functional reach test）病人一侧肩膀靠墙壁站直站稳，尽量将拳头前伸，往前伸15cm仍保持平衡 平衡能力佳前庭平衡功能量表（tinetti步态与平衡量表）每项0-2(3)分，0 损伤最大，2(3) 相当独立性项目 总分 跌倒风险高 跌倒可能步态测试 7 1
20、2 平衡测试 9 1628 19 19-24,进一步检查,(三) 心理评估,1.认知功能认知功能 痴呆、谵妄、抑郁、语言障碍、注意力不集中、文化水平低下 老年人致残最重要的原因发病率高 65岁 6%，80岁30%漏诊率 37-80%，临床未诊断，MMSE能检出筛选量表简易智能量表（mini-mental status examination，MMSE）检测 定向力、注意力、记忆力、计算书写能力、语言能力、组织能力方法 10-11项100-7 20-3 倒念五个字成语或word评分 总分30分文化水平（文盲16分，小学21分，中学24分） 认知能力 特点 敏感性（80-90%）高，操作容易 应用
21、最广,痴呆,简易认知评价（mini-cognitive assessment，Mini-cog）方法 听3个不相关名词；画钟试验(clock drawing test，CDT ） (2分)让病人画一个所有时点的钟面，用箭头标出8:20，11:10快速 门诊，文化水平影响小，单用效度低复述3个名词(3分)评分 总分5分，0-2分 （+），3-5分 （-）评价 效度简易智能状态评估问卷（short portable mental status questionaire，SPMSQ ）比MMSE简单、易记、方便、不需辅助器具10个问题 定向力、个人史、近记忆、计算力等答错2题 认知损害,分级 临床痴
22、呆量表（clinical demental rating，CDR）检测 认知功能6大领域（记忆、定向、判断和解决问题、社区事务、家庭生活和爱好、个人照料）评价 0 0.5 1 2 3无 可疑 轻 中 重 分型 哈钦斯缺血量表（Hachiski ischemic score，HIS）鉴别 AD or 血管性痴呆评分 每项1 or 2分总分 AD 血管性痴呆 混合13项 18 4 7 5-68项 12 3 3,谵妄 多种原因引起的急性、暂时性脑功能障碍,躯体 全身性疾病颅内疾病 精神 认知损害睡眠障碍 医源 手术、药物,定向障碍、幻觉 烦躁、言语散乱 焦虑、妄想,精神病院老年人 40-60% 综合
23、医院老年人 10-30% 急症手术老年人 35-65% ICU老年人 70-87%,老年人并发症、死亡率（高达20%） 护理负担、住院时间、医疗费,视为内科急症 及时识别 谵妄原因众多，有些是致命的 需要对因对症治疗才能缓解,筛查 谵妄评估量表（Confusion assessment method，CAM）,危害,发生率高,2. 情感状态,老年人抑郁症常见社区老年人 10-20%躯体疾病老年人 50%筛选问题 您是否经常觉得难过或忧郁？自评 老年人抑郁量表（geriatric depression scale，GDS）抑郁可能 敏感性 特异性GDS-20 11分 84% 95%GDS-15
24、7分 72% 57%GDS-4 1分他评 汉密顿抑郁量表（Hamilton rating scale fordepression， HAMD） 8分 正常8-20分 轻度抑郁20-35分 中度抑郁 35分 重度抑郁,（四）社会评估,1. 社会功能社会支持系统正式 居家服务、养老津贴半正式 邻里守望相助组织、老年大学、庙会组织非正式 亲属、朋友、邻居良好的社会支持系统能增强老年人的适应和应对能力照顾者负担内容 能力、工作量、被接受程度筛选问题 在照顾这位老年人时，您最担心的是什么事？必要时可用照顾者负荷量表,2. 居住环境功能是老年人自身能力和外在环境共同决定的 老年病医师必须重视老年人所处环境
25、虚弱和有活动障碍的老年人 家庭环境安全量表增加门宽度、设置坡度轮椅出行环境改造 移除可能导致老年人跌倒的物品（如地毯）安装扶手、拉杆、升降马桶、防滑垫、电话、救命铃安全性IADL障碍老年人医疗护理送餐服务需要何种生活服务 整理家务 提供所需帮助，维持独立生活能力代购物品代缴税款,环境安全性,资源可利用性,3. 社会评估有无宗教或其他信仰，对健康有一定的影响经常参加庙会活动者死亡率较低住院中有牧师的关怀可提高治疗的信心预立意愿对老年人医疗服务有重要影响事先讨论老年人对医疗需求的总目标和选择，并定代理人死亡态度临终时是否接受高级生命支持（气管插管、呼吸机）、费用及意义尊重患者的知情权和自主权 目的
26、 帮助患者减轻痛苦，有尊严的离开合理利用医疗资源,老年人问题是多方面的，且相互影响，要彻底评估一位老年人是费时费力的。为了使评估过程更有效，可采用以下方法：,少而精的多学科团队使用设计良好的问卷，在评估前填好选择合适的筛选工具采用有利于上机的评估表格个案管理与评价过程整合,（一）寻找合适的患者在老年人中筛选出能从CGA中获益者作为调查对象年龄（75岁）多种慢性病老年综合征多药合用反复住院心理问题（抑郁、痴呆）社会问题（独居、无社会支持、受虐）,通常根据,多学科小组制定调查问卷 专业人员进行调查 将获得的资料 问题表（可随病情和诊断随时修改） 问题表要超越传统疾病的诊断格式短期或长期医疗诊断和问
27、题急性疾病慢性疾病的急性发作亚急性、慢性疾病老年综合征影响ADL的症状及其危险因子（即使不是疾病诊断）社会状态、过去史需要积极干预或对将来处理有影响的因素（如独居）,（二）收集资料,主要对象 具有复杂问题或可能有ADL功能退化的高危老年人 会诊目的 明确目前的健康问题重点针对影响预后的因素 可治性问题、功能状态老年人最佳处理 寻找可治性问题并加以干预再多的康复、环境改善、同情心都无法弥补一个遗漏的诊断 拟定一个合理可行综合的防治方案药物、饮食、运动、康复、心理、环境、社会等避免不同专业的治疗重复和冲突优先安排主要措施（短期内明显见效的治疗方法）50-70%老年人实施了防治计划 切实、可行 明确
28、治疗目标判断预后,（三）多学科小组讨论,（四）防治计划实施,根据拟定的防治计划 各专业人员进行相关治疗医务人员耐心指导获取疗效的关键 患者积极参与家属支持与监督,（五）追踪随访,程度 根据老年人问题 治疗方式 随访时间与细节预期恢复情况无法达到预期目标 分析原因、调整目标 恢复情况 超过预期目标 调高目标或提前结束,评估要点,评估对象必需是虚弱老年人根据每位老年人具体情况制定切实可行的防治计划医务人员和家属共同监督防治计划的实施,老年房颤,心房颤动(房颤)是一种以快速、无序心房电活 动为特征的室上性快速性心律失常。房颤在心电 图上主要表现为P波消失，代之以不规则的心房 颤动波(f波)；RR间期
29、绝对不规则。临床特点为 心悸、脉律绝对不整齐。年龄是导致房颤发生的独 立危险因素，65岁及以上人群的房颤特称老年房 颤。,老年房颤,研究显示，世界范围内房颤患者人数达 3 300万；其中80岁以上人群可高达13以上。中国房颤及其相关卒中负 担增加显著，近11年房颤患病率增加20倍，房颤 卒中增加13倍。与较年轻的人群(5l60岁) 相比，7180岁的人群房颤患病率增加了5倍，80 岁以上的高龄老年房颤患病率增加了6倍。瓣膜性、非瓣膜性 和孤立性房颤的比例分别为129、652和 219。高龄是导致中国人群房颤 的独立风险因子，其中老年人占住院房颤患者半 数以上。,老年房颤,老年房颤患者多存在血栓
30、或出血倾向疾病，使 之成为血栓及出血的高危人群。85岁的高龄老 年患者，约27合并血栓倾向疾病，21合并出血 倾向疾病，86同时合并血栓及出血倾向疾 病。老年房颤患者的血栓事件表现为“复杂血 栓”，即多系统、多部位的血栓事件，可能同时存 在或反复发生静脉系统血栓及动脉系统血栓，患者发生下肢深静脉血栓、心房血栓与冠状动脉血栓等。,老年房颤,缺血性脑卒中是房颤引发的主要栓塞性事件， 也是房颤患者致残的主要原因。老年房颤脑卒中 患者30 d病死率高达24；老年房颤栓塞发生率更高，8089岁房颤患者卒中发生率高达235；平均年龄70岁的房颤患者缺血性脑卒中发生率为 53，住院房颤患者脑卒中发生率248
31、，80岁 以上高达329。,老年房颤的评估,所有患者均应进行脑卒中风险评估房颤导致脑卒中的风险评估方法： CHA2DS2一VASc评分为0分者年卒中发 生率为0，2分为1。3，4分为40，6分为 98。 CHA2DS2-VASc评分较CHADS2评分能更准确地识别低危 患者，使那些真正需要抗凝的患者进行抗凝治 疗。由于CHA2DS2-VASc评分增加了年龄项 的权重，增加了老年人常见的外周动脉病，更有 利于老年患者的分层。3分为卒中高危者。,老年房颤的评估,房颤患者出血风险评分方法包括mOBRI、 HEMORR2 HAGES、HASBLED、ShiremanS schema和ATRIA等。所有
32、患者抗栓治疗前均应进行出血风险评 估：推荐HASBLED评分法；3分为出血高危患 者。,老年房颤患者的综合评估,老年患者的综合评估是指导治疗和预后判 断的重要指标，主要包括失能评估(ADL量表)、衰 弱筛查(FRAIL量表)、步态异常与跌倒风险评估 (TUGT表)、认知功能评估(MiniCog量表)、肾功 能(eGFR、CKl3-EPI公式)、营养状态、共病及多重 用药评估。,老年房颤患者的综合评估,1失能评估：见表3。 2衰弱筛查：衰弱与老年患者的预后密切相 关，如住院时间延长、30 d再入院率和死亡率升 高、抗凝治疗的风险增加。FRAIL 量表简便易行适合在临床应用，见表4。3步态异常与跌
33、倒风险评估：跌倒增加抗凝 治疗的出血风险。采用起立行走试验(TUGT)表进行评估， 见表5。有跌倒风险者应进行用药筛查、视力检查、神经系统检查、足部检查、步态和平衡功能检查、卧立位血压测量。,老年房颤患者的综合评估,4认知功能评估：老年房颤患者进行认知功 能评估十分重要，关系到提供病史的可靠性、对医 嘱的理解力、对疗效观察的可能性和治疗的依从 性，尤其是抗栓治疗。5其他方面的评估：肾功能、多重用 药、营养状态、情绪障碍、生活环境等的评估。,老年房颤患者的综合评估,老年患者使用肾小球滤过率(eGFR)进行肾功能评 价，CKD-EPI公式可较为准确地估测肾功能。老 年患者共病情况明显，多重用药比率
34、较高，进行抗 凝治疗前应进行药物核查，了解有无不合理用药、 筛查是否应用与抗凝药物有相互作用的药物，需要 监测体重，询问患者是否1个月内体重下降5以 上或6个月内下降10以上，进一步可应用简易 营养风险筛查量表。,病例特点,患者崔某某，男性，84岁，因“头晕1月，加重10天”于2017年4月12日入院。既往有2型糖尿病病史20年，目前皮下注射优泌林70/30胰岛素，血糖控制可。冠心病、房颤病史10余年， 未正规治疗，高血压病史5年，血压控制不佳。脑梗死病史8年，遗留“左侧肢体活动欠灵活，言语欠流利”。1年前摔倒致左侧股骨骨折，已愈。,病例特点,入院查体：T：36.3，BP： 176/61mmH
35、g。神志清，口唇无紫绀。双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。HR 128次/分，心律绝对不齐，心率大于脉率，第一心音强弱不等。腹平软，无压痛及反跳痛。左侧肢体肌力3级，肌张力偏低。右侧肢体肌力、肌张力正常。双下肢无浮肿。,病例特点,辅助检查： 血常规：WBC 9.87109 /L，中性粒细胞88.7。BUN：5.6 mmol/ L，Cr：82umol/ L，2-MG：2.3mg/ L，尿蛋白（-）。 空腹血糖：7.9mmol/ L ；糖化血红蛋白：6.8%。心肌酶、肌钙蛋白未见异常。BNP：118 ng/L。D-二聚体：1.99mg /L，PCT：0.17ng/mL。,病例特点,辅助检查：心电
36、图：房颤伴快速心室率，部分导联ST-T改变。心脏彩超：双房增大，主动脉钙化，二尖瓣中度返流，三尖瓣中度返流，轻度肺动脉高压。LVEF：60%。血管彩超：双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成；双下肢动脉粥样硬化并斑块形成；左胫前动脉狭窄近闭塞。,辅助检查：胸部CT：慢性支气管炎，肺气肿；肺动脉高压。头部MR+DWI+MRA：双侧多发脑梗塞（脑干偏急性期），缺血变性灶，脑白质脱髓鞘，脑萎缩。,病例特点,诊断： 1. 多发性脑梗死 脑干梗死 2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 房颤 心功能II级B 3. 高血压(2级 极高危) 4. 2型糖尿病 5. 动脉粥样硬化 6. COPD 7. 肺动脉高压 8. 脑梗死
37、后遗症,病例特点,治疗： 1.抑制血小板聚集：阿司匹林肠溶片 2.降压、调脂：缬沙坦，阿托伐他汀 3.扩冠、改善循环、控制心室率：地尔硫卓，前列地尔琥珀酸美托洛尔 4.优化心脑细胞能量代谢治疗：神经节苷酯，长春西汀曲美他嗪 5.降糖：优泌林70/30胰岛素 6.辅助治疗：银杏叶制剂,患者老年综合评估,住院期间诊疗急性疾病，制订康复计划出院前老年综合评估,住院期间诊疗急性疾病,老年持续房颤控制心室率 (1) -受体阻滞剂：受体阻滞剂可降低心力衰竭患者的病死率，对控制静息及活动状态下的心室率均有效，在老年快室率房颤伴心力衰竭或射血分数降低患者中为控制室率的一线用药，但须注意适用于血流动力学稳定的患
38、者。,住院期间诊疗急性疾病,(2)非二氢吡啶类钙拮抗剂：地尔硫卓可控制快室率房颤患者的心室率。地尔硫卓起效快，停药后半衰期短，控制活动、静息时心室率均可，慎用、禁用于收缩功能降低的患者。 地尔硫卓作用于电压依赖性钙通道，具有（频率/使用）依赖性即药物对高频除极的细胞更加有效也就是说，钙通道开放越频繁，药物的阻滞作用就越强，反之则弱。,住院期间诊疗急性疾病,地尔硫卓一方面可以更加有效的治疗急症高血压和快速性心律失常（房颤/室上速）,另一方面对于正常血压和心率只是略有降低，极少导致心动过缓。地尔硫卓作为非DHPCCB代表，曾经是临床上控制冠脉痉挛和不稳定性心绞痛的经典用药。因其降低SNS、平稳降低
39、心率、增加冠脉血流、增加IS敏感性和降低肾小球内压的肾保护作用，临床证据显示可长期用于冠状动脉痉挛、不稳定性心绞痛、心肌缺血的患者；合并心绞痛、颈动脉粥样硬化、房颤（心率偏快）高血压患者；合并外周血管疾病的高血压患者；严重患者可合用-受体阻滞剂。,住院期间诊疗急性疾病,应用抗血小板药物：在血栓风险较低的老年房颤患者，抗凝治疗禁忌或不愿接受华法林或NOAC抗凝治疗者，考虑使用抗血小板药物。阿司匹林推荐剂量为75100 mgd；如应用氯吡格雷，剂量为75 mgd。阿司匹林75100 mgd与氯吡格雷75 mgd双联治疗可考虑用于不能或不愿接受抗凝治疗且CHA2DS2一VASc评分1分的老年患者。,
40、住院期间诊疗急性疾病,抗凝治疗：在发病2周后除外出血的情况下开始，大面积梗死的脑卒中患者应该延迟到数周(如4周后再用)。华法林：房颤抗凝金标准：减少脑卒中复发率和所有血管事件50%。死亡率下降44%。相比抗血小板治疗患者获益增加40%。缺点：治疗窗口窄（抗凝不足INR3岀血风险增加）。剂量反应的个体差异大。与其他药物、食物相互作用。需频繁监测INR，尤其老年人半衰期长起效慢，2-4天，5-7天血浓度达峰，停药5-7天抗凝作用完全消失。,住院期间诊疗急性疾病,卒中后长期抗栓治疗：HASBLED评分3分CHA2DS2一VASc评分3分；达比加群：IIa因子直接抑制剂（小剂量时疗效不亚于华法林，却减
41、少岀血时间，大剂量时疗效优于华法林，岀血事件相当）起效快，肝肾双重清除，不需长期监测，使用时药物间相互影响小，不受饮食影响。,出院前老年综合评估,医疗评估 1.疾病评估：出院诊断；出院医嘱 2.老年综合征：晕厥；跌倒；虚弱；营养不良 3.多重用药（每天用药是否超过5种):是否临床必须，利大于弊？ 是否安全：药出院物不良反应、药物-疾病相互作用、药物-药物相互作用; 是否老年人不宜；剂量是否恰当：肝、肾、认知损害和虚弱老年人必需减量; 依从性。,出院前老年综合评估,功能评估：1.自理能力2.移动/平衡能力 心理评估：1.认知功能：语言障碍；注意力不集中； 文化水平低下；痴呆；谵妄 2.情感状态：抑郁 社会评估：1.社会功能：社会支持系统；照护2.居住环境,谢 谢 ！,
