1、肺部空洞的影像诊断分析,湖北医药学院医学影像系 比较影像学教研室 徐霖,肺部空洞(cavity of lung),是肺内病变坏死后其液化的成分经引流支气管排出并引入空气而形成的具有完整实体壁结构的含气腔隙 洞壁一般厚1 mm以上，保留着原有病变的病理特征 肿瘤性病变中心部位坏死、液化与外界相通后，可合并感染；炎性疾病空洞是在肺化脓病灶或结核干酪病变液化后形成；若病变内未引入气体者则称为坏死或脓肿,MSCT检查价值,发现早期和胸片中被掩盖的小空洞 显示空洞壁的厚度 内外壁的形态学改变 了解空洞壁的血供情况 判断空洞内容物的性质 解空洞周围和肺门的伴发病变,空洞分类,根据壁厚：厚壁空洞、薄壁空洞、
2、无壁空洞 根据数目：单发空洞、多发空洞 根据位置：肺内空洞、肺叶或肺段空洞 根据形态：规则空洞、不规则空洞、串联空洞,肺内单发空洞,周围型支气管肺癌 肺结核 肺脓肿 肺霉菌病 尘肺空洞 其他疾病：如肺梗死和结节病等,周围型肺癌空洞,空洞发生率为2-16 鳞状细胞癌占80，腺癌和大细胞癌占20，小细胞未分化癌一般不发生空洞 特征：洞壁厚、不规则，空洞内无液面或仅有少量液体 偶尔表现为似囊肿状的薄壁空洞，可有壁结节 病人多无症状，确诊依靠痰细胞学检查和针吸活检 放射治疗后可出现不规则小空洞,鳞癌,腺癌,肺泡癌,肺结核空洞,结核病灶内的干酪样坏死物质排入支气管后形成 多发生在下叶背段和上叶尖或后段
3、成人肺结核中空洞约占40，主要为继发性肺结核 厚壁或薄壁，内壁大多光滑，液平多提示继发感染 与肺门之间有时可见管壁增厚的引流支气管，邻近肺野播散灶 上叶有不规则大空洞、下叶有多发播散时，强烈提示为结核,结核空洞分型,浸润干酪灶的空洞：洞壁较薄，为结核性肉芽组织和较薄层的干酪性物质 纤维干酪空洞及干酪空洞：洞壁有较厚的干酪层及较薄的结核性肉芽组织和纤维包膜 纤维空洞：纤维组织为空洞壁的主要成分，具有干酪性坏死、肉芽组织和纤维组织3层结构,0411,0505,肺脓肿空洞,肺脓肿发生于肺炎后、吸人性及由肺外蔓延的病变，后者见于阿米巴肺脓肿 急性肺脓肿的壁主要为炎性渗出病变 慢性肺脓肿的壁以纤维组织占
4、主要成分,肺脓肿类型,吸人性肺脓肿：占多数，多由厌氧菌所致，有的病人也可为喜氧菌所致 肺炎后肺脓肿：肺脓肿多发生于于衰弱、糖尿病和免疫功能低下的病人链球菌和革兰氏阴性细菌感染后 阻塞性肺脓肿：吸人异物、肺癌等压迫阻塞 阿米巴性肺脓肿：来自阿米巴肝脓肿的直接蔓延,吸人性肺脓肿,多位于肺的下垂部，下叶的基底段是最好发的部位 脓肿尚未和支气管相通而被引流时，在增强CT上表现为不增强的液化区，周围实变区则有增强 当脓肿和支气管相通而被引流后，实变内出现含气的空洞,肺炎后肺脓肿,常发生在医院中，并和吸人或来自其他部位的肺血行感染有关 任何对抗生素治疗无效、特别是突然发生大量浓臭痰时，要想到本病 空洞多为
5、单发，在严重的链球菌支气管肺炎中也可为多发性,穿刺：克雷白细菌感染,阻塞性肺脓肿,吸人异物后可导致阻塞性肺过度膨胀、肺不张或支气管扩张，但较少发生肺脓肿 肺癌 支气管腺瘤、转移瘤、支气管结石、良性支气管腔内肿瘤、支气管狭窄和来自淋巴结肿大的支气管腔外压迫都偶可引起阻塞远处的肺脓肿 诊断大多要靠支气管镜检查,阿米巴性肺脓肿,常位于右下叶 同时有胸腔积液或脓胸 病变穿过膈肌时形成的胸膜粘连可阻止胸膜的广泛受累 病变进入肺内后，在右下叶形成大片实变，当出现气液平面后才能确定 咯巧克力色痰,肺霉菌病,球孢子菌病(coccidioidomycosis) 组织胞浆菌病(pulmonary histopla
6、smosis) 侵袭性肺曲菌病 肺放线菌病(actinomycosis),球孢子菌病,薄壁空洞，空洞周围无或仅有少许病变 少数可为厚壁，内有液平，周围有广泛的实质性病变 多位于上叶，多位于前段 空洞破裂后可导致气胸或脓胸 常无症状，偶有咳嗽和咯血 痰培养,组织胞浆菌病,可出现慢性纤维空洞 大多位于尖段或肺的胸膜下区，也可发生在肺实变处 与结核性空洞很难区别 诊断大多取决于穿刺活检取材后的培养,侵袭性肺曲菌病,发生于免疫功能低下时 可在一片或多片的肺实变中见到 内部有霉菌球时多有较大范围的肺实变 血清学试验常为阴性，诊断取决于针吸活检取材后的培养。 在有空洞内的霉菌球代表曲菌在免疫功能正常病人中
7、的非侵人性种植，表现为空洞内的不规则肿块,肺放线菌病,可发生化脓性空洞 常同时有广泛的肺实变 下叶受累者较结核为多见 并多累及胸膜，胸壁窦道也不少见 诊断取决于在痰或窦道引流物中分离出致病菌,隐球菌病,曲霉菌病空洞,Nocardiosis 放线菌病,-鉴别,尘肺空洞,发生在进行性尘肺融合块的基础上，可因缺血性坏死和感染结核而出现空洞 常合并肺结核 空洞病灶较大，形态不规则，洞壁以厚壁为主，薄厚不均 有继发感染时可出现液平,肺内多发空洞,结核空洞 肺转移瘤 血源性多发性肺脓肿 霉菌 淋巴瘤 类风湿性肺病 韦氏肉芽肿,结核多发性空洞多为支气管播散所致,肺转移瘤,空洞性肺转移的发生率约为4 原发部位
8、男性多为头颈部恶性肿瘤，女性多为泌尿生殖道肿瘤 常见的组织学来源有鳞状细胞癌、黑色素瘤、肉瘤、胚细胞瘤和移行细胞癌等 肺癌发生空洞性肺转移者少见,转移性空洞原因,Dodd等认为可能与原发肿瘤本身的组织学类型有关 Fumitaka认为薄壁空洞是由于肿瘤细胞沿着原有的肺大泡或其他囊性结构生长而形成的 李铁一等则认为薄壁空洞系空洞内大部分坏死物排出后形成，或肿瘤结节先形成空洞，以后由肿瘤向心蔓延，在小支气管内起活瓣作用，使空洞壁逐渐扩大变薄而形成 Uemure认为不规则或充气的空洞是阻塞性肺气肿所致,影像特点,多为圆形，壁薄、光滑均匀，直径0.50.8cm,倾向于分布在胸膜下或叶裂下，越靠近胸膜，空
9、洞越小 单发的空洞性肺转移位于肺野中、外带，直径1.02.0cm 厚壁空洞病变直增大时，洞壁越来越厚，形态逐渐出现分叶、毛刺和壁结节等恶性空洞的特点 腺癌空洞性肺转移具有多发、薄壁、边缘光滑、与血管束关系密切的特点 与混合型肺转移结节或肺间质的癌性淋巴管炎并存是腺癌空洞性肺转移的特征,鉴别,单发厚壁空洞与少见的原发性肺癌空洞不易鉴别 单发薄壁的小空洞应与结核性、寄生虫、肉芽肿等病变引起的空洞鉴别 多发的薄壁空洞应与组织细胞增生症X、肺淋巴管腺肌瘤病和囊性纤维化等进行鉴别,结肠癌,宫颈癌,肺真菌病,放线菌、诺卡氏菌 组织胞浆菌 球孢子菌 隐球菌 霉菌 曲菌,放线菌、诺卡氏菌,好发于双肺下叶 空洞
10、较小，壁较薄，内壁光滑整齐 胸腔积液(脓胸)常见，可侵及胸壁，伴或不伴肋骨破坏 50的放线菌患者有空洞形成，周围常有斑片状渗出，可侵及多个肺小叶 诺卡氏菌患者空洞形成常见，13患者有脓胸,组织胞浆菌,主要见于上叶，厚薄不一 肺内常有单发或多发钙化灶,球孢子菌,主要见于上叶 壁常很薄 常发生在无症状患者,隐球菌,主要见于下叶 大小不一，但壁常较厚 少见胸腔积液与肺门淋巴结增大,毛霉菌,无特定好发部位 空洞壁厚薄不一 较严重者两肺可以发生大面积的肺实变,曲菌,无特定好发部位 空洞壁厚薄不一 浸润型肺曲菌病常伴空洞形成 常见曲菌球寄生于空洞或含气空腔内，“新月征”为典型表现,淋巴瘤,发生空洞性病变的
11、主要是继发性肺淋巴瘤，原发者较少见 淋巴瘤影像类型：结节肿块型、肺炎肺泡型、支气管血管淋巴管型和粟粒型 薄壁或厚薄空洞，有时还可形成偏心性空洞 治疗过程中肺内可以突然出现结节，或伴有空洞形成 空洞壁较厚或厚薄不均，多由脓毒性栓子或球孢子菌病等肉芽肿性病变感染所致,类风湿性肺病(rheumatoid lung disease),类风湿性关节炎患者中约31一43发生。其中21有呼吸道症状，40有异常X线表现 类风湿性关节炎以女性为多，而类风湿性肺病则以男性为多 风湿性肺病：胸膜炎和胸腔积液；渐进坏死性结节及空洞；肺间质纤维化；类风湿性尘肺(Caplan综合征)；阻塞性细支气管炎 空洞形成往往见于血
12、清RA强阳性的男性患者，且多伴有皮下结节 类风湿性尘肺：双肺多发大小不一结节，多见于中、上肺野；50的结节可见空洞形成，壁常较厚；结节变化快且与临床表现相关,韦氏肉芽肿(Wegeners granulomatosis),典型CT表现为双肺广泛分布的斑片状渗出影和多发结节，呈散在分布 约40%可见空洞形成 多发，大小不一，形态规则或不规则 洞壁厚薄多不均匀，内壁多不规则 有效的治疗后空洞壁可变薄或趋于消失 多发空洞的形态与位置常常会发生形态位置变化,肺梗塞(pulmonary infarct),最常见的原因是肺动脉栓塞 血栓栓子90以上来自下肢深部静脉 双肺受累的几率为23，下叶比上叶常见，右肺
13、比左肺常见 典型的CT表现是基底位于胸膜、尖端指向肺门的楔形致密影 楔形影的尖端常与一增粗的血管相连，为血管征 出现单空洞多为继发于感染性肺动脉栓塞或陈旧梗塞 肺梗塞吸收常需35周，表现为病灶从外周逐渐减小而保持其原先的形态,肺脓毒性栓子(pulmonary septic emboli),原因：感染性心内膜炎、周围化脓性血栓性静脉炎、静脉导管和心脏起搏器的感染等。免疫机制受损、器官内长期留置导管者发生率高 双肺多发结节和胸膜下的楔形病灶；部分病灶可形成小空洞 血培养可能阴性，CT检查是必要的,肺叶、肺段病变的空洞,肺炎 肺结核,肺炎,个别大叶性肺炎可合并急性肺脓肿，空洞一般较大 慢性肺炎合并的
14、肺脓肿可合并肺体积缩小，一般为单发空洞，可合并支气管扩张,肺结核,虫噬状空洞：见于干酪性肺炎及大片纤维干酪灶为大片实变影像中的低密度区，呈单发、多发或融合，空洞直径约05-10cm，类圆形，洞壁模糊 硬化多房性空洞：肺结核毁损肺内，多发性常紧密相连，周围有多种形态及不同密度的结核病灶 慢性纤维空洞型肺结核：为纤维厚壁空洞，常为多发性，周围多种病变，肺脏体积减小,类似空洞的病变,肺囊肿：孤立存在 肺大泡：合并有肺气肿 肺气囊：金黄色葡萄球菌性肺炎,肺大泡合并感染,肺大泡周围肺组织实变为片状影 或肺实变影内有圆形透亮区 易发生在肺尖、肺底及肺外带 病变周围及对侧具有肺大泡及肺气肿影像,囊状支扩 (
15、cystic bronchiectasis),支气管呈明显的囊样扩张，支气管壁萎缩纤维化，常伴细小血管扩张而常出现反复大量咯血 常有慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血，痰量多少与体位有关 大小不一、多发的含气囊肿，囊壁较薄，囊内出现气液平面,肺囊肿,多见于儿童 肺囊肿壁增厚，有液平 支气管源性囊肿好发于肺门周围区域及两下肺，多发性肺实质囊肿位于肺的周围实质内或胸膜下 囊肿大小不等，通常囊壁光整，密度均匀；合并出血或囊内液体蛋白质含量高可似实质性囊肿 点状气体影、气液平面、气囊肿 感染后囊壁常增厚，反复感染者囊壁可不规则 大小和形态可发生变化，感染时增大，感染控制后缩小 先天性多发性肺囊肿合并感染时与
16、囊状支气管扩张相似，但行支气管造影时无造影剂进人,肺气囊(pneumonocele),肺隔离症,肺叶或肺段未能和支气管相通，并发生囊肿样改变 被隔离的肺由常位于膈附近的、直接从主动脉发出的异常动脉供应 常见的部位为下叶的后基底段，23位于左侧 发生感染，囊肿将和支气管相通，出现空洞 诊断取决于病变特征性的位置和发现有体动脉供应隔离区,卡氏囊虫肺炎,肺内囊性病变发生率为10-34，经治疗后囊肿病变吸收,淋巴管肌瘤病pulmonary lymphangioleiomyomatosis，PLAM,好发于16-68岁女性，尤其是育龄期妇女 缓慢进展的呼吸困难、反复自发性气胸、干咳、肺外症状 可见结节性
17、硬化症、子宫纤维瘤、肾血管平滑肌脂肪瘤 两肺弥漫性均匀分布大小不等的蜂窝状小囊肿 边界清楚、薄壁均匀、边缘清晰 周围肺组织正常，正常肺小叶结构被囊腔淹没 多数囊腔数毫米至5cm大小，常为1cm左右,肺内单发空洞的鉴别诊断,空洞病变的大小 空洞壁的厚度 空洞位置 空洞的内缘 空洞的外缘 空洞周围 空洞腔内容物 CT增强表现,单发空洞鉴别-大小,2cm 以下以肺结核多见，4cm以上多见于肺癌 个别肺结核空洞如纤维厚壁空洞和纤维干酪空洞也较大，前者形态不规则，后者有的与肺癌空洞鉴别困难 慢性肺脓肿空洞可较大或较小 煤工尘肺空洞病灶较大,单发空洞鉴别-壁的厚度,厚壁空洞 常见于肺癌、肺结核的纤维干酪空
18、洞、干酪空洞和纤维厚壁空洞，以及急性及慢性肺脓肿 薄壁空洞见于肺结核的浸润干酪灶空洞和纤维薄壁空洞 空洞壁厚薄不均见于肺癌和肺结核，明显的厚薄不均使空洞为偏心性或特殊形态 肺癌空洞的壁一般在肺门侧较厚，空洞多偏于外侧 结核球空洞腔开始多位于病变肺门侧，即与引流支气管相连处，进一步发展也多位于病变的肺门侧 霉菌引起的空洞根据病原菌种类不同可为厚壁、薄壁或厚薄不均,空洞型肺癌（薄壁）,肺大泡（多发,单发空洞鉴别-空洞位置,肺癌空洞远离肺门侧 结核空洞多位于病变的肺门侧,肺鳞癌,单发空洞鉴别-内缘,内缘光滑见于肺脓肿、肺结核纤维空洞 内缘毛糙见于肺脓肿、肺结核的纤维干酪空洞 空洞内缘凹凸不平见于肺癌
19、和肺结核纤维干酪空洞 空洞内缘的壁结节主要发生在肺癌，肺结核纤维干酪空洞内的未液化的干酪物质也可形成壁结节,单发空洞鉴别-外缘,空洞外缘清楚者见于肺结核纤维干酪空洞、慢性肺脓肿，有的肺癌空洞外缘也光滑清楚 外缘有毛刺及放射冠影像者见于肺结核的纤维厚壁空洞和肺癌 外缘有分叶者多见于肺癌,单发空洞鉴别-周围,卫星灶见于肺结核的各种空洞 病变与胸膜之间线状影像在肺癌、肺结核和肺脓肿空洞均可出现 空洞周围有片状浸润影像者为急性肺脓肿、浸润干酪灶空洞 慢性肺脓肿附近有的可见局限性的片状影像 空洞周围有明显的肺气肿和纤维索条者多见于尘肺,曲球菌感染,单发空洞鉴别-内容物,气液平面主要见于急性肺脓肿 肺结核
20、空洞一般无气液平面，合并感染及出血亦可出现 空洞内的固体成分为肿瘤结节、干酪坏死物、凝血块和霉菌球等 霉菌球发生于各种空洞内，多位于坠积部位 空洞内容物与空洞壁附着，如侵袭性茀状菌病、肺癌、肺结核空洞，新月形的气体影可位于空洞的侧方或下方 水上浮萍征，见于细粒棘球蚴囊肿的内膜破裂后，属于空腔性病变,肺大泡并感染,Mycetoma in cavity,单发空洞鉴别-CT增强,一般用于2-3cm大小的厚壁空洞病变 肺结核的纤维干酪空洞的洞壁不强化或外周有薄层强化 肺癌空洞的壁大部强化,多发空洞的鉴别诊断,分布特点 病变的部位 肺内的合并影像 动态变化,转移癌（厚壁）,多发空洞鉴别-小空洞,肺结核：
21、空洞大小不均，可为薄壁或厚壁，具有单发结核空洞的特点 转移瘤：肺内多发的空洞往往合并多发结节，随机分布，结节密度较为均匀 多发肺脓肿：空洞大小均匀或不均匀、空洞壁多较厚，洞内可有液平面，肺内合并有多发斑片和模糊的结节 嗜酸性肉芽肿：小叶中心分布，上叶多见,多发空洞鉴别-较大空洞,肺结核：多位于上叶尖后段和下叶背段，有卫星病灶 霉菌：以新型隐球菌较多见，空洞外缘模糊， 合并片状及模糊的结节影像，动态变化快 肺吸虫病：一般为薄壁，单房或多房性，周围可有条索状和斑片状影 韦氏肉芽肿：病灶为肺内多发结节，空洞发生在较大的结节内 淋巴瘤：空洞发生于结节及肿块型淋巴瘤，病变为多发性，大小不一，为薄壁或厚壁空洞 血管脓毒性栓子：多发空洞合并多发结节和楔形影像，可见空洞与供血的血管相通,
