1、1,第十一章 胸膜疾病,呼吸内科 熊维宁,2,第一节 胸腔积液,3,定义,任何因素使胸膜腔内液体现成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleural effusion），简称胸水。,4,Anatomy： 解剖学： Visceral pleura 脏层胸膜 Parietal pleura 壁层胸膜 Latent space 潜在腔隙,胸水循环机制,5,病因和发病机制,6,一 胸膜毛细血管内静水压增高,充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 血容量增加 上腔静脉或奇静脉受阻 产生漏出液,7,二 胸膜通透性增加,胸膜炎症：肺结核，肺炎 结缔组织病：系统性红斑狼疮，类风湿关节炎 胸膜肿瘤：恶性肿瘤转移，间皮瘤 肺
2、梗死 膈下炎症：膈下脓肿，肝脓肿，急性胰腺炎 产生渗出液,8,三 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低,肝硬化 肾病综合症 急性肾小球肾炎 黏液性水肿 导致低蛋白血症，产生漏出液,9,四 壁层胸膜淋巴引流障碍,癌症淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常 产生渗出液,10,五 损伤,主动脉瘤破裂血胸 食管破裂脓胸 胸导管破裂乳糜胸,11,六 医源性,药物 放射治疗 消化内镜检查和治疗 支气管动脉栓塞术 卵巢过度刺激综合征 液体负荷过大 冠脉搭桥术 骨髓移植 中心静脉置管穿破 腹膜透析 产生渗出液或漏出液,12,临床表现,13,一 症状,呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽。 病因不同其症状有所差别。,14
3、,二 体征,与积液量有关。 原发病的体征。,15,实验室和特殊检查,16,一 诊断性胸膜腔穿刺和胸水检查,17,Thoracentesis and fluid examination - essential 胸腔穿刺术诊断的关键,18,1 外观,透明清亮，静置不凝固：漏出液 草黄色，稍混浊，易有凝块：渗出液 血性：肿瘤，结核，肺栓塞 乳状：乳糜胸 巧克力色：阿米巴肝脓肿破溃入胸腔 黑色：曲霉感染 黄绿色：类风湿关节炎 臭味：厌氧菌感染,19,2 细胞,超过500106：渗出液 少于100106：漏出液 恶性肿瘤细胞 间皮细胞,20,3 pH值和葡萄糖,pH值低于7.6 葡萄糖低于3.3mmol
4、/L,21,4 病原体,涂片及培养,22,5 蛋白质,界值30g/L 胸水/血清界值0.5 粘蛋白试验（Rivalta test）,23,6 脂类,乳糜胸：甘油三酯高，胆固醇不高 假性乳糜胸：胆固醇高，甘油三酯不高,24,7 酶,乳酸脱氢酶（ LDH）界值：200U/L，胸水/血清0.6 淀粉酶 腺苷脱氨酶（ADA）：45U/L,25,8 免疫学检查,干扰素 补体 免疫复合物 抗核抗体,26,9 肿瘤标志物,癌胚抗原（CEA）界值20g/L，胸水/血清1 其他,27,二 X线检查,28,29,包裹性胸腔积液,叶间裂积液,30,干性胸膜炎，胸膜钙化,31,32,Pericardial effus
5、ion 心包积液,33,34,三 超声检查,鉴别胸腔积液和胸膜增厚 测量胸腔积液的深度和积液量：定位，判断病情变化 引导穿刺,35,四 胸膜活检,钩针 弹簧针,36,五 胸腔镜或开胸活检 六 支气管镜,37,诊断与鉴别诊断,38,一 确定有无胸腔积液,症状 体征 检查,39,二 区别漏出液和渗出液,检查项目 漏出液 渗出液 外观 淡黄色、透明或微混 呈黄色、血性、脓性多混浊 比密 1.018 凝固性 不自凝 能自凝 粘蛋白定性 阴性 阳性 细胞总数 500106/L 细胞分类 以淋巴、间皮细胞为主 依病因而定 总蛋白 30g/L 葡萄糖 与血糖相近 常低于血糖 积液/血清蛋白比值 0.5 积液
6、/血清LDH比值 0.6,40,三 寻找胸腔积液的病因,漏出液：心衰，低蛋白血症 渗出液：结核，类肺炎性，肿瘤,41,治 疗,42,一 结核性胸膜炎,1 一般治疗 2 抽液治疗 3 抗结核治疗 4 糖皮质激素,43,二 类肺炎性胸腔积液和脓胸,控制感染 引流,44,三 恶性胸腔积液,胸腔内注射化疗药物 免疫调节剂 胸膜粘连（固定）术,45,第二节 气胸,46,定义,气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸（pneumothorax）。,47,分类,自发性：原发性，继发性 外伤性 医源性,48,病因和发病机制,原发性自发性气胸 继发性自发性气胸 自发性血气胸,49,临床类型,一 闭合性（单纯性）气
7、胸 二 交通性（开放性）气胸 三 张力性（高压性）气胸,50,临床表现,51,一 症状,诱因 严重程度 临床类型,52,二 体征,积气量的多少 有无胸腔积液 稳定型和不稳定型,53,影像学检查,54,X线胸片,气胸线 气胸容量大小,55,胸片,56,57,58,59,60,胸部CT,小量气胸 局限性气胸 肺大疱与气胸的鉴别,61,62,诊断和鉴别诊断,一 支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病 二 急性心肌梗塞 三 肺血栓栓塞症 四 肺大疱 五 其他：溃疡穿孔，胸膜炎，肺癌，膈疝,63,治 疗,64,治疗目的,促进肺复张 消除病因 减少复发,65,影响肺复张的因素,年龄 基础肺疾病 气胸类型 肺萎陷时间长短 治疗措施,66,一 保守治疗,吸氧 基础疾病的治疗,67,二 排气疗法,1 胸腔穿刺抽气 2 胸腔闭式引流,68,三 化学性胸膜固定术,1 持续性或复发性气胸 2 双侧气胸 3 合并肺大疱 4 肺功能不全，不能耐受手术,69,四 手术治疗,1 胸腔镜 2 开胸手术,70,71,72,73,74,75,五 并发症及处理,1 脓气胸 2 血气胸 3 纵膈气肿与皮下气肿,76,谢 谢！Thanks!,
