1、胸壁胸膜疾病,同济大学附属同济医院胸心外科冯 靖,第二十八章 胸壁疾病,第一节 漏 斗 胸漏斗胸(funnel chest)是胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状；有家族倾向或伴有先天性心脏病。1 肋软骨生长不协调2 膈肌中心键发育过短,临床 诊断,畸形轻 可无症状 畸形重 压迫心肺 活动受限 呼吸道感染（左舌叶，右中叶） 漏斗胸指数 高 中 轻 F2I 大于0.3 0.3-0.2 小于0.2 F2I=abc/ABC 大于0.2 手术 胸脊间距 7 7-5 5,治 疗,除畸形较轻者外，应手术治疗。手术：胸肋抬举术。胸骨翻转术。,鸡胸,胸骨前突畸形 家族史 20% 分型：I型 胸骨柄，体上部
2、，肋软骨前突胸骨体中下部凹陷，剑突向前Z 字型II 型 胸骨整体前突，肋软骨凹陷，剑突向后,治 疗,畸形轻，无症状，心肺未受影响，不需处理 畸形重，影响心肺功能，手术胸骨翻转法胸骨沉降法,第二节 非特异性肋软骨炎,非化脓性肋软骨肿大。 女性发病略多，多位于第24助软骨 病因不明。可能致病因素病毒感染慢性损伤,临床表现与治疗,局部肋软骨轻度肿大隆起局部有压痛，活功加剧。病程长短不一，反复发作；x线片肋软骨不能显影，但可排除胸内病变、肋骨结核或骨髓炎等。 一般采用对症治疗 肋软骨切除,第三节 胸壁结核,胸壁结核(tuberculosis of chest wall)是继发肺或胸膜结核感染的肋骨、胸
3、骨、胸壁软组织结核病变。,主要来源,胸内结核经淋巴系统、血行播散或直接侵及胸壁淋巴结及胸壁各层组织 1肺或胸膜结核经粘连组织的淋巴管引流至胸壁淋 巴结 2肺或胸膜结核直接累及胸壁组织 3肺结核血源播散至肋骨或胸骨，形成结核性骨髓炎，局部骨破坏累及胸壁软组织胸壁结核脓肿往往在肋间肌层里外各有一个脓腔，小间有孔道相通形成葫芦状。,临床表现,低热、盗汗、乏力、疲倦、虚弱 寒性脓肿。局部疼痛伴包块渐增大 偶可触及骨缺损 溃疡或窦道 继发化脓性感染。 穿刺 穿刺部位应选在脓肿的上方 活检明确诊断； 鉴别诊断:化脓性肋骨、胸骨骨髓炎及胸壁放线菌病。,诊 断,1病史：结核病史 2症状 3体征：窦道边缘皮肤常
4、有悬空现象等 4X线、CT扫描：诊断的重要手段，陈旧性胸膜炎、肺结核病灶、溶骨性破坏等 5穿刺：抽出结核性脓液,治 疗,首先全身治疗穿刺，排脓后注入抗结核药物。手术治疗原则：彻底切除病变组织。 合并化脓性感染，先切开引流，待感染控制后再按上述原则处理；,肋骨切除术,第四节 胸壁肿瘤,胸壁肿瘤(tumor of chest wall)、一般是指胸廓深部软组织、肌、骨的肿瘤。原发性和转移性两类。常见的骨良性肿瘤有骨纤维瘤、骨瘤、软骨瘤、骨软骨瘤等：恶性肿瘤则多为各种肉瘤。,诊 断 治 疗,主要根据病史、症状和肿块的性质 恶性肿瘤。良性肿瘤。 x线片、针刺活检或取活检明确诊断。 及早切除治疗。 放疗
5、和化疗。,第二十九章 脓 胸,脓胸(empyema)是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。,胸膜是附着在肺、纵隔和胸壁内侧表面的一层纤维组织 脏层胸膜：肺表面 壁层胸膜：胸壁内侧 纵隔胸膜：纵隔表面,壁层与脏层胸膜十分靠近，在它们之间的部分称作胸膜腔 正常情况下胸膜腔不存在，因为两层胸膜是互相贴拢的，其中有少量起润滑作用的液体存在,分 类,急性和慢性； 化脓性、结核性和特异病原性脓胸： 全脓胸 局限性脓胸 多房性脓胸 脓气胸 外穿性脓胸。,病因和病理,脓胸的致病菌来源 致病菌 致病菌进入胸膜腔的途径 病理过程,病 因 肺部感染：支气管肺炎后期或肺脓肿、 肺大疱破溃 胸部外伤 胸部手术并发症
6、 医源性感染 临近器官感染：膈下、纵隔、肝脏、胸 壁脓肿等 血源性,第一节 急性脓胸,病 理,急性炎症，形成脓汁，纤维蛋白沉积,临床表现,高热、脉快、呼吸急促、白细胞增高。胸闷、咳痰. 语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失. 休克.X线胸部检查超声波检查。胸腔穿刺,病史 体征：气管向健侧移位，叩诊呈实音，呼吸音减弱或消失 胸片及CT 胸腔穿刺,诊 断,急性脓胸X片,急性脓胸,治 疗,急性脓胸的治疗原则是：选用有效抗生素；彻底排净脓液，使肺早日复张；控制原发感染，全身支持治疗 排净脓液的方法有：反复胸腔穿刺胸腔闭式引流术。早期脓胸扩清术,第二节 慢性脓胸,病 因 急性脓胸未及时治疗 急性脓胸处
7、理不当 脓腔内有异物存留 合并支气管或食管瘘而未及时处理 有特殊病原菌存在，如结核菌、放线菌等 慢性脓胸的特征脏、壁胸膜纤维性增厚，肺不能膨胀，感染不能控制。肋间隙变窄，胸廓塌陷。纵隔移位。这些都严重影响呼吸功能。,长期积脓纤维素沉积机化纤维板 胸壁内陷，肋骨聚拢，肋间隙变窄 脊柱侧弯 膈肌固定，呼吸运动严重减弱 纵隔牵向患侧 长期缺氧出现杵状指（趾）,慢性脓胸病理生理,慢性感染，肝、肾、脾功能障碍 部分脓胸可侵犯肺，形成支气管胸膜瘘 穿破壁层胸膜、肋间，形成哑铃型脓肿 穿透皮肤形成胸膜皮肤瘘,慢性脓胸病理,临床表现和诊断,慢性全身中毒症状。气促、咳嗽、咯脓痰等症状： 体检及X线胸片均可见前述
8、病理特征。 曾作引流术者胸壁可见引流口瘢痕或瘘管。 未作过引流，需作胸腔穿刺，化验培养脓液，明确致病菌种。 脓腔造影或瘘管造影,慢性脓胸X片,慢性脓胸CT扫描,治 疗,慢性脓胸的治疗原则：改善全身情况，消除中毒症状和营养不良：消灭致病原因和脓腔；尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。常用手术有以下几种：改进引流；胸膜纤维板剥除术i胸廓成形术；胸膜肺切除术。,胸膜外胸廓改形术,胸膜外胸廓改形术是在骨膜下切除一组肋骨，使局部胸壁塌陷，以缩小该部位胸腔的手术 术后68周从骨膜新生的肋骨将保持局部胸壁塌陷，使胸腔永远缩小,胸膜内胸廓改形术,胸膜内胸廓改形术是将一组肋骨连同局部增厚的胸膜切除，使胸壁软组织更
9、好地塌陷 根据脓胸腔的部位和大小，可以选用不同的手术切口,胸膜肿瘤 （pleural tumor）,原发 胸膜间皮瘤 转移 95% 肺 乳腺 胃 胰腺,胸膜间皮瘤,局限性良性胸膜间皮瘤 局限性恶性胸膜间皮瘤 弥漫性恶性胸膜间皮瘤,局限性良性胸膜间皮瘤,脏胸膜 有蒂 与石棉无关 无症状 少数有咳嗽 胸痛 呼吸困难 咯血 X线 边界清 与胸膜相连 手术,局限性恶性胸膜间皮瘤,咳嗽 胸痛 呼吸困难 咯血 发热 X线 与良性相似 可造成骨质破坏 手术彻底切除 辅以放化疗,弥漫性恶性胸膜间皮瘤,男性多发 老年 与接触石棉相关 潜伏期长 脏 壁 纵隔胸膜 直接侵及肺间质 淋巴 血行转移 上皮型 肉瘤样型 混合型 免疫组化 电镜 助于分型,临床表现和诊断,咳嗽 胸痛 呼吸困难 咯血 发热 胸腔积液 X线 CT 胸穿 粘稠 活检 胸腔镜 分期I 同侧胸膜 肺 II 侵及胸壁或纵隔脏器，胸内淋巴结转移III 腹腔 对侧胸膜 胸外淋巴结转移IV 远处血行转移,治 疗,效果差 I期 胸膜切除 胸膜外全肺切除 放化疗 其余各期 放化疗为主,思考题,反常呼吸 纵隔扑动 三联征闭式胸膜腔引流术的适应证 胸外伤进行性出血的判断 胸外伤开胸探察指征胸外伤的处理流程 慢性脓胸病因，表现，诊治。,谢谢,
