1、糖尿病的诊断及分型,新标准糖尿病诊断,口服OGTT试验,早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）,糖尿病前期 糖调节受损 （IGR）,糖调节受损（IGR）有两种状态：空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose,IFG)及糖耐量受损(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原称糖耐量减退或糖耐量低减)。
2、IFG及IGT可单独或合并存在,糖尿病的分型,* 部分患者可能需胰岛素以维持生存,病因分型与临床阶段的关系,阶段,正常血糖,正常糖耐量,妊娠糖尿病（GDM）,妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠） 75g OGTT中所见任何程度的糖耐量异常（DM/IGR）产后6周需复查OGTT,重新确定诊断 正常 IFG或IGT 糖尿病重新分型,其他特殊类型糖尿病：八个亚型, 细胞功能的遗传缺陷：常染色体或线粒体基因突变致胰岛细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足胰岛素作用的遗传缺陷：严重胰岛素抵抗、高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤
3、维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他内分泌腺病：肢端肥大症、柯兴综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他,其他特殊类型糖尿病：八个亚型,药物或化学物诱导：Vacor（杀鼠剂）、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、-干扰素及其他感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他,其他特殊类型糖尿病：八个亚型,伴糖尿病的其他遗传综合征:Down综合征、 Turner综合征、Klinefeter综合征,Wolfram综合征、Friedrich共济失调、Huntington舞蹈
4、病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他,MODY型糖尿病临床诊断标准,常染色体显性遗传，父母、同胞及 子女三代中均有糖尿病患者家族内至少有一个患者起病于25岁以前确认为糖尿病后初两年无需用胰岛素治疗,常染色体显性遗传,线粒体基因突变糖尿病,母系遗传 女性患者传递给下代，男性患者不传递给下代起病早常伴神经性耳聋，尚可有其他器官损害病程中常最终需用胰岛素治疗,母 系 遗 传,+突变检测阳性 -突变检测阴性,-,+,+,-,+,-,-,-,+,-,-,+,+,+,+,1型糖尿病,自身免疫中介性（1A型） 起病急（幼年多见）或
5、缓（成人多见） 易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以达充分代谢控制或维持生命 针对胰岛细胞的抗体如ICA、IAA、GAD、IA-2常阳性 可伴其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎等,特发性（1B型） 酮症起病，控制后可不需胰岛素数月至数年 起病时 HbA1c水平无明显增高 针对胰岛细胞抗体阴性 控制后胰岛细胞功能不一定明显减退,2型糖尿病,最多见：占糖尿病者中的90%左右中、老年起病：近来青年人亦开始多见肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现发病初大多数不需用胰岛素治疗,1型糖尿病的分型,ADA 1997 / WHO 1999T1DM 自身免疫性（包L
6、ADA）特发性,T1DM 的 分 类,命名非典型糖尿病(atypical diabetes mellitus,ADM)1987年Winter提出兼有1型和2型DM的某些特征40岁前发病，大多肥胖，常有家族史起病急，有DK或DKA，需用INS治疗数月或几年后不需用INSICA（-）25%有IDDM易感基因（HLA-DR3或DR4）,特发性1型糖尿病 Idiopathic type 1 diabetes 1B 型 DM,Flatbush糖尿病，DKA起病的肥胖糖尿病1994年Banerji报道，与ADM相比发病年龄较大HLA-DR3 或 DR4 频率增加 暴发型（fulminant) 和非暴发型I
7、magawa等2000年 * 特发性T1DM为过渡性诊断术语，当其病因明确时， 该名称终将取消,有较大的异质性，临床表现有三种形式： Winter描述的ADM，最常见发病急，DK或DKA，呈典型T1DM特征随病程进展，不需要INS，表现T2DM特征肥胖：美国黑人46%中国人，日本人80%诱因：日本报告发病前过量饮用“苏打饮料”细胞功能受损是可逆的，至少部分可恢复,特发性T1DM临床表现,起病时表现与典型1A型并无区别自身抗体（-）大多不肥胖血糖较易控制，所需INS量较1A型少Imagawa等报道的暴发型T1DM* 不同的临床表现是由遗传因素和环境因素相互作用的结果，当1型与2型DM的易感基因或
8、环境因素共存于一个家族，其表现可能兼有二者不同程度的特征，呈交叉重叠和多样性,Pinero-Pirona 等采用的特发性T1DM 诊断标准典型的三多一少症状 酮症 阴离子间隙12血PH 7.35HCO3 17尿酮 80mg/dl 胰岛自身抗体（-），无HLA易感基因,Pirero-Prona A, et al. Diabetes Care 2001,24：1014,11例中国香港ADM临床特点,Tan KCB,et al. Diabetes Carre 2000,23:335,ADM，对照组，T1DM比较,ADM Non DM T1DMAge（years） 34.810.6 34.3 8.3
9、32.5 8.9 BMI（kg/m2） 28.6 2.3 29.3 2.0 22.6 2.3 Duration of diabetes（years） 4（2-13） _ 4（2-14） HbA1C（%） 7.1 2.3 5.8 0.5 8.9 2.2,Tan KCB,et al.Diabetes Care 2000,23：335,成年发病的非典型(1型)糖尿病,Eva Aguilera,等(西班牙)Diabetes Case,2004,27:1108-1114,ADM与1A型糖尿病治疗前比较,ADM 1A型病例(男) 8 16 年龄 30.77.6 28.05.5 T2DM家族史 7/8 8/
10、16 BMI 28.14.7 22.94.4 病程(周) 12.018.0 9.211.7 HbA1c 11.11.5 11.42.1 胰岛素激剂量(u/Kg) 0.6 0.1 0.70.2 基础C肽(nmol/L) 0.510.22 0.220.08 Glucagon刺激后最高值 1.120.27 0.510.22,ADM与1A型糖尿病治疗1年后比较,ADM 1A型 P病例 8 16 BMI 25.53.5 22.90.4 0.047 HbA1c 5.10.6 5.70.8 0.052 胰岛素剂量(u/Kg) 0 0.40.2 0.000 基础C肽(nmol/L) 0.890.35 0.21
11、0.1 0.000 Glucagon 1.590.43 0.410.19 0.000 刺激后最高值,HLA-DQA1/DQB1分析(8例),5例 易感基因型与保护基因型杂合状态 3例 保护基因型/或中性 7例 Asp57(+) -保护型1例: HNF-4基因外显子10出现 MODY 1Pro436Ser (脯436丝)变异,结 论,ADM与1A型不同之处 细胞自身抗体() 细胞功能持续存在 波动的胰岛素需求和酮症倾向 具有T2DM的一些特征只有一个亚组严格分类为1B型,日本 T1DM的新分类（草案）,Imagawa, et al,此型占T1DM的60%，最常见 病理学特征： 胰细胞显著减少 胰
12、岛有淋巴细胞浸润(胰岛炎) 胰岛细胞中MHC class I抗原表达增强,自身免疫性T1DM,糖尿病特征性症状出现至DK或DKA约数周 发病时HbA1c明显上升(8.5% ) 发病时胰酶不升高 发病时仍残存胰岛素分泌功能(尿C肽10g/日) 发病时DKA不是必发 ICA、GADA、IAA、IA-2抗体等阳性 发病后细胞功能减退在进展 发病后血糖逐渐难以控制,自身免疫性T1DM的临床特征,约占T1DM的30% 病因不明 病理学特征细胞显著减少（正常的20%以下）无胰岛炎及MHC Class I抗原表达增强胰外分泌腺也无淋巴细胞浸润 临床特征 类似自身免疫性典型病例血糖控制比较容易,非自身免疫性慢
13、性型T1DM,约占T1DM的10%，最少见的类型 病理学特征： 细胞几乎完全消失(正常的5%以下)无胰岛炎及MHC class I抗原表达增强胰外分泌组织淋巴细胞浸润 临床特征：发病至诊断的时间仅数日发病时HbA1c正常或仅轻微上升(8.5%)ICA、GADA等自身抗体()尿C肽10g/日,非自身免疫性暴发型T1DM,病例 M 57岁 主诉 三多症状 现病史 1997，3月 体检时尿糖（-）1997，8月9日 三多症状，乏力8月11日 症状加重来诊, BG811mg/dl,尿酮+，血PH 7.219 实验室检查 HbA1C 6.5%胰淀粉酶1532U/L弹性蛋白酶1654U/L尿C肽6.5ug
14、/dICA,GADA,IAA,IA-2A均（-）腹部超声：无异常 经过 用胰岛素治疗，半年后仍强化胰岛素治疗,典型暴发性1型DM举例,急性发病T1DM 3个亚型：临 床 特 征 及 病 理 学 比 较,国内对特发性1型糖尿病的看法,特发性1型糖尿病诊断依据,1.“三多一少”临床症状明显,DK或DKA急性起病,急性期需胰岛素治疗.2.排除自身免疫性糖尿病,无任何自身免疫机制参与:如HLA-DQ,DR基因型;其他自身免疫病;细胞免疫;胰岛自身抗体(ICA、 GADA、IA2A 、IAA、 CPH-Ab等).*Ab在发病时()而后来可能转为(+),故初诊时诊断1B型,可能一部分仍属1A型,需追踪观察
15、予以排除.3. 排除单基因突变糖尿病-MODY,线粒体糖尿病.4.排除其他类型糖尿病. 张冬梅,周智广. 中国糖尿病杂志,2003,11:213,特发性1型糖尿病3个亚型,亚型1 自身免疫倾向的特发性1型糖尿病Ab(-),携带HLA-DQ易感基因单体倍型亚型2 经典特发性1型糖尿病不携带HLA-DQ易感基因型,不肥胖致病 因素:病毒或环境因素?亚型3 不携带HLA-DQ易感基因型,肥胖相当于非典型糖尿病(ADM)某种应激机体对GS毒性过度敏感或IR存在周智广 国外医学内分泌分册,2004,24;270,T1DM3种亚型的诊断程序,自发酮症起病的T1DM胰岛自身Ab(GADA,IA2A,IAA)
16、任一Ab(+) Ab(-) HLA-DQ基因型携带 不携带BMI25 BMI25自身免疫性 自身免疫倾向的 非典型 经典1型糖尿病 特发性1型糖尿病 特发性1型糖尿病 特发性1型糖尿病,LADA,1. 成人以T2DM方式起病和治疗，几年后细胞功能逐渐减退，最终需要用胰岛素 2. GADA、ICA、IAA、IA-2A等胰岛自身抗体阳性 3. 胰腺病理： 细胞尚有部分保存(正常的 10%左右) 胰岛内淋巴细胞浸润极为罕见 胰外分泌腺组织显著萎缩 在外分泌腺周围常有CD8(+)淋巴细胞浸润 4. 胰管造影：慢性胰腺炎样胰管改变,LADA的临床特征,All CPH-Ab(+) cases: GAD-A
17、b(-), IAA(-), IA2(-),T2DM中胰岛自身抗体,LADA与胰岛自身抗体,CPH (Carboxypeptidase H)即羧肽酶H，分子量52KD，136AA组成，是裂解胰岛素原羧基端的酶，同胰岛素一起分泌出来。 CPH-A在小儿T1DM中缺乏敏感性和特异性，但在年长的T2DM中结合GADA确实能够增加LADA的诊断率。,CPH-A 与 DM,DM 中CPH-Ab阳性率,* 与T2DM比较，p0.05； 与GAD-Ab比较，p0.05 CPH-Ab(+)的30例中只有1例GAD-Ab(+),Fig. 各国T2DM及健康人中GADA阳性频度,Diabetes Care 2003, 26: 452-457,LADA与T2DM比较,LADA组和2型DM组入组时的情况比较,杨琳，周智广，等.中华内分泌代谢杂志2003，19(4):263,FCP下降50%人数的百分比 The percentage of subjects with 50% decrease of FCP (%),图2 LADA和2型DM 患者每次复诊时空腹C肽下降 50%的比例,*,*,*,*,*,Figure 1 ADM, T1DM及非DM对照组C肽反应Tan KCB, et al. Diabetes Care 2000, 23:335,谢 谢,
