1、胸部肿瘤患者的护理,肿瘤内科 杨丽芳2014.9,胸部肿瘤包括哪些肿瘤？,一般来说，胸部肿瘤包括几种： 第一，胸壁肿瘤，顾名思义是长在胸壁肿瘤。 第二，纵膈肿瘤。纵膈肿瘤当中又包括很多肿瘤，其中甲状腺肿瘤、胸腺肿瘤、支气管类的肿瘤、气管类的肿瘤，还有神经原性的肿瘤，纵膈肿瘤包括很多类型。 其次，肺肿瘤。肺肿瘤近年来已经成为全世界大型城市里发病第一位，尤其是肺癌，在癌症当中已经上升为第一位，在中国的城市当中已经上升为发病率和死亡率的第一位。 再次，食管肿瘤,主要内容,1.乳腺癌患者的护理 2.肺癌患者的护理 3.食管癌患者的护理 4.纵隔肿瘤患者的护理,一.乳腺癌患者的护理,概况,乳腺癌是女性常
2、见的恶性肿瘤 全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌。 北美、北欧高发 我国上海发病率最高 乳腺癌多发女性，男性少见。 20岁以前少见、20岁以后发病率迅速上升，多发4060岁，尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见。,病因,乳腺癌多发生于4060岁、绝经期前后的妇女。病因尚未明确，但有报道指出：雌激素与乳腺癌的发生密切相关，雌酮和雌二醇与乳腺癌的发生直接相关。,易感因素,乳腺癌家族史； 内分泌因素：月经初潮早于12岁、绝经期迟于50岁、40岁以上未孕或初次足月产迟于35岁； 部分乳房良性疾病； 高脂饮食； 环境因素和生活方式。,浸润性特殊癌 包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润
3、）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好 浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌。此性分化低，预后差。其中硬癌最多见，占60%。 ER,PR,HER-2,皮肤改变1 酒窝征：肿瘤侵及COOPER韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。2 桔皮症:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样. 3 皮肤卫星结节4 皮肤受侵5 炎症性改变，癌细胞播散到皮下淋巴管网时，导致癌性淋巴管炎,临床表现,临床表现,区域淋巴结肿大 同侧腋窝淋巴结肿大单个或多个，部分伴同侧锁骨上
4、淋巴结肿大 远处转移 骨痛,临床表现,乳头改变 乳头回缩 乳头溢液，多为血性，肿瘤侵犯大导管所致 湿疹样变：表现为湿疹样癌,转移途径,1、局部浸润：可浸润皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织 2、区域淋巴转移途径：腋窝淋巴结是最常见转移部位。其次是内乳淋巴结。 3、血道转移：可经淋巴途径进入血液循环，也可直接侵入血管。最常见的转移部位在肺、骨、肝，胸膜。,诊断,1、根据临床体检： 无痛性孤立的肿块，硬、不光正、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝征”。晚期可有破溃、卫星结节。 2、乳腺透照、钼靶拍片、B超、核磁共振等有利于诊断。 3、病理学证实。,治疗原则,尽早实施手术，辅以化疗、放疗、激素、免疫等措施
5、的综合治疗,主要护理问题,4 .有自我紊乱/自我形象紊乱的危险 与乳房或邻近组织切除、瘢痕形成、乳房再造或义乳致双侧不对称有关。 5.知识缺乏 缺乏有关术后上肢功能锻炼及乳腺癌预防的相关知识。6.潜在并发症 出血、感染、放化疗副反应。,主要护理问题,1.恐惧/焦虑 与患者对癌症的恐惧、乳房缺失后的忧虑有关。 2.有组织完整性受损的危险 与患者上肢淋巴引流不畅、头静脉被结扎、腋静脉栓塞或感染有关。 3.有感染的危险 与手术、引流管留置、放化疗致机体抵抗力降低有关。,护理目标,患者恐惧/焦虑程度减轻，配合治疗及护理。 患者患侧上肢肿胀减轻或消失。 患者未出现感染。 患者能够主动应对自我形象的紊乱。
6、 患者能复述功能锻炼和乳腺癌预防的要点和相关知识，且能正确进行功能锻炼、自我保健。,护理措施,2.体位与活动 放化疗期间 患者自觉舒适的体位，防跌倒、防坠床 放化疗结束后 患者自动体位，根据个体情况进行活动 3.饮食护理 放化疗期间与放化疗结束 清淡、高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪食物 ，正常食量，少食多餐,护理措施,1.伤口引流管道护理： a. 经常挤压引流管，保持引流通畅，勿折叠、扭曲、压迫管道 及时倾倒引流液，保持有效负压 b.妥善固定引流管，防止滑脱，引流管长短应适中，长度以患者在床上自由翻身活动不宜拉出为标准 .c.密切观察引流管的状态，有无受压、脱出、扭曲等情况，并及时处理告知患
7、者引流管的重要性，切勿自行拔出 .,护理措施,d.负压应保持在46kPa之间 负压过大易导致引流管瘪塌引流不畅，甚至导致出血危险 ，负压过小则达不到有效吸引，易因创面积血积液而导致皮瓣或所植皮片 的坏死 e .观察引流液性状、颜色、量；并做好记录，术后第1天为鲜红色血性物，引流量应小于200ml，以后逐日减少。如在手术当天短时间内有大量血性液体流出，超过300ml，提示有出血倾向，应立即通知医生，予加压重新包扎并予止血药等 f.拔管 连续3天引流量小于10ml可把除引流管。一般术后3天即可拔除引流 管,护理措施,2.乳腺癌患者的功能锻炼 a.术后13天 可进行患侧肢体的伸缩，握拳，屈腕活动 b
8、.术后34天 除上述运动以外，还可练习患肢屈肘活动 c.术后57天 患者可练习患侧手摸对策肩及同侧耳 d.术后710天 患者可联系患侧上肢甚至、抬高和内收 e.术后1014天 患者可练习肩关节。双手放置颈后，由低度头位练至抬头挺胸位，进而练习手越过头顶摸对侧耳，练习手指爬墙及用患肢理发，并每日记录爬墙高度，加强患侧肢体抬高功能 f.出院后 继续练习爬墙运动，并逐渐以肩关节为中心，做向前，向后旋转运动及适当的后伸和负重锻炼,护理措施,3.饮食护理 乳腺癌患者的患者饮食护理 放化疗期间与放化疗结束 进食内容 清淡、高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪食物 进食量 正常食量，少食多餐。,健康教育,1.乳
9、腺癌患者的健康教育 a.饮食指导 高蛋白、富含维生素、易消化饮食 b.活动指导 避免用患侧上肢搬动、提拉过重物体，物体中 量低于5kg c.康复指导 注意保护创面，免受外伤，并强调保护患侧手臂的重要性及方法,指导患者坚持患侧肢体功能锻炼，最大限度恢复功能, 根治术后,为矫正胸部形体改变,可指导患者佩戴义乳或行乳房再造术 d.出院后不宜用患侧上肢测血压、注射及抽血,术后5年内应需避孕，因妊娠常促使乳癌复发 e.定期复查 指导患者对健侧乳腺每月的自查，发现异常及时就诊遵医嘱坚持治疗（化疗或放疗），并定期到医院复查.,健康教育,2.并发症的观察及处理 乳腺癌患者的并发症的观察及处理 a.皮下积液 伤
10、口敷料渗液 ,可采用创面持续负压引流及妥善固定皮瓣来防止,可皮下抽液后胸带加压包扎 b.皮瓣坏死 轻者皮瓣边缘紫黑色，重者较大范围皮瓣发黑，轻者因范围有限，一般不影响愈合，坏死范围较大者，需及时将坏死部分剪除，清创换药，做好植皮的创面准备 c.患侧上肢淋巴水肿 上肢肿胀 垫高患肢，并早期进行功能锻炼，可使用空气压缩治疗仪治疗，避免过劳及预防感染等,二.肺癌患者的护理,概述,原发于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤简称肺癌(lung cancer) 。 肺癌发病率位居男性恶性肿瘤的第1位，女性恶性肿瘤的第2位， 发病率最高年龄4565岁，男、女比例2.23:1，近年肺癌年轻化、女性化趋势日益明显。我国肺
11、癌病死率位居全部恶性肿瘤死亡之首。,一、流行病学,发病率和死亡率居全球首位。 我国肺癌发病率和死亡率均迅速增长，已超过癌症死因的20%。男性多。 预计2025年我国有可能成为世界第一肺癌大国。,二、病因及发病机制 1.吸烟：苯并芘、尼古丁、亚硝胺等致癌。2.职业致癌因子：石棉等。3.空气污染：大小环境污染。4.电离辐射：射线、X射线等。5.饮食与营养：胡罗卜素缺乏等。6.其它，结核，病毒感染等，内分泌失调等因素。7.遗传和基因改变：上述外因诱发细胞的恶性转化和不可逆的基因改变。,三、病理及临床分类（一）按解剖部位分类 1、中央型：发生在段支气管至主支气管的肺癌称为中央型，约占3/4。以鳞癌和小
12、细胞肺癌多见。 特点：易出现呼吸困难，阻塞性肺不张及阻塞性肺炎,固定性哮鸣等.纤镜检查及痰脱落细胞学检查阳性率高。 2、周围型：发生在段支气管以下的肺癌称为周围型肺癌，约占1/4。 腺癌多见。 特点：易波及胸膜出现胸膜腔积液，纤镜检查及痰脱落细胞检查阳性率低。以腺癌多见。,四、临床表现 （一）由原发肿瘤引起的症状1.咳嗽2.咯血3.喘鸣4.胸闷气促5.体重下降6.发热,三、病理及临床分类,（二）按细胞学分类非小细胞肺癌（NSCLC)：鳞癌，腺癌，大细 胞癌，其他（腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌等）。 小细胞肺癌（SCLC)：燕麦细胞型，中间细胞型，复合燕麦细胞型。,（二）肿瘤局部扩展引起的
13、症状和体征1.胸痛2.胸水3.咽下困难4.声音嘶哑5.上腔静脉阻塞综合症6.Horner综合症,（三）由肿瘤远处转移引起的症状 1.转移到脑 2.转移到腹部 3.转移到骨骼：肋骨，脊椎骨，骨盆 4.转移到淋巴结,（四）肺外表现非肿瘤转移，浸润所致肺外表现： 1.肥大性肺性骨关节病：多侵犯长骨远端。2.内分泌紊乱：分泌促性腺激素、促肾上腺皮质 激素样物、ADH。3.神经肌肉症：小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周 围神经病变、重症肌无力、肌病。,4.类癌综合症：燕麦细胞癌多见。分泌5-HT、缓激肽、儿茶酚胺等导致颜面及上肢躯干潮红、腹痛、腹泻、心动过速、喘息等。5.高钙血症：鳞癌多见，肿瘤转移或分泌甲
14、状旁腺素相关蛋白所致。表现为厌食、恶心、呕吐、体重减轻等。6.其它：黑色棘皮症、皮肌炎、硬皮症等。这些肺外表现可发生在肺部表现之前。,诊断,原发性支气管肺癌的诊断依据包括：症状、体征、影像学表现以及痰癌细胞检查。1.X线检查2.支气管镜检查3.细胞学检查4.剖胸探查术5.ECT检查6.纵隔镜检查,治疗,（一）化学治疗 化疗是肺癌的主要治疗方法，90%以上的肺癌需要接受化疗治疗。 （二）放射治疗放疗对小细胞肺癌疗效最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差。 （三）肺癌的外科治疗 外科治疗是肺癌首选和最主要的治疗方法，也是惟一能使肺癌治愈的治疗方法。外科手术治疗肺癌的目的是： 完全切除肺癌原发病灶及转移淋巴
15、结，达到临床治愈； 切除肿瘤的绝大部分，为其他治疗创造有利条件，即减瘤手术；,主要护理问题,1.焦虑、恐惧 与对癌症和手术的恐惧、担心预后有关。2.气体交换功能受损 与肺部原发病灶有关。 3.低效性呼吸形态 与肿瘤或痰液阻塞支气管、肺膨胀不全有关。 4.清理呼吸道低效/无效 与伤口疼痛、痰液粘稠、体弱无力咳出有关。 5.舒适的改变：疼痛、恶心、呕吐、乏力等 与手术创伤、肿瘤侵犯神经、胸膜、化疗副反应有关。,主要护理问题,6.相关知识缺乏 与肺癌的诊断、手术、治疗的效果及副反应等有关。 7.营养失调：低于机体需要量 与手术对机体打击、癌细胞对营养的消耗、咯血、放化疗副反应致摄入不足有关。 8.潜
16、在术后并发症 出血、感染、肺不张、哮喘发作、支气管胸瘘、肺水肿、成人呼吸窘迫综合症、肺栓塞等。 9.潜在放、化疗复发应 皮肤损害、消化道反应、骨髓抑制、放射性肺炎、肺纤维化等。,护理目标,患者焦虑/恐惧程度减轻，配合治疗及护理。 患者掌握有效呼吸方法，维持有效肺功能，保持呼吸道通畅。减轻患者疼痛不适，提高生命质量。 患者能掌握疾病的相关知识，积极配合治疗。 维持足够的营养。提问维持在正常范围。 没有发生相关并发症或相关并发症发生后能得到及时治疗、处理。,护理措施,1. 围手术期护理 胸腔闭式引流管的护理 a. 使用前检查水封瓶各衔接处有无缝隙、漏气,水封瓶的长管应直立于页面下23cm,插入引流
17、管后用缝线固定与皮肤上.胸壁引流管周围伤口用油纱布严密包盖，确保密闭 b.更换引流瓶、引流管街口脱落、引流瓶被打破、搬动患者时均要夹闭引流管 c.定时挤捏管道，使之保持通畅，勿折叠、压迫、扭曲管道.观察水柱是否随呼吸上下波动，及时更换引流瓶，倾倒引流液 固定 卧位时引流管用别针固定于床单上，患者活动室避免过度牵拉.水封瓶低于胸腔水平下60100cm为宜 d.告知胸腔闭式引流管的重要性，防止引流管脱落，切勿自行拔管, 如不慎将引流管接头扯脱，立即夹闭引流管，切勿自行安置引流管，立即通知一声进一步处理,护理措施,e. 观察引流液的颜色、性质及量：正常情况下手术当日引流颜色淡红、质稀薄,量500ml
18、/d，以后引流液逐渐变浅，减少 .若术后持续56小时排出鲜红色血液，量200ml/h。应及时通知医生，给与相应处理（止血药等，必要时再次手术止血） f. 观察患者有无呼吸困难、发绀，治管周围有无皮下气肿.观察患者血液电解质、酸碱度及蛋白质等变化 g. 胸腔引流管安置4872小时候引流液明显减少，量50ml/d，颜色变淡，X线胸片肺膨胀量好后即可拔管,护理措施,2.体位与活动 放化疗期间 患者自觉舒适的体位，防跌倒、防坠床 放化疗结束后 患者自动体位，根据个体情况进行活动 3.饮食护理 放化疗期间与放化疗结束 清淡、高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪食物 ，正常食量，少食多餐,护理措施,4.常见并
19、发症观察及处理 常见并发症 出血 临床表现 术后3小时内，胸腔引流液量100ml/色鲜红且很快凝固,患者血压下降、脉搏增快,伤口敷料持续有鲜血液渗出 处理 保守治疗：用止血药,对症输液,输血局部用收缩血管药物,无效者应及时行再次手术 .,护理措施,常见并发症 肺炎 肺不张 临床表现 患者烦躁不安，不能平卧，心动过速，体温升高，喘息，呼吸困难 血气分析低氧、高碳酸血症X线胸片显示肺炎、肺不张 处理 立即通知医生 保持呼吸道通畅：行鼻导管深部吸痰或支气管镜吸痰或气管切开 合理使用抗菌药物,护理措施,常见并发症 肺水肿 临床表现 呼吸困难、发绀、心动过速，咳粉红色泡沫痰，双肺湿啰音 处理 减慢输液速
20、度,控制入量30%50%酒精湿化后氧气吸入,保持呼吸道通畅,持续心电监测 ,遵医嘱强心、利尿、镇静、激素治疗,常见并发症的护理,常见并发症 支气管胸膜瘘 临床表现 术后14日内持续从胸腔引流管排出大量气体，发热、刺激性咳嗽、痰中带血、呼吸困难；皮下气肿、张力性气胸、脓胸、窒息 处理 立即通知一声，患者置于患侧卧位 保持胸腔引流管通畅，若已拔出胸腔引流管，重新安置，遵医嘱抗感染，胸腔冲洗等,常见并发症的护理,常见并发症 肺栓塞 临床表现 呼吸困难、大汗、胸骨后挤压性疼痛、面色苍白、心动过速、低血压 处理 平卧位、高浓度吸氧，建立静脉通道，配合医生抢救、做术前准备,常见并发症的护理,常见并发症 放
21、射性肺炎 肺纤维化 临床表现 放疗后3周，患者出现刺激性干咳、低热、盗汗、呼吸困难等；伴感染者，症状加重 处理 停止放疗 使用抗生素和糖皮质激素，对症处理,肺癌患者的健康教育,1. 生活习惯 劝导患者戒烟，尽量少接触厨房油烟，保持环境空气流通、清新,根据气候、个人体质及时增减衣服，防止受凉感冒 2. 饮食 进食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪、易消化 饮食，勿偏食,忌辛辣刺激性食物，忌烟、酒、茶 3.活动 每天根据自己的耐受程度进行体育锻炼.每天进行深呼吸、有效咳嗽、咳痰训练肺功能.积极参加社交活动,加强沟通交流 4.复查 定期门诊复查，疗程结束后每3个月复查1次，半年后每半年复查1次 5.
22、患者出现咳嗽、心慌、气紧加重、咯血、背部疼痛、头痛、呕吐等及时到医院就诊 .,三 . 食管癌患者的护理,概述,食管是运输食物的肌性管道，由食管入口延气管后缘经上纵隔和后纵隔，过 膈食管裂孔道胃食管结合处，长2530cm。正常食管壁为未角化的复层扁平上 皮覆盖，没有浆膜层，很容易使病变外侵。 我国的食管癌患者以6064岁最多见，男、女比例为2：1，占全世界的53.8%， 每年死于食管癌的人数占全世界50%（15万/30万）。食管癌地域分布相差20 40倍，城市发病率高于农村3倍。,食管解剖,分段及体表标志 颈部 胸部 （上、中、 下 段） 腹部,食管入口处,气管分叉处,食管膈裂孔处,临床病理分期
23、及分型,临床病理分期 食管癌的临床病理分期： 病变长度、病变范围、转移情况。0期：不规定限于粘膜层，无转移；1期： cm侵入粘膜下层，无转移；2期： cm侵入部分肌层，无转移；3期： cm侵透肌层或外层，局部淋巴结转移；4期： cm有明显外侵，远处淋巴结或器官转移。,临床病理分期及分型,病理形态分型 （）早期食管癌的病理形态分型：早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。斑块型为最多见，占早期食管癌的 1/ 左右，此型癌细胞分化较好。糜烂型占 1/ 左右，癌细胞的分化较差。隐伏型病变最早，均为原位癌，但仅占早期食管癌的左右。乳头型病变较晚，虽癌细胞分化一般较好，但手术所见属原位癌
24、者较少见。,临床病理分期及分型,组织学分型 （）鳞状细胞癌：最多见。（）腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。 （）未分化癌：较少见，但恶性程度高。 食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌肿则多为腺癌。,病因,食管癌发生的确切病因不十分明确。主要与以下因素有关： 吸烟与饮酒； 饮食习惯； 遗传因素； 癌前病变； 感染。,临床表现,1、早期症状 （1）吞咽食物梗噎感：只有轻的吞咽不适症状，一般能进普食，不影响健康，有时吞咽食物时有停滞感。症状发生常与病人情绪波动有关。 （2）胸骨后疼痛或闷胀不适：约半数病人诉咽下食物时胸骨后有轻微疼痛或闷胀不适，多在吞咽粗糙
25、硬食、热食或具有刺激性食物时食物时疼痛明显，进流质、温食疼痛较轻，咽下食物时疼痛，食后疼痛减轻或消失，也有个别人疼痛较重，呈持续性，病人自觉疼痛部位与食管内病变不一致。 （3）食管内异物感：病人感觉食管内有类似米粒或蔬菜片贴附于食壁，咽不下又吐不出来，与进食无关，即使不做吞咽动作也有异物感觉，异物感的部位与食管病变部位一致。 （4）咽喉干燥与嗓缩感：有1/3的病人诉咽喉部干燥发紧，咽下食物不利或轻微疼痛，进干燥或粗糙食物尤为明显。 （5）食物通过缓慢感及滞留感，饮水也有相同感觉。另外，一些病人有背沉、嗳气等症状。半数以上病人症状出现到确诊的时间在一年以上，有些达四年以之久，对早期食管癌及早做出
26、正确诊断采取正确处理具有重要临床意义。,临床表现,2、中、晚期症状 （1）吞咽困难：进行性吞咽困难是中、晚期食管癌最典型的症状，开始为固体食物不能顺利咽下，或用汤水冲后咽下，继之半流质饮食也同样受阻，最后进流质饮食咽下也有困难。吞咽不利程度与病理类型有密切关系，缩窄型及髓质型较严重。 （2）疼痛：胸痛或背部疼痛是中晚期食管癌常见的症状之一，疼痛为钝痛、隐痛或烧灼痛、刺痛，可伴沉重感，胸背痛往往是癌瘤外侵引起食管周围炎、纵隔炎，甚至累及邻近器官、神经及椎旁组织所致。溃疡型及髓质型伴有溃疡者疼痛更为常见。 （3）吐粘液：食管病变起的食管变引起的食管不全或完全梗阻，使分泌物引流不畅，积于食管狭窄上部
27、，刺激食管逆蠕动后吐出。 （4）颈部、锁骨上肿块：是晚期食管癌常见体征，肿块为无痛性，进行性增大，质硬，多为左侧，也可是双侧。 （5）声音嘶哑：当肿瘤直接侵犯或转移灶压迫喉返神经时出现声带麻痹，导致声音嘶哑，一部分病人可因治疗有效声嘶好转。 （6）出血：癌组织坏死、溃破或侵及大血管引起呕血或黑便，肿瘤侵及主动脉时可引起大出血死亡。,临床表现,3、终末期症状 （1）全身广泛转移出现相应症状及体征，出现黄疸、腹水、肝功能异常、呼吸困难、咳嗽、头痛、昏迷等。 （2）肿瘤侵及食管外膜引起食管穿孔，出现食管气管瘘、食管纵隔瘘。 （3）肿瘤阻塞食管引起完全梗阻、脱水、电解质紊乱、恶病质、全身衰竭。,转移,
28、1直接播散与浸润：食管壁内直接扩散。因食管无浆膜层，很容易穿过疏松结缔组织直接侵润相邻器官。 上段食管癌可浸润支气管形成食管气管瘘，也可侵及胸导管、奇静脉、肺门，少数病例癌组织侵及主动脉弓形成主动脉瘘，导致大出血死亡；下段食管癌可侵及心包、膈肌、贲门及肝脏左叶。主动脉弹力膜与椎体粘膜浸润有一定抵御作用。一般认为直接扩散在上段癌最多，下段癌最少。2淋巴结转移：食管的淋巴道转移较常见，上段食管癌可侵犯食管旁、喉后、颈深和锁骨上淋巴结，如出现声嘶，多由于转移淋巴结压迫喉返神经。中段食管癌常发生食管旁或肺门淋巴结转移，也可向上或向下转移。下段心包旁及腹腔淋巴结，偶可向上转移至上纵隔或颈部锁骨上淋巴结，
29、淋巴结呈现淋巴转移，“跳跃转移“现象。3血行转移：多发生于晚期食管癌患者。常见转移部位有胃、肝、肺、肾、胸膜、腹膜、肾上腺及胰腺等。,诊断检查,影像学检查：食管吞钡X线双重对比造影 纤维食管镜检查 食管拉网脱落细胞：早期普查 CT、超声内镜检查,治 疗,提倡早期发现、早期诊断、早期治疗。 以手术为主，辅以放疗，化疗等综合治疗效果较好。 手术治疗：首选方法 。,主要护理问题,1.焦虑、恐惧 与对癌症和手术的恐惧、担心预有关。 2.舒适的改变：吞咽梗阻 与癌肿堵塞食管有关 3.低效性呼吸形态 与伤口疼痛、肺膨胀不全有关。 4.营养失调：低于机体需要量 与手术对机体打击、癌细胞对营养的消耗,咯血、放
30、化疗反应致摄入不足有关,主要护理问题,5.相关知识缺乏 与癌症的诊断、手术、治疗效果及毒副反应等有关。6.潜在术后并发症 出血、感染、肺不张、吻合口瘘、乳糜胸等。 7.潜在放、化疗副反应 皮肤损害、食欲下降、恶心、呕吐、腹泻、便秘、骨髓抑制、放射性食管炎、放射性食管穿孔、放射性 食管-胃吻合口狭窄、放射性肺炎、放射性脊髓病等。,护理目标,患者焦虑/恐惧程度减轻，配合治疗及护理 患者经过治疗后，吞咽功能最大限度接近正常，生活质量提高。患者的日常生活护理得到满足。维持足够的营养。 患者能掌握疾病治疗的相关知识，积极配合治疗。 没有发生相关并发症或相关并发症发生后能得到及时治疗、处理。,护理措施,1
31、. 饮食护理 放化疗期间 高蛋白、高维生素、少油腻 少食多餐 放化疗结束 高蛋白、高纤维生素饮食 少食多餐 2. 常见并发症的观察及处理 常见并发症 出血 临床表现 术后3小时内，胸腔引流液100ml/h、色鲜红且很快凝固,患者血压下降、脉搏增快,伤口敷料持续有新鲜血液渗出 处理 保守治疗：用止血药，对症输液、输血,局部用收缩血管药物,无效者应及时行再次手术 .,护理措施,常见并发症 肺炎、肺不张 临床表现 患者烦躁不安不能平卧，心动过速，体温升高，喘息，呼吸困难, 血气分析低氧、高碳酸血症.X线胸片显示肺炎、肺不张处理 立即通知医生 保持呼吸道通畅：行鼻导管深部吸痰或支气管镜吸痰或气管切开
32、合理使用抗菌药物,护理措施,常见并发症 吻合口瘘（最严重） 临床表现 术后510日患者高热、严重呼吸苦难、胸痛、白细胞增高、全身中毒症状 胸腔引流管引流出食物残渣，X线片显示液气胸 处理 立即通知医生处理 胸腔引流或手术修补禁食，有效胃肠减压有效抗感染 静脉营养支持,护理措施,常见并发症 乳糜胸 临床表现 术后210日患者胸闷、心悸、气短、乏力、心动过速、血压下降 .胸腔引流管引流液量24小时1000ml，呈乳糜状 处理 立即通知医生处理 禁食：有效胃肠减压 有效抗感染 静脉营养支持 ,做好再次手术前准备,护理措施,常见并发症 放射性食管炎 临床表现 暂时性梗阻症状加重，进食或吞咽时疼痛，胸骨
33、后隐痛不适等 处理 口服粘膜麻醉剂或粘膜保护剂、抗生素（如庆大霉素）、糖皮质激素（地塞米松） 不能进食者予静脉营养支持 常见并发症 放射性食管穿孔（最严重） 临床表现 胸背部疼痛突然加重，伴体温升高、呕血等；呛咳、呼吸困难、进食时加重，重者肺部感染，纵隔脓肿、败血症 处理 中断放疗 禁食，静脉营养支持治疗 有效抗感染治疗,护理措施,安置食管穿带膜支架堵塞食管穿孔 常见并发症 放射性食管狭窄或吻合口狭窄 临床表现 吞咽梗阻症状无缓解 处理 注意与肿瘤局部复发相区别，行食管（吻合口）扩张术或 管制架安置术 静脉营养支持 常见并发症 放射性肺炎肺纤维化 临床表现 放疗后3周，患者出现刺激性干咳、低热
34、、盗汗、呼吸困难等 伴感染者，症状加重 处理 停止放疗 使用抗生素和糖皮质激素 吸氧，对症处理,护理措施,常见并发症 放射性脊髓病 临床表现 放疗后数月至1年，出现一侧或双侧肢体感觉异常，颈部有触电感， 多可自愈少数出现一侧痛温觉障碍和对侧运动障碍或脊髓横惯性损伤-截瘫 处理 给予脱水机、大剂量皮质激素、维生素B、维生素C、能量合剂 高压氧舱,健康指导,对食道癌病人的健康教育，应重点放在病人获得足够的营养方面以及后续治疗方面。 （1）注意进食宜少食多餐，根据需要每天可进餐58次，进食时要细嚼慢咽。各种食物只要是清淡、新鲜、富于营养、易于消化的都可以吃，忌辛辣刺激食物，戒烟酒。 （2）不要躺着进
35、食，饭后不要马上平卧，可适当散步约30分钟后睡觉，睡觉时可将上半身垫高30度，尽量朝向手术的一侧睡觉。 （3）如果您有返酸、易饱胀、呛咳等不适感，您不必紧张，因为切除了一段食道，加上胃肠排空功能减弱，所以胃肠内的食物和胃液有时会返流到食管引起不适，经过上述的饮食和体位的调整措施后，一般可以缓解，如仍不能缓解，您可以服用一些药物如奥美拉唑、吗叮林等加以控制。如果您有腹泻症状，往往与手术后胃肠功能紊乱有关，,健康指导,除了注意食物要清洁外，应避免进油腻食物，以免加重腹泻，严重时可服用止泻药物。如果您感觉手术伤口有针刺样疼痛和麻木感，与手术时切断了胸壁的神经有关，您要耐心，数月后，这种不适感才会慢慢
36、消退。 （4）应坚持长期定期随访。术后2年内每三月复查1次，之后每半年复查1次，至第五年后可延长至每年复查1次。 （5）如果需要接受术后放、化疗，一般于术后34周开始。具体各方案医生视情况而定。,健康教育,对食道癌病人的健康教育，应重点放在病人获得足够的营养方面以及后续治疗方面。 1. 生活习惯 劝导患者戒烟、戒酒 少量多餐，细嚼慢咽，避免暴饮暴食 加强口腔卫生，每次进食后饮温开水冲洗食管 体位 每次进食半小时内去半卧位，避免平卧位 2. 饮食 进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化饮食，不偏食 五忌：忌腌制的蔬菜及肉类；忌发霉事物；忌辛辣刺激性食物；忌过热、过硬的食物；忌烟、酒、茶 3. 活动
37、 每天根据自己的耐受程度进行体育锻炼 ， 每天进行深呼吸、有效咳嗽、咳痰训练肺功能。积极参加社交活动，加强沟通交流 复查 4. 定期门诊复查，疗程结束后每3个月复查1次，半年后每半年复查1次 5.指导患者和家属，如果患者出现咳嗽、心累、气紧加重、咯血、胸骨后疼痛等及时到医院就医,预防,预防对策：不吃发霉变质食物；不吃过热、过烫食物，喝茶、喝粥以50以下为好；防止水源污染、改善水质；不吸烟、不饮烈性酒；补充人体所需的微量元素；多吃蔬菜水果，增加对维生素C的摄入。易感人群监视，普及防癌知识，提高防癌意识。食管癌与饮食 1、吃肉不要过多，因肉中脂肪含量高，可以多吃些鱼、虾以满足机体对蛋白质的需求。
38、2、咸菜、咸肉等食物中含有致癌物质亚硝酸盐，应少吃。 3、发霉的米、面、花生等食物中含有致癌的黄曲霉素，一旦发现，应弃之不吃。 4、做米饭、煮粥之前要把米淘洗干净，以减少霉变对身体的损害。 5、经常煎炸食物会加大厨房的污染，使人易得肺癌。,预防,6、水缸里的存水应当隔23天更新一次，不要总留存根，因为存留在缸底的沉积物中的细菌可使水中的硝酸盐还原成致癌的亚硝酸盐。7、多吃富含纤维素的食物，如芹菜、韭菜、鲜枣、红薯等。8、熏烤的鱼、肉、香肠等食物中含有致癌的烟焦油，应少吃。炒菜时油不要放得太多，研究表明，乳腺癌、大肠癌、卵巢癌的发生都与脂肪摄入太多有关。9、不要图便宜买不新鲜或腐烂的蔬菜和水果。
39、,四. 纵隔肿瘤患者的护理,概述,纵隔包含上起胸廓上口，下肢膈肌，前起胸骨后缘、后至脊柱前缘，左、右纵隔胸膜以内的所有组织器官。胸骨角水平以上的区域成为上纵隔，心包前程为前纵隔，心包所在处称为中纵隔，心包与脊柱之间称为后纵隔。 纵隔肿瘤是一组起源于纵隔的肿瘤，包括胸腺瘤、胸内甲状腺肿、支气管囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、淋巴肉瘤、恶性淋巴瘤、心包囊肿、脂肪瘤、神经源性肿瘤、食管囊肿等，以良性者居多。恶性以胸腺肿瘤最常见，其次为畸胎瘤和恶性神经性肿瘤。发病年龄多在40岁以上，畸胎瘤多见与30岁以下，除淋巴肉瘤和恶性淋巴瘤外，预后良好。,常见的纵隔肿瘤：,神经源性肿瘤 畸胎瘤与皮样囊肿 胸腺瘤 纵隔囊肿
40、：支气管囊肿、食管囊肿、心包囊肿 胸内异位组织肿瘤：胸骨后甲状腺肿、甲状旁腺瘤、淋巴源性肿瘤 其他肿瘤：血管源性、脂肪组织性、结缔组织性等,纵隔肿瘤的好发部位,上纵隔：胸腺瘤、淋巴瘤、胸内甲状腺肿、甲状旁腺瘤 前纵隔：胸腺瘤、生殖细胞肿瘤 中纵隔：心包囊肿、支气管囊肿、淋巴瘤 后纵隔：神经源肿瘤、肠源性肿瘤,临床表现,纵隔肿瘤的表现多样，从无症状到与侵袭和压迫有关的症状及全身性症状。 症状与肿瘤大小、部位、生长方向和速度、质地、性质等有关。 良性肿瘤生长缓慢，症状出现晚，轻微。 恶性肿瘤侵蚀程度高，进展迅速，较早出现症状。,临床表现,常见症状：胸痛、咳嗽、发热 压迫神经系统：Horner综合症
41、、声音嘶哑、疼痛、截瘫。 刺激或压迫呼吸系统：咳嗽、呼吸困难、发绀。 压迫大血管：上强静脉综合症。 压迫食管：吞咽困难。 特异性症状：如随吞咽上下运动、咳出头发或豆腐渣样皮脂、重症肌无力等，对确诊意义较大。纵隔肿瘤的病人，症状的有无对判断其病变的良、恶性有一定意义。常规查体发现的纵隔肿瘤，95%是良性。有症状者，良、恶性各占一半。儿童较成人易出现症状和体征。,诊断,胸部X线检查：诊断纵隔肿瘤的重要手段 超生扫描：鉴别实性、血管性或囊性肿瘤。 放射性核素：131碘诊断甲状腺疾病 淋巴结活检 气管镜、食管镜及纵隔镜 诊断性放射治疗：恶性淋巴瘤,治疗,外科治疗：绝大多数原发纵隔肿瘤，无禁忌证。 放疗
42、：恶性淋巴源性肿瘤，恶性肿瘤晚期无法切除或有远隔转移。 化疗：恶性肿瘤晚期无法切除或有远隔转移。,主要护理问题,1.有窒息的危险 与胸腺瘤导致肌无力，分泌物不能自行咳出有关。 2.清理呼吸道低效/无效 与肌无力、手术后痰液粘稠不能咳出有关。 3.低效性呼吸形态 与肌无力、机械通气有关。 4.焦虑、恐惧 与担心手术及恶性纵隔肿瘤预后有关。 5.舒适的改变：疼痛 与肿瘤侵犯神经、胸膜等有关。 6.相关知识缺乏 与疾病原因、手术的配合、治疗效果及毒副反应等有关。7.潜在并发症 重症肌无力、肌无力危象与胆碱能危象、红斑狼疮、甲亢、Horner综合征、上腔静脉阻塞综合征、感染、气官心脏移位等。,护理目标
43、,保持呼吸道通畅，不发生窒息或发生时能及时抢救。防止肌无力危象及胆碱能危象发生，发生时能及时抢救。减轻患者疼痛不适，提高生活质量。 患者焦虑/恐惧程度减轻，配合治疗及护理。 患者能掌握疾病治疗的相关知识，积极配合治疗。 没有发生相关并发症或相关并发症发生后能得到及时治疗、处理。,护理措施,1.饮食护理（参见肺癌饮食护理） 2.常见并发症的观察及处理 常见并发症 出血 临床表现 术后3小时内，胸腔引流液量100ml/h、色鲜红且很快凝固,患者血压下降、脉搏增快 .伤口敷料持续有鲜血液渗出 处理 保守治疗：用止血药，对症输液、输血局部用收缩血管药物 ,无效者应及时行再次手术,护理措施,常见并发症
44、重症肌无力 临床表现 眼睑下垂、复视、斜视、表情肌和咀嚼肌无力，表情淡漠、不能鼓腮吹气、语言不利、伸舌不灵、进食困难、饮食呛咳和四肢肌无力 处理 使用抗胆碱酯酶药物：新斯的明、吡啶斯大林明、酶抑宁（美斯的明）, 免疫抑制剂：皮质类固醇激素、环磷酰胺等 胸腺瘤患者手术疗法 常见并发症 肌无力危象 临床表现 病情突然加重或治疗不当，致呼吸肌无力或麻痹，出现严重呼吸困难处理 平卧位休息，保持室内空气流通、清新 .保持呼吸道通畅，吸出呼吸道分泌物 遵医嘱给予新斯的明12mg肌内注射或0.51mg静脉注入，日总量6mg . 配合医生行气管切开辅助呼吸,护理措施,常见并发症 胆碱能性危象 临床表现 患者瞳
45、孔缩小，唾液增多、出汗、腹痛、腹泻等，肌内注射新斯的明后症状反而加重.由抗胆碱酯酶药物服用过量所致 处理 保持呼吸道通畅 配合医生积极抢救 停用一切抗胆碱酯酶药物 肌内注射或静脉注射阿托品0.52mg，至毒蕈碱样症状减轻或消失 对抗烟碱样症状，重复解磷定400500mg加入5%葡萄糖或生理盐水中静脉滴注，直至肌肉松弛,护理措施,常见并发症 红斑狼疮 临床表现 蝴蝶红斑；钱币状红斑；对光敏感；口内疮；关节炎；腔室黏膜炎；肾病变；神经病变；血液学病变（急性溶血性贫血、血小板减少性紫癜等 免疫学病变；ana阳性符合4项以上才确诊 处理 激素治疗：口服波尼松，逐渐减量，小剂量维持 免疫抑制剂治疗：环磷
46、酰胺，硫唑嘌呤，长春新碱等 应用药物期间应多饮水 定期复查血象及肾功能 要注意口腔和皮肤的清洁 避免寒冷刺激，改善血液循环,护理措施,常见并发症 甲亢 临床表现 心慌、心动过速、怕热、多汗、食欲亢进、消瘦、情绪易激动、失眠、眼球突出、手舌颤抖，女性月经失调、闭经，男性乳房发育等，甲状腺肿或肿大随吞咽上下移动 处理 抗甲状腺药物治疗：硫脲类辅助治疗：普萘洛尔、利血平等对症治疗 加强营养，避免精神刺激和过度劳累,健康教育,1. 呼吸道 保持呼吸通畅，鼻腔及口腔有分泌物时要及时清除 .保持空气流畅、清新，注意感冒，防止呼吸道感染.注意观察有无胸闷、气紧，防止危象发生 2. 饮食 进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，饮食合理搭配，切勿偏食 有吞咽障碍者，予喂食或鼻饲流质或半流质饮食，少食多餐,忌辛辣刺激性食物，忌烟、酒、茶 3. 活动 轻者应避免过度劳累、受凉、感染、外伤和激怒等，不宜待在烈日下过久，以防肌无力危象发生，肌无力危象发作时，应卧床休息 4. 复查 定期门诊复查，疗程结束后每3个月复查1次，半年后每半年复查1次；患者出现咳嗽无力、气紧、呼吸困难加重、咯血、胸骨后疼痛等及时到一院就诊,谢 谢,
