1、胃癌诊疗进展,湘雅一附院,中国胃癌发病的特点,J Surg Concepts Pract 2008, Vol.13, No.1：24,上海市胃癌发病流行现况,早诊率低 治疗水平差异大 国内高水平的临床研究少，循证医学依据较少,更要求规范治疗行为，统一诊疗标准，特别是综合治疗,2018/11/3,中国胃癌的发病率和死亡率,世界范围内，中国是胃癌发病率最高的国家之一 总数: 934000, 其中 42% 发生在中国 (2002) 疾病部位胃窦仍然是最常见部位胃食管结合部发病率升高的趋势 多数患者确诊时已为进展期胃癌，且约70需要化疗,# Kamangar et al, J Clin Oncol 2
2、4: 2137-50; 2006,中国胃癌特点,发病年龄在4060岁之间，高峰年龄在60岁左右，近年来年轻人发病有增多趋势，30岁以下发病者占胃癌的3.03%左右，其特点是：女性多于男性（63.64%）；转移早，切除率低（57%）；早期诊断少；病程短，预后差（一年生存率41.9%）。男女之比为3:1，累计死亡计算为1.9:1。,胃癌发病原因：,1、环境与饮食因素靠日本海的苏联人较苏联西部的人胃癌死亡率高出2倍；日本饮食是胃癌高发的主要原因，移居美国的日本后裔发病率下降。饮食因素较环境因素更重要。,Mirvish的“亚硝酰胺病因学说” ，前体物NO2 、 NO3和胺类、酰胺类等含氮化合物随膳食、
3、饮水等进入胃内，在一定条件下发生亚硝化反应，形成致癌性亚硝酰胺化合物，导致胃粘膜癌变。 烟熏、盐制食物含大量硝酸盐及亚硝酸盐，这是沿海地区及日本胃癌高发的主要原因。,2、种族及遗传因素,夏威夷的人种胃癌发病率（110万）男 女 夏威夷人 36.6 18.6 日本人 34.0 15.1 中国人 10.0 6.9 胃癌患者的亲属中，胃癌发病率比对照组高四倍。,3、癌前病变,胃腺瘤性息肉，2cm者有恶变倾向，多发单发。Huppler报道465例胃腺瘤性息肉中，20%的恶变率。胃溃疡，癌变率为5%。萎缩性胃炎，10%。重度不典型增生者，约3/4有潜在的胃癌危险性。残胃癌，1.3%8.9%，且与手术后经
4、过时间呈正比，胃切除术25年后残胃癌的发生率较对照组高6倍。,4、胃幽门螺杆菌,4、胃幽门螺杆菌（HP）重要危险因子和启动因子之一 。HP感染与胃癌发生有相关性，在美国胃癌死亡率低，其Hp感染率为30%。在我国胃癌死亡率低的广东从化市，Hp感染率为34.5%，而胃癌死亡率高的福建长乐市，其Hp感染率为59.4% 。HP感染阳性者胃癌发生率较感染阴性者高36倍。,Hp感染与胃癌发生的机制：,HP感染使胃液中氨含量升高；中和胃酸，降解硝酸盐。HP感染时清除氧自由基的能力下降 ；引起DNA损伤及基因突变。类似病毒致癌原理 。HP的DNA片段直接整合到胃粘膜细胞，导致畸变而致癌。,三、病理：,1、发生
5、部位：早期胃癌好发于 胃窦部位及胃体部，特别是小弯侧为多。资料统计，胃窦小弯最多，占43.7%；其次为胃体小弯,占19.5%；贲门部占9.0%；胃角部占6.5%；胃体大弯与胃底部最少见。进行期胃癌好发于胃窦部，占55.9%；依次为胃底 贲门部，23.0%；胃体部15.0%。,三、病理：,2、大体类型： 早期胃癌，隆起型，浅表型，凹陷型，特殊类型：小胃癌，微小胃癌，一点癌；浅表广泛性胃癌；中心点状进展期胃癌（61%）。 进展期胃癌，Borrmann分型法,三、病理：,3、组织学类型：腺癌（乳头状、管状、粘液、印戒细胞癌）未分化癌（弥漫型癌）类癌、鳞状细胞癌：少见,胃癌转移途径, 淋巴转移，主要的
6、转移途径，手术时，6075%的病人已有淋巴转移。5年生存率48%21%。跳跃式转移：Virchou淋巴结、脐周癌结节。 直接蔓延，水平方向、垂直方向。 血行转移，肝（38.1%）、肺（32.2%）。 腹膜种植，Krukenberg瘤、Blumer式架,临床病理分期,国际抗癌联盟PTNM分期P术后病理组织学证实T肿瘤浸润深度N淋巴结转移状况M远处转移,四、临床表现及诊断,1、表现无特异性早期出现上腹不适、反酸嗳气、食欲减退，常被误诊为胃炎或消化性溃疡。当出现持续性食欲不振、短期内消瘦明显、持续黑便及大便隐血阳性、腹块腹水等 ，肿瘤已属晚期。重视40岁以上病人,2、诊断早期发现是本事X线气钡双重造
7、影：86.2%电子胃镜：刚果红、美兰染色；组织学检查：阳性率达95%,3、新的辅助检查方法超声胃镜T分期：88%99%N分期：53.8%86%腹腔镜检查Anderson报告优于CT及B超检查，肿瘤切除率达97%。,MRI及CT检查张挽时等依据CT所见结合临床将胃癌分成三种类型：局限型胃壁增厚，无邻近器官的侵犯，可行胃部分切除或全胃切除术；胃周浸润型肿瘤已侵犯胃周脂肪层，常有局部淋巴结肿大，需行扩大根治术；广泛侵犯型多个脏器受到侵犯，只能行姑息性手术。,病理学检查组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，报告为癌前
8、病变或可疑性浸润的患者，建议重复活检或结合影像学检查结果，进一步确诊后选择治疗方案。,五、治疗,（一）治疗原则。 应当采取综合治疗的原则，即根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，采取多学科综合治疗（multidisciplinary team, MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量的目的。,.早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。 .局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度
9、及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助 化疗，再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）。,.复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。 晚期：Borrmann、型属限局型，其浸润和扩散呈局限化趋势，因此，肉眼观察肿瘤边缘与镜下观察相差仅在3cm左右；而Borrmann、型属浸润型，在胃壁内有广泛浸润的趋势，肉眼观察与镜下相差可达56cm。尤其是Borrma
10、nn型可以侵及全胃，看不到明显的界限。,手术治疗,手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。胃癌根治性手术包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除术和D1切除术等，部分进展期胃癌的（D2）及扩大手术（D2+）。胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。,放射治疗,1.适应证。胃癌放疗或放化疗的主要目的包括施行术前或术后辅助治疗、姑息治疗和改善生活质量。术后放化疗的适应证主要针对T3-4或N+（淋巴结阳性）的胃癌；术前放化疗的适应证主要针对不可手术切除的局部晚期或进展期胃癌；姑息性放疗的适应证为肿瘤
11、局部区域复发和/或远处转移。 （1）胃癌根治术后（R0），病理分期为T3-4或淋巴结阳性（T3-4N+M0）者，如未行标准D2手术，且未行术前放化疗者，建议术后同步放化疗；,放射治疗,（2） 局部晚期不可手术切除的胃癌（T4NxM0），可以考虑术前同步放化疗，治疗后重新评估，争取行根治性手术； （3） 胃癌非根治性切除，有肿瘤残存患者（R1或R2切除），建议行术后同步放化疗； （4） 局部区域复发的胃癌，建议放疗或放化疗； （5）病变范围相对局限、骨转移引起的疼痛和脑转移等转移性胃癌，考虑肿瘤转移灶或原发病灶的姑息减症放疗。,化学治疗,分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握临床适应证
12、，并在肿瘤内科医生的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。,常用的系统化疗药物包括：5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康等。 化疗方案包括两药联合或三药联合方案，两药方案包括：5-FU/LV+顺铂（FP）、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂 、卡培他滨+奥沙利铂（XELOX）、FOLFOX 、卡培他滨+紫杉醇、FOLFIRI等。三药方案适用于体力状况好的晚期胃癌患者，常用者包括：ECF及其衍生方案（EOX、
13、ECX、EOF），DCF及其改良方案等。对体力状态差、高龄患者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗。,姑息化疗,辅助化疗,辅助化疗的对象包括：术后病理分期为Ib期伴淋巴结转移者，术后病理分期为II期及以上者。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3-4周开始，联合化疗在6个月内完成，单药化疗不宜超过1年。辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。对临床病理分期为Ib期、体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。,新辅助化疗,对无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+），推荐新辅助化疗，应当采用两药或三药联合的化疗方案
14、，不宜单药应用。胃癌的新辅助化疗推荐ECF及其改良方案。新辅助化疗的时限一般不超过3个月，应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。 术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整治疗方案，无效者则更换方案。,支持治疗,。目的为缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量，应当在选择治疗方案、判断疗效时统筹考虑，包括纠正贫血、改善营养状况、改善食欲、缓解梗阻、镇痛、心理治疗等。具体措施包括支架置入、肠内外营养支持、控制腹水、中医中药治疗等。,随访,胃癌患者应当通过监测症状、体征和辅助检查进行定期随访。随访目的为监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估改善
15、营养状态等。随访应当包括血液学、影像学、内镜等检查项目。 随访频率为治疗后3年内每3 -6月一次，3 - 5年每6月一次，5年后每年一次。内镜检查每年一次。对全胃切除术后，发生大细胞性贫血者，应当补充维生素B12和叶酸。,外科进展,专家组建议，胃癌手术应由大型肿瘤中心里经验丰富的医生进行，切除范 围应包括胃周淋巴结（D1）和腹腔干具名血管周围的淋巴结（D2），并至少切取 15个淋巴结进行检查。,外科进展,内镜下粘膜切除术（EMR）是胃癌微创手术的巨大进步，已用于治疗早期胃癌（Tis或局限于粘膜层的T1a） 。淋巴结阴性的T1期胃癌要求行局部切除，因其5年总生存率超过90%。 腹腔镜是近来发展较
16、快的微创手术技术，在胃癌的应用目前应当选择I期患者为宜。,放射治疗进展,使用三维适形放疗或调强放疗等先进技术，更好地保护周围正常组织如肝、脊髓、肾脏和肠道的照射剂量，降低正常组织毒副作用，提高放疗耐受性。,胃癌化疗的发展,近年来晚期胃癌治疗新药 氟尿嘧啶及其衍生物 卡培他滨（capecitabine） 替吉奥（S-1） 紫杉类 紫杉醇（paclitaxel） 多西紫杉醇（docetaxel） 第三代铂-奥沙利铂（oxaliplatin） 拓扑异构酶I抑制剂伊立替康（irinotecan）,XP取代FP，在晚期胃癌的临床试验设计上已获得共识。胃癌的Meta分析卡培他滨有效率亦优于5-FU。 新的III期研究均未能证实S1比静脉5-FU疗法更具优势。 在人表皮生长因子受体2（HER2）阳性晚期胃癌中，曲妥珠单抗联合标准化疗优于单纯化疗，因此新版指南推荐: HER2阳性的晚期胃或胃食管结合部腺癌患者，曲妥珠单抗可与全身化疗联合应用。,38,进展期胃癌化疗展望,期待靶向药物带来更多的突破 VGFR, EGFR通路 与化疗,放疗的有机结合 靶向药物之间的联合 个体化治疗 肿瘤化疗靶点(TS, ERCC-1) 分子标志物,筛选优势人群和预测疗效 药物基因组学,
