1、脑 出 血 的 护 理,一定义系指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%30%。年发病率为（6080)/10万人口，急性期病死率为30%40%。在脑出血中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%。,（一）脑干外形：,1、腹侧面：,1）结构,锥体,延髓脑桥沟,锥体交叉,橄榄,脑桥基底部,基底沟,小脑中脚,视束,大脑脚,脚间窝,二、解剖图,三临床表现 1.高血压性脑出血常发生与5070岁，男性多，冬春季易发。 2.发病前常无预感，少数有头晕，头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋排便、用力时发病。 3.起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压常明显升高，
2、并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。呼吸深沉常有鼾声，重者呈潮式呼吸或不规则呼吸。深昏迷时四肢呈弛缓状态，局灶性神经体征不易确定，此时需与其他原因引起的昏迷相鉴别；若昏迷不深，体查时可能发生轻度脑膜刺激征以及局灶性神经受损体征。,4.由于出血部位和出血量不同，临床表现各异。 丘脑出血：占脑出血的20%。病人常出现丘脑性感觉障碍（对侧偏身深浅感觉减退、感觉过敏或自发性疼痛），丘脑性失语（言语缓慢而不清、重复语言、发音困难等），丘脑性痴呆（记忆力和计算力减退、情感障碍等）和眼球运动障碍（眼球向上注视麻痹等），出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。,四.辅助检查 头部C
3、T检查可以确诊。,五治疗 可分为保守治疗和手术治疗。 保守治疗为一般治疗包括卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，鼻饲，预防感染等；调控血压；控制脑水肿；止血药和凝血药的应用。 手术指征： 1.基底节出血，中等量出血（壳核出血30ml,丘脑出血15ml）可根据病情，出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗血肿清除术，及时清除血肿。大量出血或脑疝形成者多需外科行去骨瓣减压血肿清除术，以挽救生命。 2.脑室出血，轻型可行内科保守治疗，重型需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。,六护理措施 （一）术前护理 1.密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征的变化。 2.体位：抬高床头15度30度，以利于颅
4、内静脉回流。 3.维持正常的体温 首选物理降温如冰块、冰帽和降温毯的应用，若效果不好时可应用冬眠亚低温疗法。 4.保持呼吸道通畅 应及时清除呼吸道分泌物和呕吐物；舌根后坠者，可托起下颌或放置口咽通气道；防止颈部过曲、过伸或扭曲；意识不清者及咳痰困难者，应配合医生尽早行气管切除术；重视基础护理，定时为病人翻身、拍背、吸痰，以防肺部并发症。,5.药物治疗的护理 （1）使用脱水药物的护理：注意输液的速度，观察脱水治疗的效果。脱水剂多为高渗性液体，应防止药液外渗造成局部组织的坏死，若为外周静脉置管，72小时后应更换部位，以防高渗性液体对血管的刺激而形成静脉炎。 （2）激素治疗的护理：注意观察有无因应用
5、激素诱发应激性溃疡出血、感染等不良反应,（二）术后护理 1.脑室引流的护理 （1）引流管的位置：待病人回病室后，立即在严格的无菌条件下连接引流瓶（袋），妥善固定引流管及引流瓶（袋），引流管开口需高于侧脑室平面1015cm，以维持正常的颅内压。需要搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流引起逆行性感染。 （2）引流速度及量：术后早期应注意控制引流速度，若引流过快过多，可使颅内骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期应适当抬高引流瓶（袋）的位置，以减低流速，待颅内压力平衡后再降低引流瓶（袋）。引正常脑脊液每日分泌400500ml，故每日引流量以不超过500ml为宜；颅内感染病人因脑脊液分泌增多，
6、引流量可适当增加，但同时应注意补液，以避免水电解质失衡。,（3）保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角、折叠；适当限制病人头部活动范围，活动及翻身时避免牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅，若引流管内不断有脑脊液流出、管内的液面随病人呼吸、脉搏等上下波动表明引流管通畅；若引流管无脑脊液流出，应查明原因。 （4）观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀。术后12日脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。若脑脊液中有大量血液或血色逐渐加深，常提示脑室内出血；一旦脑室大量出血，需紧急手术止血。脑室引流时间一般不宜超过57日，时间过长有可能发生颅内感染。感染后的脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有
7、絮状物，病人有颅内感染的全身及局部表现。,（5）严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流瓶（袋）时，应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流入脑室，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常规检查或细菌培养。 （6）拔管：开颅术后脑室引流管一般放置换3-4日，此时脑水肿期已过，颅内压开始逐渐降低。拔管前一天应试行抬高引流瓶（袋）或夹闭引流管24小时，以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再次升高的表现。若病人出现头痛，呕吐等颅内压增高症状，应立即放低引流瓶（袋）或开放夹闭的引流管，并告知医师。拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流入脑室引起感染。拔管后，切口处若有脑脊液漏出，也应告知医师妥为处理，以免引起颅内
8、感染。,2.气管切开病人的护理：保持室内适宜温度和湿度，湿化气道，避免呼吸道分泌物黏稠、不易排出。 3.遵医嘱应用抗菌药预防感染 4.加强营养 （1）肠内、外营养：早期可采用肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持。无消化道出血的病人尽早恢复肠内营养更有利于病人的康复。当病人肌张力增高或癫痫发作时，应预防肠内营养液反流所致呕吐、误吸。 （2）定期评估病人营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方。,5.并发症的预防和护理 长期卧床可引起多种并发症，应加强观察和护理。 （1）压疮：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，尤应注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部
9、位，不可忽视敷料覆盖部位。消瘦者伤后初期及高热者常需每小时翻身，长期昏迷、一般情况比较好者可每34小时翻身一次。 （2）泌尿系感染：昏迷病人常有排尿功能紊乱，短暂尿潴留后继以尿床。长期留置导尿管是引起泌尿系感染的主要原因。必须导尿时，应严格执行无菌操作。留置尿管过程中，加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱贮尿功能；尿管留置时间不宜超过35日，需长期导尿者，宜行耻骨上膀胱造瘘术，以减少泌尿系感染。,3）肺部感染：加强呼吸道护理，定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。 4)暴露性角膜炎：眼睛闭合不全者，给予眼药膏保护；无需随时观察瞳孔时，可用纱布遮盖上眼睑缝合
10、术。 5)废用综合征：脑损伤病人因意识不清或肢体功能障碍，可发生关节挛缩和肌萎缩。应保持病人肢体于功能位，防止足下垂。每日作四肢关节被动活动及肌按摩23次 ，防止肢体挛缩和畸形。,七健康教育 1.保持功能位：保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。仰卧或侧卧时头抬高30度，下肢膝部微屈曲，足与小腿保持90度，脚尖向上，上肢前臂呈屈曲状态，手握一布卷或圆形物。 2.功能锻炼 功能锻炼每日3至4次，幅度、次数逐渐增加，随着身体的康复，要鼓励病人自行功能锻炼并及时离床活动。应严防跌倒踩空。同时配合针灸、理疗、按摩加快康复。 (1)上肢功能锻炼：护理人员站在病人患侧，一手握住患侧的手腕；另一手置肘关节略上方，将患肢行上、下、左、右、伸、屈、旋转运动；护理人员一手握住患肢手腕，另一手做各指的运动。 (2)下肢功能锻炼：护理人员一手握住患肢的踝关节，另一手握住膝关节略下方，使髋关节伸、屈、内外旋转、内收、外展，护理人员握住患肢的足弓部，另一手做各趾的活动,谢 谢！,
